慢性心功能不全患者容量管理的循证护理

慢性心功能不全患者容量管理的循证护理“衰”而不惧，呵护备至病历汇报循证护理实践过程讨论与总结服务号

·

常吉藤01目录040203前言一寸光阴1

前

言中国心力衰竭发病率、患病率越来越高，≥25岁人群年发病率0.28%,≥65岁人群年发

病率1.03%,≥80岁人群年发病率1.66%,估算年新发心衰人数为297万人；≥25岁人群

患病率1.10%,≥65岁人群患病率4.51%,≥80岁人群患病率7.55%,估算全国25岁以

上心衰患者1205万。心衰再入院率高，老年人医疗花费、住院天数等均明显高于年轻人

,极大地加重了社会医疗负担。[1]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会等.中国心力衰竭诊断和治疗指南

2024[J].中华心血管病杂志，2024,52(3):235-275.容量管理的重要性维持患者容量平衡是控制心衰

的关键之一容量不足(摄入不足，丢失过度

利尿剂的过度利用)则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡容量管理是心力衰竭尤其是急性心衰(包括慢性心滚急性加置)管理的童要内骞定制减少慢性心力衰

竭患者住院率及

缩短住院时间预防发生急性心力衰竭及

心衰加重容量过度会加重心衰症

状改善心衰症状病例汇报基本信息姓名：XXX性别：女年龄：80岁主诉：反复胸闷、憋喘2年余，加重伴纳差1天初步诊断

：1.慢性心功能不全急性加重；2.甲状腺功能亢进性心脏病；3.心功能IV级(NYHA分级);4.心脏

扩大；5.肺动脉高压；6.肝囊肿；7.食管炎；8.慢性胃炎；9.甲状腺结节；10.二尖瓣及三尖瓣

关闭不全既往史：甲状腺结节、甲状腺功能亢进症20余年；现病史：患者2年余前无明显诱因出现阵发性胸闷不适，伴憋喘，活动后多发，伴心悸、乏力，伴咳嗽，

咳少量白痰；1天前无明显诱因出现憋喘加重，伴纳差，上腹部不适，伴恶心、腹胀；患者为

进一步治疗，今来我院门诊，以“慢性心力衰竭急性加重、心功能IV级”收入院。入院查体T:36.2℃

P:100次/分R:23次/分BP:119/92mmHg胸部叩诊呈清音，双肺呼吸音低；心界扩大，心率100次/分，心律齐，心音低钝，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。B型钠尿肽前测定：

13608pg/mlt

B型钠尿肽前体测定：6800pg/mltB

型钠尿肽前体测定：16754pg/mlt心梗三项：

肌钙蛋白T

0.025ug/L↑急诊组合：阴离子间隙16.3mmol/L↑二氧化碳20.7mmol/LI生化全套：

尿素9.3mmol/L↑尿酸426umol/L↑胱抑素C

1.13mg/L↑总蛋白61.9g/L↓白蛋白38g/L↓二氧化碳19.7mmol/LJ葡萄糖8.31mmol/L↑总蛋白62g/LI白蛋白37.3g/L↓6月26日

7月2日

7月9日辅助检查：5月27日辅

助检

查：甲亢性心脏病全心扩大肺动脉高压左室收缩功能

减低二、三尖

瓣关闭不全6月27日腹部浅表超声：肝囊

肿、甲状腺多发结节，

符合C-TIRADS

3类。7月1日上消化道钡餐

造影：食管炎、

慢性胃炎。心

影增大。循证护理实践过程[2]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会等中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J.

中

华心血管病杂志，2024,52(3):235-275.[3]HEIDENREICH

PA,BOZKURT

B,AGUILAR

D,et

al.2022AHA/ACC/HFSA

guideline

for

the

management

ofheart

failure端

定executive

summary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteon

clinicalpractice

guidelines[J].Circulation,2022,145(18):e876-e894.中阜互神会心血管分会

中回医师妙会心血管内什医师分会

中国玉年协会心

力北明专上奏员会

中心血管如杂志临林必员舍通信作去：强抒肠，

Eail:agangheg103916kam;另单路，Eal:hayalip9263Mn;诗项立，El:ligL

ke】

E6

年来，心力立心心面的疗格联温验疗旅容多破路国，惟性心前的9

勇心

前

其

合

就

疗

业

等

生

在为将且核配第湿民找国心立进一要真程国心E

造疗杰平。中步医学会心血管档学分由中Esb

心监官内科医会，4国E

师会心力皇贴专业垂监会中心生管上

委会们积杉关专家，内外爱解，推会高佶五临床太政，并参考目民9心得店.在保棒丝中国心意湾份阳疗

南310富不能禁的实画上，对心应储设快马影归有善证族学证批的让进行会在。护理专案管理在心力衰应用牛晋艳，张晓红，翟艳萍，史秀山，李倩，王中丽山西白求恩医院(山西医学科学院)山西医科大学Applicationofnursingprojectmanagement

NIU

Jinyan,ZHANG

Xiaohong,ZHAI

Yanping

Shanxi

Bethune

Hospital,ShanxiAcademyofMTongji

ShanxiHospital,Shanxi030032

ChinaCorresponding

Author

WANG

Zhongli,E-mail10自责中国心力衰竭诊断和治疗指南202419健刚】心力就明：边：的：上电性监项白：中先应收平医数拌科业务西7n.L/Bx;

科技

工

程s61.IM1000参考指南·指南与共识

·十学格体脸学与她事明确研究对象Population慢性心功能不全急性加重患者明确干预方法Intervention容量管理干预明确对照组Control不进行容量管理干预明确结局Outcome患者的心脏负担水平循证问题：对慢性心力衰竭患者，进行精细化容量管理是否能有效减轻患者心脏负担?循证护理中心、美国国立指南库(Nationial

Guideline

Clearinghouse,NGC)、知网、万方、PubMed

、

CochraneLibrary检索词中文：心力衰竭、慢性心力衰竭、容量管理、精细

化容量管理、护理、指南、证据总结、共识、系统评价、

meta分析英文：Colon

cancer,acute

exacerbation

ofChronicHeartFailure,precisevolumemanagement,evidencesummaries,consensus,

systematic

reviewsmeta-analyses系统综述及meta

分

析随机双自对照研究队列研究病例对照研究病阴组(caseseries)个案报告观点、社论、意见体外研究遵循“6S”证据资源金字塔模型，按照证据检索数据库：UpToDate、澳大利亚JBI循证卫生保健级别由高到底的原则进行检索检索数据库文献筛选及质量评价通过其他途径(n

)

的文献数据剔除重复文献得到的文献数量(n=1346)初筛后得到的文献数量(n=134)全文浏览后符合纳入排除标准的文献数量(n=27)进行定量合成的文献数量(n=12)检

索

综

合通过对数据库检索(n=2278)排除文献数量(n=1321)排除全文数量(n=162)排序护理问题相关因素01体液过多与低白蛋白、水钠潴留有关02气体交换受损与心力衰竭导致的肺循环淤血、心功能不全有关03活动无耐力与心排血量下降有关04有肺部感染加重的风险与白蛋白下降有关确定护理问题3.建立容量管理措施

4.制定个性化容量管理方案[4]中国医师协会心血管内科医师分会，中国心血管健康联盟，心肌梗死后心力衰竭防正专家共识工作纸2020心肌梗死后市力而定

衰竭防治专家共识[J].中国循环杂志，2020,35(12):1166-1180.容量管理方案2.确立容量管理目标1.准确评估容量状态临床症状左心衰地相矢的熟血疫状]

右心寂端相矢的款鱼桩状临床

体征左心良理相关的

数

血

体

征肺部啰音玻解腔积淑初步理相标区线胸标中心静脉压测定

进一步监测指标漂浮导管检查临床症状容量状态评估是容量管理的基础。判断总体容量状态，分为容量正常状态容量超负荷、容量不足三种情况；评估判

断容量分布，是以肺循环淤血为主，还是体循环淤血为主；分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重[4]中国医师协会心血管内科医师分会，中国心血管健康联盟，心肌梗死后心力衰竭防止专家共识工作组

.2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识[J.

中国循环杂志，2020,35(12):1166-1180.判断总体容量状态容量正常容量超负荷容量不足判断容量分布肺循环淤血体循环淤血分析血容量增加的组分红细胞容量占比血浆容量占比第一步第二步第三步容量状态评估步骤部评容值量都

血液浓缩指标

肾功能指标

利钠肽指皮肤黏膜双龄脉也张/肝

预静脉回流征右心息端相关

的激血体征外周水肿脉博批示持续

1芯输出量监画i体质量空化容量状态评估根据症状、体征初步判断容量状态水肿是最直观的评估容量负荷的体征，患者为双下肢水肿、身体低垂部位水肿根据辅助检查判断容量状态6月26日总蛋白61.9g/L↓

白蛋白38g/LI7月9日总蛋白62g/L↓

白蛋白37.3g/L↓全心扩大肺动脉高压左室收缩功能减低二、三尖瓣关闭不全5月27日心力衰竭慢性心衰长期唯持检稳定的正某容

量状志，以不出现相图内

体压最快速增加或无心虫

立状和体征加重大准3-5d天后，如肺淤血.

水肿时量满题，应减少液

体负平衡量，逐斯过溪到

出入量大体平浙容量管理的控制目标评持每天出入盈负平播约

500ml,

体质量下降

0.5ky

严重师水肿者负平

衡为1000·2000ml/d把

至可达3000-5000=d如果评结容量负荷重,每日尿量目标可为

3000-50C0ml,直

至

达到最住容量状态减客目标一目前体质量一干体质量。干体质

量即出现淤血症状和

体征前的体质量急性期：评估及有

效纠正客量超负荷减客目标

一干体屋

量

即

出

体征前的体重差值尿

量体

1建立容量管理措施利尿剂治疗呋塞米片螺内脂片螺内酯片呋塞米片

20mg螺内留生活管理方式如何测量体重?指导患者正确测量体质量，每日在固

定体重秤上，穿同样衣着晨起空腹排

便后进行测量。若3天体重增加2kg

,

提示容量

超负荷，需进一步控制摄入量

限盐、限水，增加排出量。·

饮水统一使用带刻度的量杯·

小便统一使用有刻度的量杯或精密尿袋测量。·

需换算的固态食物使用电子称进行称量，记录食物重量。刻度水杯排泄物称体重秤食品称量杯

所有进入体内的液体，提醒患者饮水要用带刻度的水杯，糊状食物用专用

量杯记含水量，固体食物用称重器称重后根据食物含水量表换算记录出

量

：所有从身体排出的物质，包括隐形失水约850

mL/d,

显性失水尿量、呕吐物、引流液、

大便等，尿量、呕吐物、引流液使用带刻度量杯测量，大便参考大便含水量表测算记录。食物含水量表分类含水量性状便秘约5~15%硬度类似老玉米正常排便约20~30%硬度类似面团或香蕉肉糊状便约50~80%糊状大便稀便80%以上水样便arza*B新现830校17H五1提i市工上B匠1D[5

国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组.2020中国心力衰医疗质量控制报告[J].

中国循环杂志2021,

36(3):221-238注控制饮水的方法：①找出喝水的杯子，做好标记②不口渴时不要喝水③尽量避免进食汤、酸奶、冰激凌等液体食物④要关注每天所吃食物、水果中的含水量⑤如果嘴干，可以尝试含一块冰限

水

：在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等),以达到减少容量负荷、减轻心脏负担的目的慢性心功能不全急性加重、心功能IV级患者可将液体摄入量控制在1.5~2L/d,

也可根据体质量设定液体摄入

量，体质量<85kg患者每日摄入液体量为30ml/kg,体质量>85kg

患者每日摄入液体量为35ml/kg.限

钠

：<<2018中国心力衰竭诊断和治疗指南>>每增加1g钠盐摄入量，身体储水量就会增加120ml高钠会加重心衰，患者为心功能IV级，每日钠摄入量<2g/d,轻度或稳定期心衰限制钠<6g/d采用限盐勺等，限制每日盐摄入可使用限盐勺(2g、6g盐勺)等，帮助准确计算

一个啤酒瓶盖子的含盐量是69[6]中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心袁中心联盟专家委员会.慢性心力衰竭加重

患者的综合管理中国专家共识2022[J].

中国循环杂志，2022,37(3):215-225.常用口服襻利尿剂呋塞特点呋塞米布美他尼托拉塞米静脉剂量换算40mg1

mg20mg1口服/静脉剂量转换生物利用度2:110%-90%1:180%~100%1:180%-100酯片所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴者均应给予利尿剂。起始剂量

20~40mg/d0.5~1.0mg/d

10mg/d每

日

常

用

剂

量

20~80

mg

1~4

mg

10～40m[7]WANGH,CHAI

K,DUMH,et

al.Prevalence

andincidenceofheartfailureamongurban

patientsinChina:anational

population_x0002_based

analysis[J].Circulation

Heart

Failure,2021,14(10):e008406√

明显水钠潴留：袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂

√根据电解质情况选用利尿剂：低钾、高钾、低钠等√轻度水钠潴留：噻嗪类、保钾利尿剂n

Tnhleng半衰期作用时间4~6h12~18h1~3h

6~8h1~3h

6~8h·

利尿剂需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质。·

记入24小时出入量，每日测体重·出现脚部抽搐提示电解质水平下降。·

服药时间尽量选择早晨。·

合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一利尿剂利尿剂使用的目的最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”。利尿剂自我调整服药注意事项每天体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标医护共同为断容量超负荷

查

体医护共同制订患者目标出入量护士根据目标入量，分配每日饮水量收

旅

压

>

9

0mmHg维持当前治疗新适素，骑够虚

用

丸

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、BNP、

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高

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整

示

牌

上

，

每

班

交

级，客量状态达慕客量状态来达标客燕启动容量管理流程制定个性化容量管理方案足遭医嘱使用

遒露腐使用速尿、托伐苷坦

多巴胶、多巴酚丁肢托拉塞米、左西左旦、密量不足测村静脉压测期图250020001500百1000500045478454794548045481454824548345484454854548645487一入量1740166018401900196010501200100011541200出

量17001920150013501210110011501300160018501900

196013501600T154

1200日

1300

1000循证结果住院期间出入量

4210TS404500J920

16601760

185018904

讨论与总结·

控制容量超负荷在心衰患者治疗中起着举足轻重的作用，护士应严格记录

出入量，指导患者少量多次饮水，防止容量过度加重心衰症状。·

准确的评估容量的状态，通过循证确立容量管理的目标，建立容量管控的

措施，实施个性化的容量管理方案，医护共同制定容量管理目标，护士在

执行的过程应动态观察病人的利尿后的各项检查化验值，异常值及时的报

告给医生进行处理。·出入量的监测和体重的变化是容量管理的靶点，护士思考如何做到精准测

量

，标准化操作。[1]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会等.中国心力衰竭诊断

和治疗指南2024[J].

中华心血管病杂志，2024,52(3):235-275.[2]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会等.中国心力衰竭诊断

和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志，2024,52(3):235-275.[3]HEIDENREICH

PA,BOZKURT

B,AGUILAR

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