一例运动神经元病患者重症肺炎的脱机之路

“肺”

同

小

可一例运动神经元病患者重症肺炎的脱机之路为病人健康而努力ICU后延续护理

居家延伸护理主责护士介导脱机脱机后处方管理目

录山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER病例介绍一、病例介绍山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER陈某，男，60岁，身高175cm,

体重73kg现病史：患者1月前无明显诱因出现发热，体温

高达38.4℃,咳少量白痰，伴轻微憋喘，现经气

切管切开处接呼吸机辅助通气，患者呼吸肌力量

差，自主咳痰能力差，为求脱机治疗，于7.7来

院就诊。既往慢性肾脏病5期。病例介绍山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER入

院

诊

断

：运动神经元病重症肺炎1型呼吸衰竭慢性肾脏病5期病例介绍山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER二、主责护士介导脱机山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER自我介绍，发放主责护士服务名片，完成患者入科宣教、评估，知晓高风险项目及

措施。完成医护一体化首次查体问诊。调研患者主诉、现病史、既往史、过敏史、社会背景、家庭支持、心理状况。BE陈充壁男6912彬

4

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822床山东省公共卫生临床中心重症医学科一病区主责管家手册入院宣教、调研人段谱(7

栋放食习作息冷运始习二狸

9,性评世高从是舌人院件山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER重过医学科病区内科化顾销康教育路径雨(二)进行多项评估，发现问题；开具相应处方，解决问题。多学科诊疗，制定个性化诊疗方案。主责护士主导的MDT

查房医

护

联

合

查

房护士长查房山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER进行五项评估开具五大处方精准发现问题，实施护理处方管理山东省公共卫生临床中心SHANDONG

PLBLCHEALTHCLNICALCENTER住院前期怀疑、不自信新入院焦虑、悲观评估一：心灵评估山东省公共卫生临床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER住院期间怀疑、不自信1.保护病人的隐私权和尊严2.适当增加家属探视的次数及时间，家属多陪伴3.多与病人交流，使其

懂

得

“

至

少”里的快乐转科时自信、配合治疗1.告知身体康复进展，增加自信

心2.家属多陪伴并给予肯定3.与呼吸治疗师一起定期回访，

增加关注度处方一：精神处方新入院焦虑、悲观1.与家属沟通，共同唤起病人积极治疗的心

态“正念疗法”降低患者情绪压

力，尽量减少不适感3.嘱咐家属控制情感，不要增加病人的悲痛山东省公共卫生临床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER每天家属谈话每周基础护理每个节日惊喜处

方

一：日常优质护理山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER1、呼吸功评估观察患者脸部表情，无鼻翼扩张、脸色苍白、冒冷汗、呼吸形态改变、呼吸声异常等现象。2、皮肤颜色的评估观察嘴唇、指甲、耳垂、面颊等部位的颜色均正常3、呼吸形态的评估包括：①呼吸的速率；②吸气和呼气时胸廓移动的顺序、舒适度；③呼吸副肌的使用及对称性；④无呼吸肌疲劳；⑤清醒和睡

眠时的呼吸形态变化不大，或活动中和休息时的呼吸形态稍有

增快。mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现

气短mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢

或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后

需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，

或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难评估二：呼吸相关评估山东省公共卫生临床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER改变分泌物性状湿化分泌物浓、黏的患者，接受高流

量的患者雾化增加黏液纤毛清除率松动痰液体位改变、体

位引流早期活动、俯卧位、高侧卧位等震荡排痰及扣

拍体外振动排痰机或高频胸壁振荡

或徒手胸部翻身叩背技术痰液排出被动方式(急性期)纤支镜吸痰，人工吸引指导性咳嗽训

练辅助咳嗽技术向上的压力对腹部的支撑处方二：呼吸康复处方指导患者有效咳嗽震荡排痰+体位引流山东省公共卫生临床中心SNDONCPEUCILnHCINICALCINTLR洼田饮水试验评估表分级表现I级能顺利地1次咽下30ml温水Ⅱ

级分2次以上，能不呛咳的咽下Ⅲ级能一次咽下，但有呛咳IV级分2次以上咽下，有呛咳V级屡屡呛咳，不能全部咽下洼田饮水试验：4级正常：1级，5秒之内可疑：一次喝完，无呛咳，但需5秒以上异常：3级，4级，5级评估三：吞咽障碍评估洼田饮水试验：4级——2级处方三：吞咽功能锻炼山东省公共卫生临床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身

重力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗4级肢体能做抗阻力动作，但不完全5级正常肌力利用Berg平衡量表确定坐床边的困难程度，此为对身体平衡功能评定的综合量表0-20分：平衡力差，患者需要坐轮椅。21-40分：有一定的平衡能力，在辅助下可以步行。

41-56分：平衡功能非常好，患者可以独立步行。评估四：肌力分级评估及运动感觉评估10分采用中低频经皮神经肌肉电刺激中医针灸疗法处方四：中医康复处方山东省公共卫生临床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER运动康复处方重

症

医

学

科

一

病

区

患

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炼

医

嘱

执

行

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院号预康复第第指上件属曲炼文

自部足趾运运踝泵运运上肢力量训调直腮抢高届屈肆下d训练深呼吸有效咳嗽胀四四肌等长收缩护士签名1.床上被动活动：防止关节

僵硬，保持关节活动度训练，对患者各关节进行小于正常活动度10°的重复被动运动被动活动动运动2.根据患者耐受度逐步渐进

式阻力运动(如手拿水瓶)

上下肢功能锻炼脚踏车(

一天两次，一次20分，一开始采取被动模式，后期采取主

动模式)3.床上各方向的翻身训练及

俯卧位一坐位转换适应训练主7.10站处方四：运动康复处方山东省公共卫生临床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER指标范围评分值1.年龄<50岁050-75岁1≥75岁22.APACHE

Ⅱ评分*(分)<15015-20120-282≥2833.SOFA评分*(分)<606-101≥1024.合并症0~102+15.入院至入ICU时间(天)0~101+26.IL-6*0~4000400+山东省公共卫生临床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER危重症营养风险评分

(NUTRIC

SCORE)注：总分≥5分，即评定存在营养风险，应接受营养支持；<5分患者应在住院期间随病情变化定期评估。入院时7分评估五：营养评估因胃潴留置入鼻肠管，加用益生菌+瑞代1000ml鼻饲+卡文1440ml++

白蛋白20g出科前4分瑞能1000ml

鼻饲+白蛋白20g入院时7分处方五：营养康复处方根瑞代1000ml

鼻饲+卡

文1440ml+

白蛋白20g锻炼吞咽功能，加

用口服流质饮食山东省公共卫生临床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER主责护士主导亚专科整体护理功能小组联合查房山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER康

复

小

组

：发现患者大便不

好，普通灌肠效果欠佳，我们

建议请中医科会诊，给予中药

灌肠及针灸调理，效果显著,为患者解除腹胀的痛苦。

功能小组查房超

声

小

组：发现

患者有胃潴留现象，用B超给患者测胃残余量，建议给患者

置入空肠管，缓解

胃部压力血

滤

小

组：

发现血

滤机设置不合理，血

压波动大，主动与医

生沟通，加强容量管理经过精心的护理与治疗，

患者7月16日顺利脱机，可转入呼吸科继续治疗。山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER三、脱机后处方管理山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER开具处方(1)与呼吸治疗师共同制定

转出后的康复处方。(2)与康复理疗科共同制定

康复计划(3)为患者及家属做好出科

指导及健康宣教仍存在问题(1)呼吸肌功能仍较正常弱(2)肢体活动耐力较正常差(3)误吸风险山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER等待出科脱机后的再次评估四、ICU后延续护理山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER1.出科当天，与特护护士共同转运患者，主动与接收科室护士做好交接，

告知存在问题及后期康复计划。2.定期进行回访，修订患者康复处方。ICU后的延续护理山东省公共卫生临床中心SHANDONG

PLBLCHEALTHCLNICALCENTER与呼吸治疗师共同回访，

指导家属参与康复锻炼，提供技术保障山东省公共卫生临床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER五、居家延伸护理山东省公共卫生临床中心SHAN