一例慢性阻塞性肺病病人的个案护理

一例慢性阻塞性肺病病人的个案护理汇报人：1

病例汇报2

住院管理3

健康宣教

4

个案总结目

录疾

病

慢阻肺，传说中的COPD,呼吸系统的“忍者神龟”呼吸

系

统

的

“

隐

形

杀

手”慢

阻

肺遗传因素：慢阻肺有遗传易感性。年龄：年龄是慢阻肺的危险因素，年龄越大，慢阻肺患病率越高。环境因素：空气污染、职业性粉尘。烟草：吸烟是慢阻肺最重要的致病因素。疾病：感染、慢性支气管炎、支气管哮喘、气道高反应性。危险因素慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，是一种常见的、

可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼定义依据：人民卫生出

版社内科护理学第1版什么是慢阻肺病因及吸系统症状。慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定

。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<70%即明确存在持续的气流受限。诊断依据：人民卫生出版社内科护理学第1版年龄≥40岁和(或)有危险因素暴露史，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状询问病史、体格检查肺

功

能

检

查使用支气管舒张剂后FEV/FVC≥0.7考虑其他诊断，定期随访诊断慢阻肺使用支气管舒张剂后

FEV,/FVC<0.7排除其他诊断病例汇报患者董某某，男，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴憋喘10天

“于2023-12-2909:41入院。病例特点：患者于10年前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，不易咳出，在

家口服感冒药物治疗后好转(具体药名不详),效果尚可，生活不受影

响。此后上述症状每年均有发作，以秋、冬季多发，感冒后加重，近

3-4年来上述症状发作无明显季节性，受凉后即可诱发，轻微活动后即

可出现憋喘，发作时需输液治疗方可好转。10天前患者受凉后再次出

现上述症状，伴憋喘，院外未行任何治疗，为求系统治疗于2023-12-

29来我院就诊。以“慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染”收入我科

病

房

。病例汇报查体：BP153/85mmHg。

口唇紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，

双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性啰音。心率100次/分，律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛

及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无凹陷性水肿。

入院诊断：1、慢性阻塞性肺病2、支气管扩张并感染3

、心房颤动住院管理2

①

·

常规治疗给予呼吸内科一级护理、低盐低脂饮食、吸氧、

心电监护。②对症治疗给予哌拉西林4.5g静滴Q8H抗感染、盐酸氨溴索30mg静

滴化痰、布地奈德2mg+特布他林2ml+乙酰半胱氨酸3ml雾化吸入抗炎

解痉平喘等对症治疗。③完善相关检查

完善血尿便、痰培养、心电图等检查辅助检查心电图：1.心房颤动伴快速心室率；2.T

波改变胸腔CT:1.双肺炎性病变、肺气肿、纤维灶；2.双肺支气管扩张并感

染下肢静脉彩超：未见异常心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流辅助检查呼吸道病原检测：甲型流感病毒核酸检测阳性超敏反应蛋白：27.5

mg/I(0-10)BNP:247.10pg/ml(0-125)谷丙转氨酶：157.3u/I谷草转氨酶：122.5u/I白蛋白：29.8g/l(35-54)氯化钾：3.20mmol/l(3.5-5.3)辅助检查呼吸系统感染较为直接的病原学检查是留取患者痰液进行培养及药敏试验，以此找到致病菌，并根据药敏结果指导规范使用抗生姓

名

董登芹

性别

年龄

门诊释室

本号头孢哌酮钠舒巴坦钠

(舒普深)Q8H哌拉西林钠他唑巴坦

钠(安信)

Q8H床

号27

鲜志类型：膜速片理示

望位住院号2318737体

断

：甲型溶血性链球菌送检医生：参考值2023.12.292024.1.09病，

蛇

膜锰焉

熔果素1项目2023.12.292024.1.2(01:11)1.2(17:06)1.31.51.61.71.91.13P

H

值7.357.427.397.337.327.387.417.407.43氧分压596046508989909493二氧

化碳分压615761738753535050氧合指数899181829695969596辅助检查

血气分析动态变化辅助检查肺功能检查对评估病情的严重程度、预后评定药物疗效有重要作用。%VLsUs=1预计的世赖预

计用力颖活量FVC3.581.75

48.82.73

1.4251.987425

81.19

109353.34

1.75

5245·93.18

10000

10731-3.58

1.75

48.6B10000

ID00010000-

7493.12

41.64

6.722.1437833.5

1,45

37561.230.7561.22

290

128

44116.09

1.78

29.6756423.58

7.5

4330断

即制

性

通

功

源R津新

制性气功能态中重上受0.000000.000.000.000.000.00

0.000.008:000000000.000.000000.000000000.0066915号FvCFEVIFEVIFVC

FEV3FEV3FVCFEV6FEVPVC

PFFFEF25F5550F7SFFF2575

ETEVOLFNCVCMAXICERV麻VFVCACTVVERR/clt3.702.72

0.97

0973.703537n909I/nin1500185142042093180432523162s00652154320956635.435006416157593.70

282

74253.46

93533.7010000761683941282.940910.62

69.35

0.86105.00

08610000

2260.70

045033246322.009340248106.91

232710000

294810.2411.422505146?PWFEV1FEVI/FVC

FEV3FEV3FVCFEV6FEVTVCFE25FF50FEF75FEF2575

FETEVOKFNCVMArK6RVIRVEVCMCTVVERRvc3.58

2.63

0.95L

0.55L3.563.58

0.0sin797hnin16.002.181,750.43175202244537560896545.1916288·45.860.894151.1交就0050.00

0.00

0.00

0.000000.000.090.00000000.0

0.090.00

0.0000

0.090036.00

0.00

0001.10号2181

3M5022.73UU

Us1用力活量FVC资

3预诗6.003.70懂肺记隆VC0.36慢肺草法VC预许066夜间排便后症状加重、呼吸困难

2024.01.4告知病重、高流量吸氧、调整抗生素用力排便后憋喘加重2024.01.3新活素0.5mg持续泵入入院2023.12.2910:34咳嗽伴憋喘10天停病重、停高流量、停心电2024.01.9病程发展出院2024.01.15住

院

管

理首次综合评估提出问题护理措施评估项目结果问题VTE风险评估(PADUA)6高风险住院护理分级60中度依赖跌倒风险评估(Morse评分)45高度危险压力性损伤风险评估(Braden评分)20中度危险营养状况评估(MNA)否无营养不良风险首次综合评估护理问题一

、清理呼吸道无效二、气体交换受损三、焦虑、知识缺乏四、潜在并发症护理措施1.保持呼吸道通畅：鼓励病人多饮水(每日2000ml水)2.密切观察咳嗽咳痰情况，记录痰液的颜色、量和性

质。3.室内温湿度适宜，采取坐位或半卧位。4.增加蛋白质和维生素，避免油腻、辛辣刺激性食物。5.采取有效咳嗽等物理治疗措施。6.遵医给予抗生素，止咳及祛痰药物，注意观察药物

的疗效和不良反应效果评价能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。文献支持：

慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2021年修订版)护理问题清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠、咳嗽无力、

胸痛等有关。护理目标者可自行咳出痰液，进行有效咳嗽，咳痰后呼吸平稳，肺部听诊无湿啰音护理措施1.抬高床头30度，取舒适卧位或坐位，减少机

体耗氧量。2.严密观察患者生命体征变化情况，

注意氧饱和度情况，观察缺氧和二氧化碳潴留

症状

。3.

遵医嘱用药，观察疗效和不良反应。4.指导床上缩唇腹式呼吸，给予低流量鼻导管

吸氧。5.给予清淡、易消化、足够热量的饮食。效果评价1.患者呼吸困难缓解。2.

患者能进行有效呼吸文献支持：

慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2021年修订版)护理问题气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、呼吸道阻塞、

肺组织弹性降低。通气/血流比例失调致

通气和换气功能障碍有关。护理目标患者呼吸困难症状缓解，呼吸无费力，氧

饱和度维持在95%以上。护理问题焦虑，知识缺乏与将康状况的改变，担心恶性肿瘤，缺乏copd、

高血压、深静脉血栓等的防治知识有关。护理目标消除患者焦虑。恐惧心理。护理措施1.向家属及患者讲解有关慢性阻塞性肺疾

病等疾病的相关知识，治疗及预后。2.沟通、倾听、多与患者交流，鼓励其出

自己的想法，让其认识到不良情绪对疾病

的影响。效果评价1.患者基本掌握疾病的相关知识。2.情绪开朗许多。文献支持：

慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2021年修订版)护理措施1.观察意识、瞳孔、血压、体温、呼吸、

氧饱和度变化。2.进行高血压相关知识教育，指导患者自

我管理知识。3.充足休息：心功能3级时，限制活动，卧床休息，利用ADL

评估，协助生活护理。效果评价未发生潜在并发症。文献支持：

慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2021年修订版)护理问题潜在并发症自发性气胸、肺心病、脑卒中等。护理目标未发生潜在并发症。健康宣教宣教内容：通过医务人员的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有

关人员对自身疾病的认识及自身处理疾病的能力，更好的配合管理，加

强疾病预防，减少急性加重，提高生活质量，维持病情稳定。教育的主要内容包括：03吸入药物和吸入装置的

正确使用06支气管扩张、心房颤动相

关知识01慢阻肺的病理生理与临床

基础知识04缓解呼吸困难的技巧02长期规律使用药物的重

要性05呼吸康复相关知识健康宣教吸入药物和吸入装置的正确使用吸入方法不正确的影响因素包括：老年、应用多种吸入装置、既往缺乏吸

入装置的知识教育。吸入装置使用中发生的错误主要与吸入持续时间、协

调性、剂量、吸气之前的呼气以及吸药之后的屏气有关。向患者提供指导，演示正确的吸入方法，确保吸入方法正确(推荐患者使用储物罐吸药，使

药物充分吸入)文献支持：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.

支气管哮喘防治指南【J】.中华哮

喘杂志.2008.2(1):3-13.健康宣教指导有效咳嗽有效咳嗽有助于气道远端分泌物、痰液排出，从而改善肺通气，维护呼吸

道通畅，改善患者肺功能，促进康复。患者尽可能采取坐位，以增加腹压，

减低胸部压力，以利肺扩张。具体方法是：先深吸一口气后屏气3～5秒，

然后缩唇(噘嘴),缓慢呼气至膈肌完全下降，即腹式呼吸一次，之后再

深吸一口气，屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2—3次短促有力咳嗽，

张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。

也可取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。弟乙一4找文献支持：黄玉琴.于海霞.徐艳芬.呼吸功能

锻炼改善老年慢性阻塞性肺部疾病患者症状

的作用【J】.

医学理论与实践.2013.26(20):2778-2779.第

5

步

声

门

开

放培

加胸

内

压呼吸功能训练呼吸康复可减轻患者呼吸困难症状、提高运动耐力、改善生活质量、减轻焦虑

和抑郁症症状、减少急性加重后4周内的再住院风险。对于有呼吸困难症状的患者，

呼吸康复应作为常规推荐。稳定期患者康复，疗程至少6~8周，医务人员监督下至少每周2次。该患者可以多进行太极拳、八段锦、

瑜伽、缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸机耐力训练等来有效的进行呼吸康复。生活中，患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日常活动中会感觉气短、呼吸费力，无法完成日常生活，通

过居家康复节能指导如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行时控制吸呼比等可减少氧耗，减轻呼吸困难，

可以减少患者日常生活对他人的依赖，提高生活质量。慢阻肺患者常存在营养不良及心理障碍。通过营养干预可改善患者营养状况、总体重、运动能力和一般

健康状况；心理干预可显著改善慢阻肺患者焦虑抑郁症状，增加患者治疗依从性；健康教育可提高患者自

我管理能力，并可改善预后。文献支持：黄玉琴.于海霞.徐艳芬.呼吸功能锻炼改

善老年慢性阻塞性肺部疾病患者症状的作用【J】.

医学理论与实践.2013.26(20):2778-2779.健康宣教3患者闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇收拢为

口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出，以能轻轻吹动面前30cm的白纸

为适度。缩唇呼吸常与腹式呼吸配合使用，

吸气、呼气时间比例为1:2.延长呼气时间

降低呼吸频率，提高肺活量和呼吸功能，促进患者疾病康复病人取立位或坐位，

一手放于腹部，一手放

于腹部。吸气时尽力挺腹，胸部不动。呼气

时腹部内陷，尽量将气呼出。呼吸周期为吸

气2秒，呼气4-6秒，吸气与呼气时间比为：

1:2或1:3;每分钟呼吸7-8次，每次10-20min,

每日锻炼2次。文献支持：黄玉琴.于海霞.徐艳芬.呼吸功能锻炼改

善老年慢性阻塞性肺部疾病患者症状的作用【J】.医

学理论与实践.2013.26(20):2778-2779.呼吸功能训练缩唇呼吸训练腹式呼吸呼吸操锻炼，是一种腹式呼吸与缩唇呼吸联合应用的全身参与运动的呼吸康复训练方式。主要是通过增强

膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活动度，加深呼吸幅度，增大通气量，利于肺泡残气排出，从而改善肺通气功能，增加气体交换。文献支持：黄玉琴.于海霞.徐艳芬.呼吸功能锻炼改善老年慢性

阻塞性肺部疾病患者症状的作用【J】.

医学理论与实践.2013.26(20):2778-2779.呼吸功能训练呼吸操动作一：呼吸控制首先，身体放松，然后一手

放在腹部，鼻子吸气，感受腹部向外隆起，嘴

巴缓慢呼气，感受腹部缓慢下降，此动作可做

3-5次，可以帮助我们呼吸肌松弛，在咳嗽时避

免气道痉挛。动作二：胸廓扩张训练将双手放在胸廓两侧，

同样的用鼻深吸气，感受胸廓充分扩张，然后

缓慢呼出全部气体，重复3-5次，可以松动我们

气道内痰液。动作三：用力呼气技术可以想像面前有一面镜

子，然后您要朝向这个方向哈气，使它表面形

成一层水雾，这个过程有助于让分泌物从远端

排向近端，有利于痰液咳出。此动作重复3-5次。平静呼吸文献支持：黄玉琴.于海霞.徐艳芬.呼吸功能

锻炼改善老年慢性阻塞性肺部疾