PDCA降低血管内导管相关血流感染千日感染率

PDCA降低血管内导管相关血流感染千日感染率05体验和建议03执行案例过程04执行案例成效01执行案例背景02执行案例计划目录ONTENTS执行案例背景医院始建于1958年神经科学初创基地以神经科学和老年医学为重点的三级甲等综合医院

国家神经疾病医学中心国家老年疾病临床医学研究中心中国国际神经科学研究所总面积20.65万m²开放床位1643张，其中ICU床位118张执行案例背景——机构简介2022

Q医政医管局通告公告国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知U国卫办医函(2021376号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委；为进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高

效的医疗质量管理与控制体系，根据《医疗质量管理办法》,我委制定了《2021年国家医疗质量安全

改进目标》(以下简称《目标》)。现印发给你们，并提出以下要求一、充分提高认识，强化员标导向，提升医疗质量安全管理水平目标管理是经过实践检验的现代管理方法，也是各行各业覆行管理职能的通用方法、明确的目标

能够强化相关人员责任感，调动相关人员积极性，凝聚人心，形成合力，推动工作快速有序发展。《医疗质量管理办法》实施以来，我国医疗质量安全管理组织体系、指标体系、规范体系不断完善，

医疗质量安全信息化监测工作机制日益健全，医疗质量安金基线情况圾步清断，根据医疗质量安全关

键领域和薄弱环节制定年度国家医疗质量安全改进目标，井以此为切入点开展医疗质量安全系统改进

工作，对引导医疗质量安全管理工作方向、激发医疗机构内生动力、广泛凝聚行业力量、提升医疗质

量安全管理科学化和精细化水平具有重要意义。二

.加强组织领导，创新工作机制，推动目标持续改进附

件

12021年国家医疗质量安全改进目标目标一提高急性ST

段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二

提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三提高肿瘤治疗前临床TNM

分期评估率目标四

提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率目标五提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标六

提高病案首页主要诊断编码正确率目标七提高医疗质量安全不良事件报告率目标八降低住院患者静脉输液使用率目标九

降低血管内导管相关血流感染发生率

目标十降低阴道分娩并发症发生率推动医院高质量发展

提升医疗质量安全执行案例背景6基本要求建筑布局、必要设施

及管理要求人员管理NI监测推

关

慧手术部位感染预防与控制手卫生环境清洁消毒

方法与要求床单元清洁与消毒要求便器清洗与消毒空气消毒方法与要求重症监护病房医院感染预防与控制规范Regulatinn

for

prevention

and

cntrnl

ofhealthcare

assaciated

infection

in

inlensive

care

init中华人民共和国卫生行业标准WS/T

509-20162016-12-27发布2017-06-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

发

布重症监护病房医院感染与控制规范

2016版执行案例背景ICS

11.020我院应用院感实时信息监测系统长期监测CLABSI

千日感染率，由于新冠疫情期间收治

患者结构改变，危重症患者增加导致2020年一季度中心导管相关性血流感染呈现上升趋势，千日感染率已上升至5.68‰

,明显高于国内文献报道及去年同期感染率，引起

院感处及临床高度关注降低CLABSI千日导管率我院开放床位1643张，其中CU

床位118张。2019年中心静脉置管人数617人，

置管天数36712,CLABSI千日感染率0.63%在造成患者疾病损害的同时，其家

庭需负担更大的经济费用CLABSI是增加病死率的重

要因素之一执行案例背景优势

STRENGTHS标准制定牵头单位，多个主委单位建筑布局合理，医护比例符合标准多学科协作(MDT)防控院内感染院感实时监测信息系统完善劣势

WEAKNESSES医生置管操作、护士维护操作同质性差威胁

THREATS新冠疫情期间收治患者病情重，需置管患者人数增多，院

内

感染风险的增加机会

OPPORTUNITIES执行案例背景一执行案例的基础条件(SWOT

分析)院领导对院感防控的高度重视职能部门统筹协作案例大赛的开展促进防控措施有效落实SWT(内部因素)(外部因素)执行案例计划执行案例计划

—

—执行案例的目标CLABS9

防控我们的理想目标：“

零

感

染

”现阶段目标为：CLABS9

千日感染率降至2.20%备注：数据来源于北京市医院感染2019年度数据报告Plan

计划Action处理Do实施Check

检查执行案例计划

—

—执行案例的策略时间

步骤2

0

2

0

年第二季度2

0

2

0

年第三季度2

0

2

0

年第四季度2

0

2

1

年第一季度负责人4月5

月6

月7

月8

月9月10月11月12月1

月2

月3

月查找问题王允琮拟定措施赵会杰执行标准马文晖效果确认赵霞总结与改进韩叙计划线

—

—

实施线I2执行案例计划——执行案例计划甘特图执行案例计划

一执行案例的技术路线分析现状根据真因拟防

控CLABSI

改进

改进后在临床再次找出问题定改进措施措施在临床实施查检，效果确认第1步

第2步

第3步

第4步

第5步

第6步

第7步使用鱼骨图、柏拉

图对问题进行分析

问题，找出真因建立MDT+CLABSI

防控小组完善中心导管置管及维护标准流程案例执行总结执行案例过程执行案例过程——执行案例的现状正确实施的防控措施每日评估导管留置必要性

最大无菌屏障中心静脉置管无菌包a浙按内FRDY*58TEnBe四+相m244*6minus*98.之snl

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dnarK执行案例过程——分析现状，找出问题本次查检日期为2020年4月6日-5月29日为期两月，共查检59例置管操作及56例导管换药操作中心静脉置管操作助医院感染查检表

中心静脉里管操作预防医院感染查检表(Ia科室，邦(参老姓名/病历号，1可料室：

ea2患者姓名/期房号

81中心养脉置管换药隔作预防医院感染查检表(JCD科塞：

患者她名/隋历号，6操作者佛青数口那法拉利终于源始大当检路

球

垂世日题2041中心静肚置管换药椭作预的图科室

参者姓名/绑历号中心静脉置管操作料空

·学)患者姓名/麻D当地目新世2018年10月■直散目贴学010.2008治者萨0执行案例过程——分析现状，找出问题89.4%80.3%66.7%470%25.8%0.0%020.060.0%D故障空

气加床床间距过

小清洁消毒频次低物表染菌量大消毒剂浓度不足未设置最大无菌屏障过效期

灭菌不合格重复使

用物品过效期

储存环境不浓度低医生选择不当

台规消毒剂过效期

护士选择不当法院内考核未固化考核科内考核未固化培训考核制护士

度不完善科内培训不足培训职能部门督导不足督导未查物品效期进修

医生患者躁动各类人员复杂空间狭

小环医

生考核不足未查物品

皮肤消毒不

手买生依块

范执行案例过程——分析现状，找出问题应用免疫抑恶性

制

剂

肿瘤患者病情急危糖

重病诊疗环境穿刺音

择不台新入职医生进修护士新

入护士影响中心导管相关血流感染的因素不足

接头消毒不规范管路维护操

作不规范培训不足

未无设菌置屏最障储存环境不

合规手卫生依从

主差SOP

不够

细化一次性

无菌物品清洁消毒方法不当置管操作

不规范皮肤消毒

不规范非抗感染导管供应室

未提供人员密度

大医生未

使用台格制度发现问题系统解决建立诊/治/防协作机制ICU院感防治MDT(30)玉春缩…豌冰必尹有琳…会

斋尊利跑里手

油

好全部群成员(30)君群聊名称

ICU

院慕防治MDT各位专家，本月的MDT

活动主题

为“血管内导管相关性血流感染上午11:00在普外科示教室举行请大家积极参加!本次活动1

学分(11类),请大家携带学分

卡参会!执行案例过程一建立ICU

院感防治MDT搭建临床与临床、医技、职能部门交

流平台科室人员主动作为妃丸刘炜超煎眦请静心卢光依文婷…和万游…肺

法

0王

硕善外c.陈

宏文即王品医院感染管理处医生组长

护士长执行医生

执行护士直看更多群成男群聊名称

ICU

院感CLABSI

防

控群二维码品群公告降低CLABSI

改进项目启动会于今天下午14:00在综合五楼528会议室召开，会议议程!1

.反馈各ICU2019-2020

年度CLABSI.

…备注执行案例过程一成立ICU

院感CLABSI

防控小组降低CLABSI

改进项目启动会202

0

年

5月

2

5

日对策一对策名称建立规范的考核制度，考核合格上岗真因医生置管操作不规范/护士维护操作不规范改善前情况：1.院级制度中无明确要求医生和护士需经过规范培训并考核合方可进行相关操作。2.科级制度部分ICU有科内培训考核要求，未能严格执行。对策内容：1.职能部门建立培训与考核制度，培训考核合格后，允许进行相

关操作。2.ICU在院级制度基础上建立可行的科级制度，人员考核合格资

料备案。3.管理部门定期检查培训考核记录，抽查医生操作及资格。P对策实施：.管理部门结合临床专家讨论，建立医师中心导管置管操作培训

考核制度及护士中心导管管路维护操作培训考核制度。2.各ICU建立科级规范培训流程及考核准入制度，各ICU组成考核专家组，考核合格后获得合格证书及临床操作资格。3.院感处、医务处、护理部协作，加强对临床医护人员操作资格的抽查。D对策处置：

对策有效，中心导管相关操作人员均参与规范培训并进行考核

后期需定期进行抽查，固化成果。C

对策效果：

…*.合格证书世跳考横中，我结格，非发明。执行案例过程——改进措施D首部科大平业政照院出

六

度(Nac合格证书

医师在神经重症监护病房(N-ICU)

技能考核中，成绩合格，特发此证。考糕专家：执行案例过程一对策措施科室建立中心静脉置管

培训考核准入制度院感处/医务处临床督导

医生资质及置管操作置管/维护操作考核合格证书年

月

目对策二对策名称职

能

部

门

细

化

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关

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作

规

范

流

程真因医生

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不

规

范

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护

士

维

护

操

作

不

规

范改善前情况：有简单的中心导管相关操作流程，操作流程未细化无法直接指导操作。对策内容：管理部门细化操作流程，制定规范标准的操作流程。对策实施：1.院感处结合现有的中心导管置管/维护操作流程及现行专业指南进行修订，细化操作流程，经院感委员会通过后确定最终版本。2.流程中强调医生穿刺时可在超声引导下进行，增加穿刺成功率。3.院感处、医务处协作对临床医生置管操作进行现场督查，督查结果纳入科室绩效。对策处置：制定中心导管相关操作流程纳入标准化对策效果：修订后的操作/维护流程可行性高，对临床有指导意义医生西哲不理范

医生置龄残范护土维护操作不废范护士馏护蝶作规范

100%0%改若

改签后改盖

改后执行案例过程——改进措施D有操作

质(科内准

入

)戴帽子，口罩、执行手卫生揭除贴膜手法正确(一只手在贴膜外轻按住穿刺点部位，另一只手自远端果用平拉法揭除，手不要触及贴

膜

下皮

肤

及

导)

消毒以穿剩点为中心，向周边环形扩展消毒，消毒面积需超

出

贴膜面积，顺逆顺方式共3

画，无盲区(导管及导赁下皮肤不

遗

蹈

)

;充分待干以穿利点为中心向四周粘贴无菌贴膜有操作资

质(

科

内

准

入

)戴帽子、口罩、执行手卫生重管部位首选锁督下静脉置管者穿无画手术衣消毒以穿

朝点为中心，向周边环形扩展消毒，消毒范围直径

至

少

1

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,

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，充分待干建立最大无菌屏障(

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单

)穿刺操作谁循无菌操作规

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地……**…*……执行案例过程——对策措施院感委员会修订导管相关血流感染预防与

控制操作/维护流程发放临床的中心静脉

置管防控要点提示卡完善中心静脉置管预

防院感操作标准规程发放临床的中心静脉

换药防控要点提示卡完善中心静脉换药预

防院感操作标准规程中心静脉置管操作防控要点温馨提示卡中心静脉置管换药

防控要点温馨提示卡细化导管相关血流感

染预防与控制措施督相关血流达染树购检n施

三8^R89*二____三7积0执行案例过程——对策措施科室医生及护士长督查置管及换药操作院感处重点督查权重调

整项中心置管操作/维护考核表(权重调整后)ICU专家组成员考核置管换药操作中必置警操作丽防国批考红分卖sien介

者

：中心的故旅世热到作频游远的染考德打分能(sou

执行案例过程——对策措施：细化完善操作流程(置管)医师开具中心静脉置官医痛准备置管所需医疗物品医师评估患者情况确定置管位置穿刺点周围皮肤消毒建立最大无菌屏障一改善前现场重点查检环节L用2%藻已定龄皮肤消毒材进行穿点周雕国皮肤消毒L建立最大无苗屏障，无茁巾需滑盖系者全身遵循无菌操作规程进行穿刺置篮中心静脉置管流程图(医生)判断医师是香经过置官培训并

核台格YB置管师及助手决手后穿戴帽子、

外科口罩、无菌隔离衣及无菌手套道循无菌操作规程_进行穿刺置管管路蓄入固定后覆无菌贴膜，记录置管信息L准鲁置管所需医疗物品医师评估患者情况确定置管位置，无原因不得选择酸静脉置管整理置官所用器幅物品，合理处置医疗麻物置管宾成不可单独进行置管操作，需在通过考核医师独等下进行整理置管所用器械物品，—台理处置医疗康物一改善后健路置入固定后匮无

函贴膜，记录置管信息患者治疗需

中心静脉置管患者治疗需

中心挣脉置管医师开具中心静脉置管医嘱流程改善置管完成盟管患省每日

导管相关护理改善后导管留盘必要性蜜穿刺点

墓舌有污染继

日

常

炽

整

维护，开具换药医准备热蓝所事区方物量执行案例过程——对策措施：细化完善操作流程(维护)置官患者每日导管相关护理医师每日评估年管留置必要性观察穿刺点是否有为染出西知医师情只，需进行导管换药维护，开具换药医嘱中心静脉导管维护流程图(护士)手消毒后戴无苗手营，选用25疑已定酵皮肤消毒剂进行皮肤以穿刺点为中心龄逆咖时针消毒3盗，直径》16en,充分待干

一从穿制点向外粘贴无蓄贴膜，记录管路信息→热除中心静脉导管导管维护

是舌Y燃贴无监贴膜，记录筐痛信息按要求处置医疗床物维护完成平拉法去除穿制点贴膜：手不可瘙触膜下皮肤流程改善接除中心静肺导管导管维护是否到期YB连备缺药所系区穷初品]去际穿刺点贴膜·观察皮肤穿刺点及周国皮肤消毒判断护士是否经过导管维护操作培训并考核合格嗡子、口单，避行手消毒按要求处置医疗废物中心静脉置管维护完成不可单独进行导管维护，需在通过考核护土瓶等下进行改善前现

场

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点

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节继续日常现察项B帅评分标整分#分位数5仪表雄庄2分，秦黄整法》分5渔步准18评防增彩点度瓶1#,身位显与充整性1分，剪图3分廿驾换书班1分、万法1分，新合1分酰手1分，第二1分4市物(-项0.59)29.酸盘引腾1分1研现1分1章过程70辽确棋对3分江次旅对造品或不正确不得分)1平印套5带营分新方麻新降10,多加证共乏干部)1分再通瓶屋

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第

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分无窜力制厢无面象料至等管犯擅器部分3分，胜介模复交文清定船沛当鱼下

分新用内置/外留长度2分，按普政在子移方向省定流头2分4平消毒1分，位置好三01分3生者教2女置患奔体收野话24,激呼盖1分，整普来激及床年位2分1处理整度用聘1分、发弃牧分英丝理三染1分微羊2分，记象1朵论截幸程多身，都分事施3分，来描查价1.8相里热距求1分熟危两准入8分100导管相关血流感染预防与控制措施(ILGR-1385)一严格拿握中心静胜导管留置洲证，每田评估留置导哲的必要性，尽草按除导行。二

、播管操作应严格遵道无的技术操作规程，并建立最大无菌屏障：城大无画单(从头列脚全覆盖，仅暴露穿刺那位),藏无面手套，帽子、外料口罩，穿无

施平术表(操作过程中预功医院感染需点见附件1:中心静脉双管操作丽防医院感

染辉准操作现程),观摩人贵应磁帽子，口罩，并与操作者及患者保待30-4Ccm

以上的瓶离。三

导管维护操作应严格遵撤无函技术操作规程(操作过程中预防医院感染

要点讲见附件2:中心静脉置营执凸棒作预防医院感染择准操作规程)。四

、穿刺部位度触宜使刚2属已定乙醇度肤酒毒液严格毒。五

、选择股类导管，并根猴患者病慎想可能流用腔数较少的导管。六、成人中心卧脉置哲时，如光禁思，应首选所僧下静驰。

七妥养国定导管，防止导督移动造成污染。九

.保持穿列点干燥，穿制点应覆盖无茜纱布或无荡透明且适气性行的融摇。

若患者存在出汗，穿刺点步血涉液等情况，应使用光荡修布视温而不使用贴膜。数料更挽朝率：无画沙布每2天1次，无菌适明且连气贴施1~2次周、出现潮湿、粉动成污染应随时更换。九榆流血液及血利悬成新肪乳的管路，皇在开始注脸24小时内更热。十如无感染证象，不宜常规定期更换导管；不宜定期对穿刺点涂律送微生

他检测。十

一

、当患者血现静形卖、感染或导登故障时，症及时技管、即感染技晋时，

应允苗操作相取cm导哲头送微生物检测，同时抽取外用卧形血送微生物检测。监督岗位：医院感染哲理处，护理世罚措施：在检查中发规不器实格关预际与控别措施的科宝将扣除其相应续

效考核分数，对工作中因不器实相关预陈与控制措施动放医院感染发。传染病传播或者其他严重后里的直按责任人及勿有责任的主营人员，依法依规于以追究。965执行案例过程

—

—对策措施：细化完善操作流程(标准化制度)翻属昌出盛

已算司册

画整围底国L穿朝危共药评分标准第重施对策三对策名称开展专项操作培训真因医生皮肤消毒待干不规范、护士接头消毒方法不规范改善前情况：医生皮肤消毒方式不规范，消毒面积、次数及待干情况均存在问题。护士接头消毒方法不规范，消毒面积、力度及待干时间存在问题。对策内容：1.医院感染管理处召开培训会议，宣讲及实操皮肤消毒标准流程。2.录制标准中心静脉置管/维护操作视频用于临床培训。

对策实施：1.院感处对全院ICU医生/护士进行专项培训，重点强调皮肤待干时间及接头消毒方法。2.院感处录制中心静脉置管/维护操作视频，视频中操作细节进行重点强调。院感处录制错误/正确中心静脉置管及换药操作对比培训视频。对策处置：对策效果：医生皮肤将毒不坝范医生皮肤酒毒接规头兢箔毒不规腰范头消毒段范80%40%0%改苏第

改苏后

收分救对策有效，改善操作规范性执行案例过程——改进措施D执行案例过程——对策措施：录制中心静脉置管及换药操作标准视频执行案例过程——对策措施：错误/正确中心静脉置管及换药操作对比培训视频D执行案例过程

——对策措施：开展专项培训院感处培训中心静脉置管现场培训中心静脉置管输液接头

消毒方法培训中心静脉置管皮肤消毒

待干后标准执行案例成效执行案例成效——改善前后不规范操作显著降低■医生置管不规范

医

生

置

管

规

范

■医生皮肤消毒不规范

医生皮肤消毒规范

护士维护操作不规范

护士维护操作规范100%80%60%40%