医疗质量安全一季度工作总结与改进措施

医疗质量安全一季度工作总结与改进措施2024年第一季度，我院以“患者安全、质量优先”为核心，紧扣医疗质量安全管理目标，通过制度优化、过程管控、培训赋能等举措，扎实推进医疗质量安全各项工作。现将一季度工作开展情况、存在问题及改进措施总结如下：一、工作开展情况（一）制度执行：强化核心制度落地实效围绕十八项医疗核心制度，我院以“穿透式”管理推动制度执行。临床科室严格落实三级查房制度，一季度完成疑难病例讨论多例，多学科会诊（MDT）覆盖肿瘤、复杂创伤等多个病种，通过团队协作优化诊疗方案，降低手术并发症发生率。手术分级管理中，高风险手术术前讨论率达100%，手术医师资质准入严格执行，未发生越级手术情况。（二）质量监控：构建多维度质控网络医院质控小组联合临床、护理、院感等部门，开展“周检查、月通报、季分析”工作。一季度抽查运行病历多份，终末病历合格率提升至较高水平，主要问题集中在病程记录时效性、辅助检查结果分析不足等。院感防控方面，重点监测手术室、ICU等科室，手卫生依从性较上季度提升明显，呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等指标均低于行业预警值。合理用药管理中，抗菌药物使用强度降至合理区间，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率达98%。（三）安全事件：规范上报与闭环管理依托不良事件上报系统，一季度共上报医疗安全（不良）事件多例，其中药物不良反应、跌倒坠床、管路滑脱占比较高。针对典型事件（如“术后患者跌倒致骨折”案例），组织多部门开展根因分析，从环境评估、护理告知、设施改造三方面制定改进措施，同类事件发生率下降显著。（四）培训赋能：提升全员质量安全意识开展“医疗质量安全月”系列培训，内容涵盖《病历书写规范》《手术安全核查制度》《院感防控最新指南》等，累计培训多人次，培训后考核通过率达95%。同时，组织急诊科、手术室开展应急演练3次，模拟“批量伤员救治”“术中突发大出血”等场景，医护配合效率提升明显。二、取得的成效一季度，医疗质量核心指标呈现向好态势：手术患者并发症发生率较上季度下降，患者满意度从较高分数提升至更高分数，医疗投诉率同比减少。在市级卫健委组织的“医疗质量飞行检查”中，我院病历质量、院感管理等模块得分位居同级医院前列。三、存在的问题1.制度执行细节待优化：部分科室三级查房流于形式，住院医师对上级医师查房意见记录不完整；个别手术科室术前讨论记录“同质化”明显，缺乏针对性分析。2.病历质量仍有短板：少数医师病程记录存在“复制粘贴”现象，对病情演变、治疗调整的记录不详细；护理记录与医疗记录存在时间、内容不一致的情况。3.院感防控存在盲区：部分临床科室对“一次性耗材管理”重视不足，个别病区医疗废物分类处置不规范；消毒供应中心器械追溯系统偶尔出现数据录入延迟。4.培训效果分层不均：新入职员工对核心制度的掌握程度低于高年资医师，基层护士手卫生操作规范性需进一步强化。四、改进措施（一）靶向督导，压实制度执行责任成立“核心制度督导组”，由医务科、护理部联合开展“突击式”查房，重点检查三级查房、术前讨论的“真实性、有效性”。对执行不力的科室，约谈科主任并纳入绩效考核；每月发布《制度执行红黑榜》，树立标杆科室。（二）病历质控升级，强化过程管理优化病历质控流程，实行“主治医师初审+质控员复审+科主任终审”三级审核制。针对“复制粘贴”问题，开发病历智能查重系统，对重复率超30%的病历自动预警。开展“病历书写擂台赛”，评选优秀病历并全院展评，对问题病历责任人进行专项培训。（三）院感精细化管理，消除安全隐患开展“院感细节攻坚行动”，重点整治医疗废物处置、一次性耗材管理、内镜清洗消毒等环节。每周抽查临床科室“院感自查表”，对问题科室下达“整改通知单”并跟踪复核。消毒供应中心实行“器械追溯双人核对制”，确保每台器械全程可追溯。（四）分层培训，提升全员能力针对新员工，制定“3个月质量安全特训计划”，通过“案例教学+情景模拟”强化核心制度掌握；对高年资医护，开展“质量安全领导力”培训，提升科室质控能力。将培训考核结果与职称晋升、岗位聘任挂钩，确保培训“入脑入心”。（五）设备与信息安全升级设备科联合临床科室建立“医疗设备维护台账”，对生命支持类设备实行“每周巡检+月度保养”；信息科优化不良事件上报系统，增设“事件类型智能分类”“整改措施自动提醒”功能，提升上报效率与闭环管理质量。五、下一步工作计划二季度，我院将以“质量安全持续改进”为目标，重点推进以下工作：一是开展“手术安全专项月”活动，规范手术