急诊科急性心肌梗死紧急救治流程

演讲人：日期:急诊科急性心肌梗死紧急救治流程目录CATALOGUE01接诊与初步评估02快速诊断流程03紧急药物干预04再灌注治疗决策05并发症紧急处理06监护与转运规范PART01接诊与初步评估快速分诊识别指征典型胸痛症状识别患者主诉持续性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，伴随冷汗、恶心等症状，需高度警惕急性心肌梗死可能。心电图特征性表现通过快速获取12导联心电图，观察ST段抬高或压低、T波倒置等缺血性改变，结合临床病史明确诊断优先级。高危人群筛查对合并糖尿病、高血压、吸烟史等高危因素患者提高警觉，即使症状不典型也需优先评估。生命体征即时监测实时监测心率、心律变化，及时发现室颤、室速等恶性心律失常，为后续除颤或药物干预提供依据。持续心电监护每5分钟记录血压变化，警惕心源性休克；维持血氧饱和度≥90%，必要时给予氧疗支持。血压与血氧动态评估观察有无呼吸急促、嗜睡或烦躁等心功能衰竭或脑灌注不足表现，调整救治策略。呼吸频率与意识状态010203急救绿色通道启动知情同意流程简化采用标准化告知模板，缩短家属签字时间，确保溶栓或介入治疗及时实施。优先检查与转运安排床旁心肌酶检测、急诊冠状动脉CTA等快速检查，转运过程中配备除颤仪及急救药品。多学科团队协作同步通知心内科、导管室、麻醉科等团队，确保从接诊到血管再通的无缝衔接。PART02快速诊断流程标准12导联心电图操作规范电极放置严格按照国际标准放置10个电极（四肢导联及6个胸导联），确保V1-V6导联覆盖心脏前壁、侧壁及下壁，避免因位置偏差导致误判。动态监测与对比首次心电图完成后，每隔5-10分钟重复记录，观察ST段抬高、压低或T波倒置的动态变化，结合临床症状判断心肌缺血进展。识别典型表现重点关注ST段抬高型心肌梗死（STEMI）特征，如相邻两个导联ST段抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），并注意新发左束支传导阻滞等高危征象。心肌酶谱快速检测乳酸脱氢酶（LDH）与肌红蛋白LDH在晚期诊断中有一定价值，肌红蛋白虽早期升高但特异性低，多用于排除性诊断。03CK-MB特异性较高，适用于判断心肌损伤范围及再梗死，但其窗口期较短，需与肌钙蛋白联合分析。02肌酸激酶同工酶（CK-MB）辅助诊断高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测采用高灵敏度检测技术，可在症状出现后1-2小时内识别肌钙蛋白微小升高，显著提高早期诊断率，需结合临床动态监测（0/1/2小时方案）。01典型表现为压榨性胸骨后疼痛，放射至左肩、下颌或背部，伴冷汗、恶心，与活动或情绪应激相关，硝酸甘油可能部分缓解。胸痛鉴别诊断要点心源性胸痛特征包括肺栓塞（呼吸困难、咯血、D-二聚体升高）、主动脉夹层（撕裂样剧痛、双侧血压不对称）、气胸（突发胸痛伴呼吸音消失）及胃食管反流（烧灼感、与进食相关）。非心源性胸痛排查通过床旁超声心动图评估室壁运动异常，或CT血管造影排除肺栓塞/主动脉夹层，避免漏诊致命性非缺血性胸痛。心电图与影像学结合PART03紧急药物干预立即给予患者嚼服非肠溶阿司匹林，以快速抑制血小板聚集，减少血栓形成风险，后续需维持长期低剂量治疗。阿司匹林负荷剂量抗血小板/抗凝治疗方案在阿司匹林基础上加用氯吡格雷或替格瑞洛，通过双重抗血小板作用显著降低冠状动脉再闭塞及支架内血栓发生率。P2Y12受体抑制剂联合应用根据患者体重调整普通肝素或低分子肝素剂量，抑制凝血酶活性，防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，阻断血栓扩展。肝素类抗凝药物非甾体抗炎药禁忌避免使用布洛芬等NSAIDs药物，因其可能干扰抗血小板疗效并增加胃肠道出血及心血管事件风险。吗啡静脉注射对于剧烈胸痛患者，小剂量吗啡可有效缓解疼痛及焦虑，同时降低交感神经兴奋性，减少心肌耗氧量，需密切监测呼吸抑制副作用。苯二氮卓类药物辅助镇静若患者出现严重躁动或恐惧情绪，可联合使用地西泮或咪达唑仑，通过中枢神经抑制作用稳定患者状态。镇痛镇静药物应用03硝酸甘油使用禁忌症02右心室梗死因右心室依赖前负荷维持功能，硝酸甘油引起的静脉回流减少可能诱发致命性低心排血量综合征。近期磷酸二酯酶抑制剂使用24小时内服用西地那非等药物的患者禁用硝酸甘油，因两者协同作用可引发难以纠正的顽固性低血压。01严重低血压或休克硝酸甘油的血管扩张作用可能导致血压进一步下降，加重组织灌注不足，此类患者需优先维持血流动力学稳定。PART04再灌注治疗决策PCI介入适应症判断血流动力学不稳定若患者合并心源性休克、严重心力衰竭或恶性心律失常，需立即启动PCI治疗以恢复冠状动脉血流，改善心肌灌注。03多支血管病变或高危解剖特征对于左主干病变、前降支近端严重狭窄或合并其他高危解剖因素的患者，PCI可显著降低再梗死风险并改善长期预后。0201持续性胸痛伴ST段抬高患者出现典型胸痛症状且心电图显示ST段持续性抬高≥0.1mV（两个及以上相邻导联），需紧急评估PCI指征，优先考虑直接PCI治疗。溶栓治疗时间窗控制早期溶栓的黄金时机从症状发作至溶栓治疗开始的时间应控制在极短范围内，溶栓药物需在患者到院后迅速给药，以最大限度挽救濒死心肌。严格排除禁忌症溶栓后监测与评估需评估患者是否存在活动性出血、近期手术史、脑血管意外史等溶栓禁忌症，确保治疗安全性。溶栓后需持续监测心电图变化、心肌酶谱及出血并发症，若溶栓失败（60-90分钟内ST段回落<50%），需启动补救性PCI。123转运PCI衔接流程PCI中心快速响应机制院前急救与PCI中心协作转运期间需维持患者血流动力学稳定，提供氧气吸入、镇痛及抗血小板治疗，必要时使用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环。建立区域化协同救治网络，确保救护车在转运过程中完成心电图传输、术前准备及知情同意，缩短门-球时间（D2B）。接收医院需提前启动导管室，安排介入团队待命，患者到院后绕行急诊科直接进入导管室，实现无缝衔接。123转运途中生命支持PART05并发症紧急处理快速识别与评估双相波除颤仪首选120-200J能量，单相波则选择360J；检查电极片位置（胸骨右缘第二肋间与心尖部），涂抹导电糊以减少阻抗，确保设备处于同步模式（VT）或非同步模式（室颤）。能量选择与设备准备安全操作与后续处理操作者下达“所有人离开”指令后放电，电击后立即恢复胸外按压，持续2分钟CPR后重新评估心律；若无效可重复电击，同时静脉推注胺碘酮或利多卡因抗心律失常药物。立即通过心电图或心电监护确认室颤或无脉性室性心动过速（VT），评估患者意识状态及大动脉搏动情况，确保无循环征象后启动电复律流程。室颤/VT电复律流程心源性休克支持方案病因针对性治疗紧急冠脉造影评估血管病变，优先行PCI或溶栓治疗以恢复心肌灌注；合并机械并发症（如室间隔穿孔）时需外科会诊。药物干预策略首选去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，联合多巴酚丁胺增强心肌收缩力；对容量过负荷者需谨慎利尿，必要时考虑主动脉内球囊反搏（IABP）或机械循环支持。血流动力学监测迅速建立有创动脉压监测及中心静脉通路，评估心脏指数（CI）、肺毛细血管楔压（PCWP）等参数，明确休克程度并指导液体复苏或血管活性药物使用。氧疗与呼吸支持高流量鼻导管吸氧或无创通气（BiPAP）改善氧合，若出现呼吸衰竭需气管插管机械通气，维持SpO₂＞90%；监测血气分析调整通气参数。急性心衰抢救措施减轻心脏负荷静脉推注呋塞米利尿，硝酸甘油或硝普钠扩张血管降低前后负荷；吗啡镇静兼血管扩张，但需警惕呼吸抑制风险。稳定血流动力学根据血压选择正性肌力药（多巴胺、米力农）或血管扩张剂，合并快速房颤者可静脉应用地尔硫䓬或胺碘酮控制心室率；床旁超声评估心功能及瓣膜情况。PART06监护与转运规范详细记录胸痛发作时、溶栓或介入治疗前后的心电图特征，特别是ST段抬高或压低幅度、导联分布及演变趋势。心电图动态变化明确交接已使用的药物（如阿司匹林、替格瑞洛、肝素等）、给药剂量、时间及患者反应，避免重复或遗漏治疗。已执行治疗措施01020304交接时必须包含患者当前血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等核心指标，确保CCU团队快速掌握患者状态。患者基础生命体征重点交接恶性心律失常、心源性休克、急性肺水肿等高风险并发症的早期表现及处理建议。并发症预警信号CCU交接关键信息转运监护设备配置多参数监护仪必须配备可实时监测心电、血压、血氧、呼吸的便携式监护仪，确保转运途中持续捕捉生命体征变化。转运设备需集成体外除颤功能，并备有临时起搏模块以应对突发室颤或严重心动过缓。携带高流量氧气瓶或便携式氧浓缩器，维持患者血氧饱和度≥90%，同时配备鼻导管与面罩双通路供氧方案。配置双通道微量输液泵，确保硝酸甘油、多巴胺等血管活性药物的精确输注速率控制。除颤仪与起搏功能移动供氧系统输液泵与药物输注装置备齐胺碘酮、利多卡因、阿托品等静