早期结直肠癌的淋巴结转移风险评估体系的现状及研究进展2026

早期结直肠癌的淋巴结转移风险评估体系的现状及研究进展2026随着人们生活水平的提高以及生活方式的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居我国恶性肿瘤发病率第2位（29.51/10万），死亡率第4位（14.14/10万）。随着结直肠癌早诊早治观念的深入人心以及电子结肠镜等检查手段的逐渐普及，早期结直肠肿瘤（包括进展期腺瘤与早期结直肠癌）的检出率明显升高。其中，进展期腺瘤是指肿瘤直径>10mm或含有绒毛状成分或有高级别上皮内瘤变的良性腺瘤，而早期结直肠癌是指癌细胞穿透黏膜肌层浸润至黏膜下层（T1期），但尚未累及固有肌层的恶性肿瘤。由于被认为无恶性转移潜能，前者仅接受结肠镜下或经肛门局部切除便可达到根治效果；而早期结直肠癌由于浸润至黏膜下层，有8%~12%的患者存在术前常规影像学检查无法发现的局部淋巴结转移。因此，为达到根治效果，需对该部分患者追加补救性根治手术。如何筛选高淋巴结转移风险的患者进行补救性根治手术成为早期结直肠癌的诊疗难点问题。在临床实践中，主要通过观察内镜治疗或经肛门局部切除术后病理标本中有无“高危因素”来判断是否具有补救性根治手术指征。目前，常规用于指导临床实践的高危因素主要有以下6个：肿瘤分化差、肿瘤侵犯脉管、黏膜下层深度浸润、高级别肿瘤出芽、切缘阳性以及肿瘤标本破碎；若患者标本中发现上述高危因素之一，建议行补救性根治术。即使如此，仍有较大部分患者将接受不必要的根治手术。曾有研究者统计，含有高危因素的早期癌患者占总体早期结直肠癌的70%~80%，因此，考虑到仅约10%患者存在真正的淋巴结转移，仍然有超过60%患者接受了过度治疗。目前尚未找到能够区分高危早期结直肠癌患者淋巴结转移的有效指标或风险模型，且已有的淋巴结转移高危因素仍存在诸多争议之处。因此，本文回顾了关于早期结直肠癌淋巴结转移风险评估系统的最新文献报道，就目前的最新进展进行综述，以期为该方面临床研究提供方向。一、传统病理学高危因素的价值及争议目前已纳入指南的传统病理学高危因素可进一步分为两大亚组。首先，第一组高危因素被报道与潜在的淋巴结转移风险相关，主要包括肿瘤分化差、脉管侵犯、高级别肿瘤出芽以及黏膜下层深度浸润，而其余高危因素（标本破碎、切缘阳性）则与肿瘤非R0切除相关。本文将主要讨论前者。1.肿瘤分化差：肿瘤的分化程度是指肿瘤组织在形态和功能上与正常组织的相似程度。肿瘤的组织形态和功能越是接近于其来源的正常组织，其分化程度越高；与正常组织相似性越小，则分化程度越低。在目前的临床实践中，可通过组织学分级或组织学分型两种方法描述肿瘤的分化程度：组织学分级主要依据其分化程度由高至低分别定义为1~4级；而组织学分型则将腺癌分为高分化、中分化以及低分化腺癌；其中1~2级对应高、中分化腺癌，而3~4级则对应低分化腺癌。在20世纪末，早期结直肠癌的分化程度与淋巴结转移风险之间的相关性已受到关注。Tanaka等回顾了共177例接受根治性手术的T1期结直肠癌患者的病理标本，总体淋巴结转移率为12%（21/177），根据肿瘤在黏膜下层浸润部分的分化程度，将患者分为高分化组（welldifferentiated，W）、中分化组（moderatelydifferentiated，M）以及低分化组（poorlydifferentiated，Por），并将M组进一步区分为中-高分化组（moderately-well，Mw）以及中-低分化组（moderately-poorly，Mp），统计上述分组中淋巴结转移数目发现，Por及Mp组中淋巴结转移风险显著高于W及Mw组（67%和37%比4%和14%）。当扩大样本量至470例患者并纳入黏液腺癌（mucinous，Muc）这一特殊病理类型后，该作者同样发现，分化程度差（Mp、Por、Muc）是结直肠早期癌发生淋巴结转移的独立危险因素。最近，一项Meta分析纳入了41项研究共27307例T1期结直肠癌患者的淋巴结转移资料，发现分化程度差的患者发生淋巴结转移的风险是未出现该高危因素的3.61倍（OR=3.61，95%CI：2.82~4.64）。2.侵犯脉管：类似于“分化程度差”，肿瘤侵犯脉管也早被证实是一项经典的结直肠癌不良预后的独立危险因素。Yamamoto等回顾分析1970—2001年301例接受结直肠癌根治术的早期结直肠癌患者的病理资料，结果显示：总体标本中淋巴结阳性率为6.3%（19/301），而且侵犯脉管是淋巴结转移的独立危险因素。2019年日本一项单中心、回顾性研究分析了849例T1期结直肠癌患者的病理标本以及其局部淋巴结转移情况，确认侵犯脉管是局部淋巴结转移的独立危险因素（OR=8.09，95%CI：3.84~17.10）。为了进一步提高“侵犯脉管”对于检出淋巴结转移的提示意义，部分研究者探讨了针对特定分子标记（例如淋巴管内皮细胞表面的D2-40抗原等）的免疫组织化学染色的潜在应用价值，发现相比于传统的苏木精-伊红染色检测“侵犯脉管”阳性，D2-40免疫组织化学染色呈阳性更加提示显著的淋巴结转移风险（分别为OR=6.048，95%CI：1.360~26.890；OR=2.664，95%CI：0.381~18.614）。3.高级别肿瘤出芽：在浸润性癌的浸润侧前沿，间质内散在的≤4个肿瘤细胞的细胞簇被定义为肿瘤出芽。临床实践中，依据中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南，肿瘤出芽分级为3级，具体方法为：在20倍目镜（0.785mm）下选定一个热点区域进行出瘤芽计数：0~4个为低级别，5~9个为中级别，>10个为高级别。在进展期结直肠癌中，与“分化程度差”“侵犯脉管”相类似，“高级别肿瘤出芽”已被证实是一项导致患者不良预后的独立危险因素。Ueno等研究发现，在Ⅱ期直肠癌中，伴有高级别肿瘤出芽特征的高危Ⅱ期患者五年生存率显著更差（59.4%比80.2%）。而在早期结直肠癌患者人群中，同样有研究证实其在预测局部淋巴结转移风险的价值。Okamura等回顾分析了共265例接受根治性手术的T1期结直肠癌患者资料，结果显示：其总体局部淋巴结转移率为11.3%，高级别肿瘤出芽是淋巴结转移的独立危险因素（OR=4.91，95%CI：1.64~14.66）。4.黏膜下层深度浸润：相比于前述3种高危因素，作为一个较“弱”的因素，关于“黏膜下层深度浸润是否是早期结直肠癌局部淋巴结转移的独立危险因素”，始终处在深刻的学术讨论中，常有大样本的回顾性数据提出相左，甚至截然相反的结论。尽管如此，日本结直肠癌学会（JSCCR）结直肠癌指南、美国国立综合癌症网络（NCCN）直肠癌指南以及欧洲肿瘤内科学会（ESMO）直肠癌指南，均纳入“黏膜下层深度浸润”作为T1期恶性肿瘤行补救性手术的指征。目前，应用于指导早期结直肠癌黏膜下浸润深度的评估模型主要是Haggitt分型以及Kikuchi-SM系统，推荐分别应用于有蒂（pedunculated）及无蒂（sessile）息肉的风险评估。1985年，Haggitt等通过分析129例T1期结直肠癌患者的临床病理及预后信息提出Haggitt分期系统，在有蒂恶性息肉中，根据癌组织浸润至息肉头部（head）、颈部（neck）、蒂部（stalk）以及基底部（belowthestalk）分别命名为Level1、Level2、Level3以及Level4，而无蒂息肉（sessile）则统一定义为Level4；结果发现：肿瘤的深度浸润（Level4）是T1期结直肠癌患者发生淋巴结转移等不良预后的高危因素。但是，根据Haggitt分型系统而统一归类为Level4的无蒂恶性息肉是否具有相同的淋巴结转移风险？能否进一步分层分析无蒂息肉黏膜下层浸润深度与淋巴结转移风险之间的相关性？Kikuchi等通过引入新模型回答该问题，根据肿瘤黏膜下层浸润最深处距离黏膜肌层的大致距离进行分类，浅表浸润（距离黏膜肌层200~300μm）定义为SM1，深部浸润（癌组织靠近固有肌层）定义为SM3，浸润深度介于SM1至SM3之间则定义为SM2。他们利用该模型对早期结直肠癌患者的黏膜下层浸润深度进行重新评估，并随访了182例T1期结直肠癌患者接受根治术或内镜或局部切除术后的情况。对于根治术后患者，根据常规病理检查结果判断有无淋巴结转移；对于内镜或局部切除患者，随访5年内无淋巴结复发，则定义为淋巴结未转移。结果发现：有9.3%的患者发生淋巴结转移或复发，且黏膜下层深度浸润SM3是淋巴结转移的高危因素，浸润深度越深，淋巴结转移风险越高：淋巴结转移和（或）复发率在SM1、SM2和SM3组分别为0、9.7%和25%。因此，本模型也成为病理学评价恶性息肉黏膜下层浸润深度最常用的标准之一。值得注意的是，在不同研究中，各个研究者对于SM系统中SM1~3级的具体定义有所差异。Nascimbeni等将无蒂型早期结直肠癌患者（T1期）的黏膜下层浸润深度，定义为如下3级：浅表浸润（至黏膜下层的上1/3）定义为SM1；中间浸润（至黏膜下层的中1/3）定义为SM2；深部浸润（至黏膜下层的下1/3）定义为SM3。通过回顾分析1979—1995年间353例接受结直肠癌根治术的患者病理资料，Nascimbeni等发现：总体淋巴结阳性率为13%，且浸润深度越深，淋巴结转移风险越高，分别为SM1=3%，SM2=8%，SM3=23%。而Yamamoto等则尝试以黏膜下层浸润的绝对深度定义SM级别，浅表浸润（黏膜下层浸润<500μm）定义为SM1，中间浸润（黏膜