颈椎单开门椎管成形术治疗颈椎病的临床疗效研究

颈椎单开门椎管成形术治疗颈椎病的临床疗效研究21颈椎单开门椎管成形术治疗颈椎病的临床疗效研究目录TOC\o"1-8"\h\z\u中文摘要 3英文摘要 4正文 4引言 5材料与方法 6结果 9结论 10参考文献 10致谢 10颈椎单开门椎管成形术治疗颈椎病的临床疗效研究作者：梁爱爱专业年级2015级中医学骨伤特色班指导老师：宫玉锁摘要：目的:对多节段脊髓型颈椎病（CSM）、颈椎后纵韧带骨化症（OPLL），严重颈椎椎管狭窄症、颈椎黄韧带钙化、无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗方式——颈椎单开门椎管成形术的临床疗效做简单分析评价,并对该术式的术后并发症作一讨论。方法：回顾性调查了就诊于甘肃中医药大学附属医院的50名行颈椎后路单开门椎管扩大成形术患者的病历资料，有效随访36例，将其分组，其中A组脊髓型颈椎病（≥3个椎节）、颈椎后纵韧带骨化症（呈连续型、混合型、间断型，累及范围广泛）、严重颈椎椎管狭窄症，颈椎黄韧带钙化16例，B组无骨折脱位型颈髓损伤20例。分析：1.按照Odom's临床疗效评定标准对治疗结果进行评定分析[1]。2.根据颈椎JOA评分标准评定疗效的方法，对术前、术后进行评估,对A、B两组脊髓功能的改善情况进行对比分析[2]。结果:在研究的这36例患者中，Odom's评级：术后优12例，良18例，优良占比为83.3％；JOA评分：A组16例患者JOA评分恢复率为66％，优、良占比为:81%，B组20例患者JOA评分恢复率为:60%，优、良占比为:85%。A、B两组术前JOA评分平均7.50分，术后JOA评分平均13.47分。结论:对于压迫脊髓、神经根的颈椎病患者来说，颈椎单开门椎管成形术无疑是一种解除病痛，改善生活的较好选择，其临床治疗效果好，通过手术可以很好地解除对颈椎脊髓的压迫，进而缓解神经症状，从而恢复其功能。关键词:颈椎单开门椎管成形术颈椎椎管狭窄脊髓型颈椎病临床疗效Abstract:objective:

to

analyze

and

evaluate

cervical

laminoplasty

for

multiple

segmental

myelopathic

type

was

single

door

vertebra

canal

cervical

spondylosis

,longitudinal

ligament

ossification

after

cervical

vertebra

disease

,

severe

cervical

spinal

canal

stenosis

syndrome.

Cervical

vertebra

yellow

ligament

calcification,

type

cervical

cord

injury

without

fracture

dislocationof

clinical

efficacy.

Methods:

A

retrospective

analysis

of

gansu

university

of

traditional

Chinese

medicine

hospital

clinical

data

of

50

patients

in

our

hospital,

the

effective

follow-up,

36

cases

of

group

A

segmental

myelopathic

type

was

more

longitudinal

ligament

ossification

after

cervical

spondylosis,

cervical

vertebra

disease,

severe

cervical

spinal

canal

stenosis

syndrome,

yellow

ligament

calcification

in

16

cases

of

cervical

vertebra,

B

group

of

20

patients

with

cervical

spinal

injury

without

fracture

dislocation

type

cervical

posterior

single

door

in

vertebral

canal

plasty.

Analysis:

1.

The

treatment

results

were

graded

according

to

Odom's

clinical

efficacy

evaluation

criteria

[1].

2.

According

to

the

method

of

evaluating

the

efficacy

according

to

the

cervical

JOA

scoring

standard,

preoperative

and

postoperative

evaluations

were

conducted,

and

the

improvement

of

spinal

cord

function

in

groups

A

and

B

was

compared

and

analyzed

[2].

Results:

among

the

36

patients

effectively

followed

up,

the

recovery

rate

of

16

patients

in

group

A

was

66%,

the

optimal

and

yield

rate

was

81%,

and

the

recovery

rate

of

20

patients

in

group

B

was

60%

and

the

optimal

and

yield

rate

was

85%.

There

were

12

cases

of

excellent

and

18

cases

of

good,

with

an

excellent

and

good

rate

of

83.3%.

The

average

preoperative

JOA

score

was

7.50

points,

and

the

average

postoperative

JOA

score

was

13.47

points.

Conclusion:

cervical

vertebra

single

door

vertebral

canal

plasty

can

effectively

remove

compression

of

the

spinal

cord,

improve

nerve

function,

to

segment

myelopathic

type

was

more

longitudinal

ligament

ossification

after

cervical

spondylosis,

cervical

vertebra

disease,

severe

cervical

spinal

canal

stenosis

syndrome,

yellow

ligament

calcification,

type

cervical

cord

injury

without

fracture

dislocation

patient

clinical

curative

effect

is

good,

the

operation

to

get

the

general

recognition

ofthe

clinical.Key

words:

cervical

vertebra

single

open

door

laminoplasty;

cervical

spinal

stenosis

myelopathy;clinical

efficacy.引言颈椎单开门椎管成形术，是将一侧颈椎椎板切断，扩大颈椎椎管，缓解脊髓受压，尽可能的保留颈椎的活动度和稳定性。就退行性脊柱疾病和脊髓损伤的最好治疗方式而言，学院、想要实现彻底的恢复不是很容易，但是随着社会的发展，科技的进步，各式各样的外科治疗方式已经被推广并广泛应用于临床，医生、患者和诸多业内人士都渴望知道最成功的治疗方式，自此，1977年Hirabayashi发明了单开门式椎管扩大成形术（expansiveopendoorlaminoplasty），这一术式最早是20世纪70年代由日本学者平林和中野首次报道，后经许多学者在实践中加以改进，提出了改良的手术方法[3]。自日本Hiarabyashi开创了颈椎椎板成形术以来，不断产生了许许多多不同类型的椎板成形术。颈椎椎板成形术是治疗各种原因引起的颈椎椎管狭窄症的理想方法。但颈部疼痛、酸胀等轴性症状会影响治疗效果，与此同时降低患者的生存质量，鉴于此，国内外诸多医学界人士一直关注着手术的改进，目的是为了减少并发症的发生，为了提高临床的治疗效果，为了改善患者的生活质量。这个术式的手术指征主要是：1.脊髓型颈椎病（≥3个椎节），患者的临床表现为双侧手臂麻木（脊髓压迫所致）、双侧下肢肌张力增加，通过手术治疗可以明显改善症状；;2.颈椎后纵韧带骨化症；3.先天性颈椎椎管狭窄（developmentcervicalstenosis,DCS），≥3个颈椎椎管的狭窄,严重者出现所有颈椎广泛的退行性改变及骨质增生，同时伴脊髓压迫；4.颈椎黄韧带钙化,同颈椎后纵韧带骨化症状相似，都是造成脊髓的压迫，引起患者手臂麻木疼痛不适的症状；5.无骨折脱位型颈髓损伤（Spinalcordinjurywithoutfracture-dislocation,SCIWOFD）或称无放射学影像异常的脊髓损伤(SCIWORA)，是指损伤暴力造成了脊髓损伤而X线及CT等放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常发现，占儿童创伤性脊髓病的19%-34%，也属于脊髓间接暴力损伤[4],SCIWORA在临床上并非罕见，1982年Pang将其列为脊髓损伤的一种特殊类型[5]，其发病率有日渐增多的趋势，多为外力因素所致，国内于1987年开始报道，并逐渐被大家所认识，同时，针对其特定类型，也开始广泛采用单开门式椎管扩大成形术，取得了良好的疗效[2]。多年的临床经验已经证明了单开门颈椎管成形术是脊柱外科一项成熟的技术，具有操作简单、疗效肯定以及对脊髓不良刺激小等优点[6]。在总结了至今为止国内外对这一疾病的临床治疗效果进行的对比性研究报告后，研究课题选取来自2018年3月-2020年1月期间在甘肃中医药大学附属医院，采用颈椎单开门椎管扩大成形术治疗、具备9个月以上随访标准的36例患有脊髓型颈椎病（≥3个节段）、颈椎后纵韧带骨化症、发育性颈椎椎管狭窄、颈椎黄韧带钙化及无骨折脱位型颈髓损伤患者进行的回顾性研究，结合国内外相关文献资料，进一步讨论其临床治疗效果，总结手术适应症、禁忌症及术后并发症，希望提供依据帮助更好的开展临床工作，并且方便医疗卫生工作者查阅。1.临床数据资料与研究过程1研究对象的设计纳入标准:（1）脊髓压迫型颈椎病的患者（压迫椎体≥3个椎体节段）；（2）颈椎的后纵韧带发生骨化引起的脊髓、神经根受压；（3）先天性的颈椎椎管狭窄；（4）颈椎的黄韧带发生钙化引起的脊髓受压；（5）没有发生骨折脱位的颈椎脊髓损伤；（6）颈椎单开门椎管成形术术后随访≥9个月的患者[2]；（7）具备完整的影像学资料（至少有术前术后X线片或者术前术后MRI、CT）；排除标准:（1）存在1个或者2个椎间间隙的颈椎间盘突出、没有椎管狭窄的患者；（2）存在骨折、外伤性脱位、炎症、肿瘤及瘤样病变的患者；（3）没有神经症状比如麻木、无力，只存在影像学上狭窄的患者；（4）症状比较轻者，没有明显脊髓或神经根受压症状的患者；（5）手术中确定存在颈椎不稳定的患者；（6）手术后的随访没有达到9个月以上的患者；（7）除颈椎单开门椎管扩大成形术外，还附加颈椎前路或后路植骨或后路内固定手术患者[2]。1.2临床数据资料患者50例均来自2018年3月~2020年1月在甘肃中医药大学附属医院脊柱外科行颈椎单开门椎管扩大成形术，其中具备9个月以上随访的患者有36例，分为A组患者16例：脊髓型颈椎病（≥3个椎体节段）、颈椎后纵韧带骨化症、发育性颈椎椎管狭窄症，颈椎黄韧带钙化，B组患者20例：无骨折脱位型颈脊髓损伤，具体如下表：表1分组男女比年龄段平均年龄病程（t）平均病程（t）随访（t）平均随访（t）A组12:440~70岁50岁7天~5年10个月9~12个月10个月B组15:516~72岁40岁2~50天12天9~12个月10个月1.3研究对象分组A组:脊髓型颈椎病（≥3个节段）、颈椎后纵韧带骨化症、先天性颈椎椎管狭窄症，颈椎黄韧带钙化B组:无骨折脱位型颈脊髓损伤[2]1.4研究对象的症状和体征以肢体疼痛、麻木起病，尤以上肢及手指麻木居多，症状加重，出现肿胀、乏力、僵硬、肢体不灵活，伴有颈部疼痛、僵直、活动受限、酸胀等症状，部分患者出现行走不稳，如踩棉花样感觉，严重者出现大小便功能障碍，脊髓受压明显时出现椎体束症状，腱反射亢进，肌张力增高，膝踝阵挛阳性，病理反射阳性等[7]。不同类型颈椎病感觉障碍的表现各不相同。无骨折脱位型颈髓损伤的临床表现复杂多样，多为不完全性脊髓损伤，大多为轻度或中度损伤，伤后早期可能存在短暂的脊髓休克期，此后，可发现不同程度的肢体活动及感觉功能，即出现四肢麻木和感觉异常、截瘫、偏瘫、完全瘫痪甚至死亡[8]。1.5研究对象的影像学资料神经学的检查，X线片、CT、MRI等影像学表现，往往可以作出明确的诊断。无骨折脱位型颈髓损伤的影像学资料:在大多数情况下，X线表现为椎间关节的退行性改变，并伴有不同程度的颈椎骨质增生或者退变性节段性失稳，脊髓造影表现为颈椎段的梗阻。部分CTM（电子计算机断层扫描脊髓造影）与MRI检查的病例存在颈脊髓受压[8]。脊髓型颈椎病的影像学资料包括X线片、动力性侧位片、CT扫描、MRI检查，通过检查可获取到颈椎活动失稳，韧带存在骨化现象，颈椎脊髓的严重受压等一连串重要的诊断信息。颈椎后纵韧带骨化症的影像学资料包括X线片、CT扫描、MRI。1.6手术过程麻醉成功后，将患者置于俯卧位，头部微屈曲固定(如下图所示)，项部手术区皮肤常规碘消毒，铺无菌单。（1）暴露术区:项部后正中切口，暴露C2/3~C7/T1相应节段椎板，按照顺序依次切开皮肤的皮下组织、项韧带，然后从棘突的两侧分离棘旁肌，显露C2/3~T1椎板以及侧块；（2）准备工作:咬骨钳咬除外层皮质骨，使之形成一个骨槽；（3）开门操作:使用电钻，切断椎板边缘开门，（开门的椎节数依据病变范围确定）；（4）椎管的扩大:形成完全游离的椎板一侧以及与另外一侧相连的皮质骨。切断黄韧带，折断铰链侧的内层椎板皮质骨，部分连续的皮质，使得椎板呈现开门状。（5）固定:触摸硬膜囊恢复搏动，仔细探查远近端硬膜囊和脊髓都没有受压的情况，然后充分止血，固定扳起的轴侧于椎旁肌筋膜；（6）皮肤的缝合：按肌层、皮下和皮肤逐层进行缝合，并于手术切口处放置负压引流管。1.7术后的处理术后嘱患者使用颈托固定；24-48h后拔除手术切口处放置的引流管；（2）常规使用预防剂量的抗生素以预防感染；（3）14d左右拆线，拆线后于颈托以固定，固定时间2-3个月，定期复查，拍摄X线片或CT扫描判断愈合情况1.8疗效评估治疗结果按照:如下表表2Odom's法临床疗效评定标准分级内容优无颈部疾病相关主诉，可以完成日常工作良存在间歇性不适但对工作无明显影响可自觉症状有所改善，但日常活动仍然受限差与术前相比没有改善，甚至更差评定结果:优：12例，良：18例，可：6例，差：0例。优良占比83.3％评价人体颈脊髓功能恢复情况，采用日本骨科协会评分对术前术后随访结果进行评分并且计算患者的恢复率。根据Hirabayashi法公式评定疗效:恢复率=（随访评分-术前评分）/（正常评分-术前评分）×100%，分级标准:恢复≥80%为优，50%~79%为良，25%~49%为一般，＜25%为差；正常评分为17分[9]。表3颈椎JOA评分标准CategoriesscoreⅠ.MotorfunctionoftheupperextremityUnabletoeatusingeitherchopsticksoraspoon0Abletoeatusingaspoon,butnotwithchopsticks1Abletoeatusingchopsticks,butinadequately2Abletoeatusingchopsticks,butawkwardly3Normal4Ⅱ.MotorfunctionofthelowerextremityUnabletowalk0Needsacaneorotherwalkingaidonflatground1Needswalkingaidonlyonstairs2Abletowalkunaided,butslowly3Normal4Ⅲ.SensoryfunctionUpperextremityApparentsensorydisturbance0Minimalsensorydisturbance1Normal2LowerextremityApparentsensorydisturbance0Minimalsensorydisturbance1NormalTrunkApparentsensorydisturbance0Minimalsensorydisturbance1Normal2Ⅳ.BladderfunctionUrinaryretentionorincontinence0Severedysuria(senseofretention)1Slightdysuria(pollakiuria,retardation)2Normal3结果:用SPSSAU线上统计软件进行分析，计量资料数据以（平均值±方差）表示，对两组间术前、术后JOA评分采用t检验[10]。t检验结果显示：t=1.082，P＞0.05，结果表明两组手术后恢复的情况没有显著差别。术前、术后JOA评分见表4：表4：A、B两组术后JOA评分恢复率比较分组术前JOA评分术后JOA评分恢复分JOA恢复分评分恢复率A组（16例）7.69±0.5413.87±0.736.186.18±0.8966%B组（20例）7.35±0.3113.15±0.865.805.80±1.3860%2.讨论:本文结合国内外学者对颈椎单开门椎管成形术的研究，将其适应症、禁忌症、并发症作一归纳，对颈椎单开门椎管成形术的临床疗效从多方面作出评定。2.1颈椎单开门椎管成形术治疗颈椎病的临床疗效分析:A组患者术前JOA评分平均是:7.69分，B组患者术前JOA评分平均是:7.35分，可见B组患者术前脊髓功能较A组患者差，从疾病发病原因得知，B组患者遭受暴力程度大于A组患者长期慢性受压程度。患者术后JOA评分，A组平均评分13.87分,B组平均评分13.15分，可以判定术后两组患者的脊髓功能有明显恢复，但是相比之下，A组患者恢复情况较B组患者好，这也说明了慢性损伤的恢复情况较急性暴力损伤好。从恢复分和平均恢复率看，两组较术前都有明显恢复，B组恢复情况不如A组，这也就是说，颈椎单开门椎管成形手术对A组的患者更加好。2.2颈椎单开门椎管成形术适应症的总结归纳（1）脊髓型颈椎病（≥3个椎节）；（2）先天性颈椎椎管狭窄：≥3个椎节以上的椎管狭窄，或者全颈椎广泛退变增生引起颈椎脊髓压迫的患者；（3）颈椎后纵韧带骨化患者：分为连续型骨化、混合型骨化或者间断型骨化，并且涉及广泛的范围；（4）颈椎黄韧带钙化的患者：不是很多见，但是会引起颈椎椎管狭窄的一系列症状和体征；（5）无骨折脱位型颈髓损伤2.3颈椎单开门椎管成形术的禁忌症（1）一般情况差，不能耐受手术的患者；病程长，脊髓已经变性，四肢肌肉已经萎缩，关节功能严重紊乱的患者；（2）颈椎有明显的节段性不稳，尤其是前结构有损伤或者病损的患者，而且尚未愈合。2.4颈椎单开门椎管成形术的主要并发症（1）长时间出现颈项部及肩背部的疼痛不适，同时伴有僵硬、肌肉有时痉挛的轴性症状是其中重要的一个并发症；（2）易于引起患者头晕心慌等C5神经根麻痹的症状；（3）造成颈椎局部的生理曲度改变；（4）会造成手术后关门现象，原因是未固定好或者是骨折导致减压失败，神经根、脊髓继续受压状态[11、12]；2.5课题研究的不足与局限首先是数据整理过程中出现的些许偏差，因患者对自身的感觉描述不是十分精准，所以JOA评分没有做到丝毫不差，虽然对评定结果影响可忽略不计，但这提供给我们一个研究方向，可以去讨论，找到解决方案，以避免患者主观感觉引起的误差；其次是随访时间的不同造成一定的误差，虽然都达到了9个月以上的随访，但不同患者的随访时间都不相同，患者的恢复情况因为时间长短而不同，所以数据有所出入，这一不足可通过严格执行随访时间安排避免。研究的局限在于医院病人数量有限，数据收集有限，没有广泛收集相关病例，使得研究结果并不是很准确，缺乏大样本量的多中心分析，客观影响了结论的准确。3.结论:本文通过梳理国内外学者对于颈椎单开门椎管成形术的各种临床研究报告，通过总结，收集了36例行颈椎单开门椎管成形术患者的临床资料，再根据日本骨科协会颈椎JOA评分，对其临床治疗效果做了详细的对比分析和评定，结果恰如人意，随着技术的不断进步，知识的不断更新，对于脊髓、神经根受到严重压迫引起患者颈部僵硬疼痛不适、四肢麻木的颈椎病的其中一个治疗方法—颈椎单开门椎管扩大成形术已经日趋成熟，在临床被广泛使用。在复杂多样的患者面前，不敢有丝毫松懈，很多学者继续致力于该术式的改良，从各个层面突破，比如：手术时间、患者术后康复时间、手术入路等，不断的探索不断的尝试不断的研究，反复试验，应用于临床后，继续跟踪调查，定期不定期的进行随访，询问患者康复情况，比较术前术后的恢复情况，收集并记录数据，整理研究再不断推陈出新。临床工作的繁琐，并没有减弱医疗工作者的工作热情，反而敦促我们坚持不懈的去努力学习，取得进步，最终以减轻患者病痛。参考文献[1]王冠龙.颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的疗效分析[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(06):80-81.[2]