一例危重症集束化管理的个案护理

十

XXX

市人民医院一例危重症集束化管理的个案护理汇报人：XXX

2024.XX.XX病历介绍2

护理评估3

集束化护理对策4

护理挑战和展望目录CONTENT病历介绍定义：发生在横结肠部位的消化道恶性疾病。病因：目前尚未完全明确，可能与环境因子、遗传因素、饮食因素等有关。症状

：早期：可能没有明显的症状中后期：部分患者可能会出现腹胀、腹痛、腹部包块等不适症状，同时还会伴有黏液便、脓

血便等。发病与年龄有关，中国人均预期寿命逐步延长，

相应地老年结肠癌的发病率也呈现上升的趋势[1-2]。血

管黏膜下

黏膜肿瘤细胞脸瘤细胞扩散到其他组织器官益喧登晓众您B/IⅡ

期C/II

期D/IV

期横结肠恶性肿瘤淋巴结-

浆膜一肌层-0期A/1期7基本资料XXX女68岁入院：2024年XX月XX日住院号：主诉腹痛稀便半年，发现横结肠占位10余天。既往史①糖尿病病史约10年(口服盐酸二甲双瓜控制血糖，血糖控制不佳，空腹血檀

10-11mmol/L);②最高血压160/100mmHg(口服硝苯地平缓释片，血压控制120-

130/85mmHg);③否认冠心病、肝炎、结核等传染病史；④曾行剖宫产手术，阑尾切除手术，子宫肌瘤切除手术；⑤否认药物、已知食物过敏，预防接种不详。查体T36.4℃P106/分R20次/分BP135/96mmHg心率106次/分腹膨隆，肠鸣音2次/分病历介绍现病史半年前无明显诱因出现腹痛，为阵发性，可自行缓解，伴有稀便，大便次数无明

显增多，无便血，未在意未行诊治，症状逐渐加重，并出现腹胀、恶心、呕吐。2024.06.22(辽阳市中心医院)肠镜：考虑结肠Ca伴不完全梗阻，乙状结肠多发息肉，镜下除行病理见，病理回

报：结肠中分化腺癌。2024.07.04:辅助检查肺栓塞、肝多发转移考虑存在结肠肿瘤，属溶栓禁忌2024.07.05(入院)以“结肠占位，肺栓塞”为诊断收入院，现状：恶心、间断呕吐粘液，阵发性腹

痛，可自行缓解，含胆汁，偶有少量排气，昨日少量排便，无便血，排尿可。主要诊断：横结肠恶性肿瘤(中分化腺癌PT4bN1cM1a

IVA期)其它诊断：①肠梗住②肝继发恶性肿瘤③肺栓塞④肺部感染⑤高血压2级⑥2型糖尿病伴血糖控制不佳⑦胆囊结石伴慢性胆囊炎⑧下肢静脉曲张(双侧)病历介绍病历介绍7/5入院

7/6

7/117/128/14诊疗经过阵发性腹痛，可自行缓解，洗肠后少量排气，胃肠减压引出胃液10ml,

尿量2000ml血糖控制不佳(口服盐酸二甲双胍),最高血压160/100mmHg肺动脉CTA

回报：右肺下叶肺动脉及部分分支栓塞。肝内多发低密度病变：胆囊明显增大。横结肠局部管壁增

厚。积极治疗预后差。肠梗阻无法进食，阵发性腹痛，家属要求手术治疗，术

前评估，交代术中术后风险。(口服硝苯地平),给予灌肠后少

量排气排便腹痛稀便半年，发现

横结肠占位10余天。肺栓塞：抗凝治疗横结肠恶性肿瘤根治

术，胆囊切除术，肝

部分切除术，腹腔粘

连松解术(全麻)排气良好，排便3次，咽

痛减轻，咳嗽有痰。排气排便良好，排尿正常，进食量可，全腹软。切口换药：腹部切口已愈合。

肺动脉CTA

回报：右肺下叶

肺动脉及部分分之栓塞范围

减少、局部消失。BP115/72mmHgP32次/分SP0298%雾化排痰每八小时一次，给予血白蛋白静点加强营养。排便逐渐成形，排尿正常，

进食量少、无不适。继续抗

凝治疗，雾化改为日二次。术区周围压痛，切口敷料整齐，未

排气及排便。监护示：病历介绍7/15手

术患者病情状况平稳。

嘱咐：病情变化随诊。诊疗经过8/10出院7/167/207/278/9护理评估血相胞分析资化博况10025015010050中性5比率湘

把率巴标的艳时值平均血红雪白表里红辆粉9布郊现史苹系

碗-224715

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3J1520791003472224/701TZT1841.041091522247/%730J530.71311202/7m7E1760100224722138327157221725

65.12.91LI1061591722024715

52T1720331517标比率垫血部分时障b流体叶

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自凝血库率时降凝血草调效9惠阻nge初曲那时010山16新18510141054184

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474E1617LA22626—2824/72528护理评估藻血六项变化博况曲气分析变化博况护理评估2.51.50.52024/7/72024/7/112024/7/1422024/77/152024

77/172024/7/192024/77222024/7/262024/8/52024/8/9一D二聚体1.771.771.42.42愿.422.272.4@2.512.82.19D二聚体2

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8CL/L/ZDZLZ/L/ZDZ2024/7/82024//142024/8/42024/8/72024/8/9L/L/ZDZ024/8/1024/8/62024//1202//12202//18202//151oI/Z0Z//4202202/312024/7202420247/57/157/227/298/58/10跌倒35分中度35分中度35分中度35分中度35分中度35分中度压疮无风险20分中风险13分低风险18分无风险20分无风险24分无风险24分自理能力100分0分30分80分90分100分导管滑脱3分1度15分Ⅲ度12分度9分I度3分1度0分护理评估一级护理变化情况营

养

状

况

指

标分数正常营养状态0分3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量(与需求量相比)减少20%-50%1分2个月体重减轻5%或BMI18.5-20.5或最近1星期进食量(与需求量相比)减少50%-75%2分1个月内体重减轻5%或3个月内减轻15%或BM118,5或血清蛋白35g/L或最近1星期进食量(与需求量相比)减少70%-100%3分合计6分疾病状态分数骨盆骨折或有慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞型肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1分腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2分颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患(APACHE

10分)3分合计6分护理评估集束化护理对策危重病人指病情严重且不稳定，需要立即惊醒

医疗干预和继续监护的病人。特

点

：①生命特征不稳定②病情变化快③存在多个器官系统功能不全/衰竭的风险。风

险

：病情恶化、器官衰竭、死亡等。同时，危重病人还面临着感染、血栓、营

养不良等并发症的风险。循证实践指南在医疗护理服务中发挥的作用尤为重要「3J

。

美国卫生保健质量改进研Improvement,IHI)提出“正在捆绑”是一种为接受治疗的病人提供可靠优质循证护理的策略，即集束化护理，是危重症护理中的新概念。[4J究所(InstituteforHealthcare集束化护理对策1.提高救效率能够优化救治流程，缩短救治时间，提高救治效率。2.降低死亡率能及时发现和处理病情变化，降低危重病人的死亡率。3.改善预后能够减少并发症的发生，改善病人的预后和生活质量。4.提高医疗质量需要多学科协作和规范化操作，能够提高医疗质量和安全水

平

。集束化护理意义「5J年1

6

]制叩酸胃

助

减胃

管

引下肢气压治疗抗凝各

引

预禁食灌肠患者目前急需解决的问题·

术后护理·

静脉血栓·

肺感染·

血气分析氧分压低·

因禁食营养不良·

术后，未排气及排便潜在风险.有脱管的风险·横结肠恶性肿瘤病史，有出血风险·术后并发症：深静脉血栓风险肺栓塞加重风险失血风险腹腔粘连风险死亡风险护理诊断2

胃肠减压(胃管引流)3

抑

酸灌肠减少梗阻近端的压力使恶心、呕吐的症状缓解甚至消失。避免贲门撕裂。抑制胃液、消化液分泌清理肠道的作用，同时使用导泻药物，以促进肠道蠕动。1护理评价：患者恢复良好，为加重病情护理目标：术前，患者病情恢复良好，减轻肠道负担肠梗阻术前护理护理过程护理问题及措施手术风险评估患者伴有右肺下动脉栓塞，高血压，糖尿病，术中术后风险极大，抗凝出现

死亡，家属接受手术风险。2护理目标：术中可能发生的情况及防范措施：护理评价：失血较多腹部手术史，腹腔粘连肺栓塞加重、栓子脱落，造成其他脏器栓塞需入ICU治痰术前予备血，必要时输血；若影响术野，需充分松解；术中麻醉应保证血压、心率平稳，术中应减少手术及麻醉时间，降低

心血管意外发生几率，必要时术后告知患者家

属手术风险每隔1小时巡视1次，了解病情和治疗情况，帮助饮食起居、更换体位。①肝下引流：防止引流液进行性增加，促进病情恢复。②脾窝引流：观察术后恢复情况。③尿管引流：术后不能自主排尿，缓解

症状。3护理评价：患者恢复良好，并没有加重病情肠梗阻术后护理护理目标：患者住院期间促进病情恢复各种引流一级护理护理问题及措施4护理评价：患者没有静脉栓塞术后身体处于高凝状态，易于发生深静脉血栓。下肢气压治疗模拟肌肉泵的作用，通过挤压下肢，使血液回心加快。肠梗阻术后护理护理目标：患者住院期间未出现深静脉血栓下肢气压治疗护理问题及措施给予血蛋白静点加强营养(静脉营养),补液。可使静脉血栓的部分脱落。肠梗阻术后护理：1.肺栓塞的病史，手术：抵抗力降低。2.术后体位的限制：影响排痰导致局部感染。5护理评价：患者恢复良好，未发生感

染护理目标：患者住院期间恢复良好卧床制动雾化排痰护理过程血气分析氧分压低：患者有肺栓塞的病史，主要原因是肺的通气血流比例失调，而出现了低氧血症。6护理评价：患者恢复良好，血气分析氧分恢复护理目标：患者住院期间改善血氧低情况1

吸氧治疗护理过程避免患者反复穿刺，减少患者的疼痛感

。满足患者因禁食而需要的高营养。7护理评价：患者恢复良好，

未出现营养不

良情况肠梗阻术后护理护理目标：患者住院期间营养均衡中心静脉置管护理过程

胃肠减压

减少肠负担。

2

抗炎

消除肠炎症。

3

补液

补充营养，促进肠功能恢复。肠梗阻术后护理：1.麻痹性肠梗阻：术后麻醉药物没有完全代谢，肠道蠕动仍然受到抑制。8护理评价：患者恢复良好，排气排便良好。护理目标：患者术后恢复良好护理过程9护理评价：患者控制良好，未出现栓子脱落、栓塞横结肠恶性肿瘤(中分化腺癌PT4bN1cMla

IVA期)病史，有出血风险，存在溶栓禁忌：抗凝治疗。护理目标：患者住院期间控制良好1

低分子肝素钙抗凝护理过程术

后

护

理

：(1)术后引流管及导尿管：术后24小时拔除导尿管；术后3天拔出腹腔引流管；(2)术后镇痛：

自控式镇痛泵(非甾体止痛药物联合中枢性镇吐药物);(3)术后早期恢复经口进食：术后清醒后饮水，术后第1天试流质饮食，逐渐增量，过渡到正常饮食；(4)术后早期活动：术后第1天下床活动。横结肠恶性肿瘤(中分化腺癌PT4bN1cMla

IVA期)病史，2024/7/15横结肠恶性肿瘤根治术采用基于循证医学的围手术期处理方法，旨在通过优化措施减少外科

手术对患者的生理和心理创伤应激，促进术后快速康复。护理目标：患者住院期间促进病情恢复护理评价：患者横结肠

恶性肿瘤根

治术后恢复

良

好1加速康复ERAS7]护理过程1

O护理挑战和展望护理人员技术不足跨学科合作困难患者需求多样化资源分配不均当前面临的挑战未来的发展方向深入研究集束化护理的远离和最佳实践未来将经一步探索集束化护理的理论基础和实践经验，以指导护理实践。提高护理人员的专业素养加强护理人员的培训和教育，提高其对集束化护理的理解和技能。加强扩学科合作促进不同学科之间的交流合作，,共同推进集束化护理的发展。优化资源分配通过政策引导和资源分配，提高其护理的普及度和实施效果。实施改进措施针对存在的问题和不足