创伤、休克病人的救治

创伤、休克病人的救治孝感市第一人民医院麻醉科胡忠诚

创伤、休克病人的病情特点一入院时不能充分了解病史如病人有意识障碍，难以完整收集和了解既往史、麻醉史应尽力向家属或护送人员询问严重创伤病人病情危急，对其紧急救治、检查与病史了解应同时进行二病情紧急严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救严重出血者，需在抗休克的同时紧急手术严重呼吸道梗阻者，应采取紧急措施（口、鼻咽通气道，喉罩，气管插管、气管切开）解除呼吸道梗阻三病情严重严重创伤可导致失血性休克或创伤性休克严重的失血性休克常来不及抢救而死亡创伤性休克的死亡率高达50％，如果救治及时可下降到20％以下严重胸部或颅脑创伤病人可因窒息、缺氧而死亡（肺通、换气↓呕吐物堵塞）四病情复杂多为复合伤多为饱胃创伤病人多发生于饱胃情况下疼痛、休克、恐惧等可使胃排空时间延长应防止呕吐、误吸发生创伤、休克病人的病理生理改变休克是一种由各种病因引起的以组织灌注不足和细胞代谢发生障碍为特征的临床综合征休克的发生和最终结局取决于：致病因素能否及时有效地控制治疗是否及时和恰当重要器官功能受损的严重程度血容量减少腹腔实质脏器破裂、血管损伤、四肢或骨盆骨折都可引起大量失血，失血量>全身血量20％时，导致失血性休克早期（代偿期）：交感－肾上腺系统兴奋，HR增快，血压下降不明显休克进展（失代偿期）：组织缺血缺氧，血压下降，意识障碍，尿少微循环变化1.微循环收缩期（早期、缺血缺氧期）

BP

心血管中枢及交感肾上腺系统兴奋

HR,CO(代偿）2.微循环扩张期（Ⅱ期、淤血缺氧期）组织灌注不足缺血缺氧pH

微A、毛细血管前括约肌舒张，而小静脉仍收缩微循环淤血BP

3.微循环衰竭期（休克Ⅲ期）内皮系统损害激活凝血系统微血栓形成。C内溶酶体破裂C自溶。器官功能不全或衰竭体液代谢变化醛固酮分泌，体液潴留胰高血糖素分泌，Insulin分泌，促肾上腺皮质激素，血糖

无氧代谢，丙酮酸、乳酸，代谢性酸中毒。蛋白质分解，血BUN、肌酐、尿酸

细胞Na泵功能失调，Na+进入C内

C肿胀、死亡其他：激肽、心肌抑制因子、内啡肽、细胞因子等

内脏器官功能继发性损害肺（休克肺）肺间质水肿、肺泡水肿、肺透明膜形成氧弥散受损，肺不张、通气/灌流比例失调低氧血症肾脏：肾功衰脑：脑缺血缺氧导致脑水肿、脑疝形成内脏器官功能继发性损害心脏代偿期心功能不受影响，休克抑制期COBP，心肌缺血缺氧，代酸，DIC心功能不全肝及胃肠道肝小叶中心坏死、肝解毒及代谢功能不全，肝功能衰竭临床表现休克〡期（代偿期）：精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、HR增快、BP正常或稍高，尿量正常或减少休克Ⅱ期（淤血缺氧期）：上述症状加重，进行性BP下降，少尿或无尿休克Ⅲ期（微循环衰竭期）：神志不清、昏迷、BP测不出，呼吸困难，PaO2<60mmHg、器官功能衰竭休克监测一般监测精神状态：神志淡漠或烦躁、头晕、体位性晕厥提示循环血量不足肢体温度、色泽BPPulseRate（PR）UrineOutput：如尿量<25ml/h，比重，表示血容量不足特殊监测CVP：正常值4-12cmH2OCVP<4cmH2O：血容量不足；

CVP>15cmH2O：心功能不全；

CVP>20cmH2O：充血性心衰。PCWP(肺动脉楔压，肺毛细血管楔压)左房充盈压，反应左房功能正常值12-18mmHg.CO（心输出量）：CO=每搏量

HRCI:（心脏指素)CI=CO/BSA(3.2L/min.M2

）SpO2血气分析PaO2:75~100mmHg.<60mmHg:ARDSPaCO2:35~45mmHg.

<35:休克早期；>45:休克晚期PH:

7.35~7.45A-Ado2:>100mmHg提示肺内分流增加（肺泡、动脉氧分压差）生理死腔／潮气量：正常值0.3动脉血乳酸测定：1~2mmol/L

>８：死亡率１００％术前准备术前迅速诊断、评估，简单准备全身情况评估：病史、伤情、重要器官创伤、既往史意识水平评估：休克可有表情淡漠、反应迟缓，意识障碍常为颅脑损伤所致失血量评估：血液常规检查（Hct,Hb），结合HR、BP、尿量和神志综合评估麻醉手术快通道建立生命通道，刻不容缓（静脉通道18G，人工气道，排尿通道）选择麻醉药物，避重就轻（浅诱导，浅维持，减少血压下降幅度，依托咪酯，罗库溴铵，氯胺酮）建议手术程序，先急后缓（气道→止血→减颅压→其他)全身麻醉（改善氧供需平衡，准确监测，便于输液）补充血容量扩容是治疗休克的根本措施扩容时不仅要补充已丧失的血容量，还要补充扩大的毛细血管床补液：晶＋胶补液量：在CVPorPCWP监测指导下

CVP低，BP低：血容量不足；

CVP低，BP正常：轻度血容量不足；

CVP高，BP低：心功能不全晶体液（特点）

扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉

时效短

大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996NormalRinger’sLactateMajorEdema大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿常用晶体液生理盐水(Na↑CI↑pH↑）林格氏液（复方氯化钠）CI↑,pH↑Ca↑乳酸林格氏液（乳酸↑）醋酸林格氏液（勃脉力A）高渗盐水（3.5—7.5％）勃脉力A（Plasma-lyteA）醋酸林格液pH7.4

接近生理的Na+/Cl-比值抗酸缓冲好电解质组成与细胞外液相似等渗溶液不含乳酸盐勃脉力A（Plasma-lyteA）电解质组成与细胞外液相似：近似生理浓度的镁离子

钾离子浓度为5mmol/L，符合生理浓度钠离子浓度比生理盐水少10%不含钙离子，与血液相容，与药物相容性高高渗性晶体液（7.5﹪盐水）小容量复苏在ECF（C外液）中产生高渗透压，从而造成ICF及组织间的水向血管内移动高渗透压扩张内脏和肾组织血管床，引起RBC收缩和血管内皮细胞水肿（有助于组织氧合），降低ICP，预防脑，肺水肿。既可作为容量扩张剂，也具有整体和局部心血管作用,据研究可激活补体系统和免疫球蛋白与胶体液联合应用成人200ml∕次，20—30min可重复一次典型病例病例一，19987,肖某某，女，19岁，车祸，左侧血气胸，脾破裂，左股骨骨折，Ⅰ级脑外伤浅昏迷，入院BP80∕30㎜hg,HR134次∕分，失血约3000ml,手术历时2.5h,输明胶1000ml,林格3000ml,全血2000ml，术后第三天死亡。病例二，199910，杨少清，男，32岁，车祸，骨盆骨折，双股骨骨折，尿道断裂，直肠脱出，入院BP测不出，HR137次∕分，估计失血3500ml,输5.5％盐水200ml，30min后再200ml,明胶1000ml，林格3000ml，全血2000ml手术历时3.5h，术后存活。胶体液溶质分子﹥1nm或能使透过的光束出现反射现象的液体。天然胶体（血浆，白蛋白），人工胶体补充血容量，增加组织灌注，抢救病人术中血液稀释，减少异体输血降低凝血功能，防止血栓形成提高胶体渗透压理想胶体扩容剂的条件快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显影响改善氧供和器官功能在体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性，不传染疾病理想的血浆代用品EfficacySafetyCost-efficacyUniqueE效力S安全性C效价比U独特性明胶类动物骨胶，皮胶化学合成扩容时间短过敏反应高传染病隐患对凝血功能和肾损害相对较小美国1978年停用琥珀酰明胶，聚明胶肽右旋糖酐多分散糖聚合物可明显减少vWF（血管性血友病因子）损害血小板功能促进纤溶凝血功能紊乱过敏反应高，严重低分子右旋糖酐羟乙基淀粉合适的分子量和取代级(淀粉每个D-葡萄糖单元上的活性羟基被取代的物质的量）维持容量的时间长，随分子量增加而延长，但并不是好事过敏反应低对凝血，肾功能影响小706，贺斯，海斯，万汶，霍姆（高晶胶液）原料为土豆，玉米代血浆发展历史

分类 年代 生产商早期明胶 1915 早期右旋糖苷 1945血定安（Gelofusine） 1965 B.Braun706代血浆 1970 血代(Haemaccel) 1972 HoechstPlasmasteril(HES450/0.7) 1978 Fresenius贺斯(HAES-steril) 1982 FreseniusHemohes(贺斯仿制品) 1995 B.Braun/AbbottVoluven(万汶HES130/0.4) 2000 Fresenius血浆代用品：羟乙基淀粉20世纪70年代问世：

高分子量高取代级（Plasmasteril,1974）贺斯10％（HAES-steril），1980

贺斯6％（HAES-steril），1984

贺斯3％（HAES-steril），1988合适的分子量，低取代度706代血浆贺斯分子量2万20万取代级0.910.5浓度6%6%，10%效能60%103%~145%时效2小时3~4小时凝血抑制血液稀释消除20天3~4小时剂量1000ml33ml/Kg706代血浆与羟乙基淀粉的比较

羟乙基淀粉创新性的发展－万汶

万汶（voluven,6%羟乙基淀粉130/0.4)比羟乙基淀粉200/0.5（6％贺斯）具有更有利的药理特性和安全性稳定可靠的容量效应血浆中无蓄积（适宜的分子量和低取代级保证经肾脏不断清除）相对于高取代级的淀粉－减少组织蓄积相对于高取代级的淀粉－增加体内清除万汶更加突出的优势：良好的扩容作用（程度和持续时间）更好的改善组织氧供万汶有效的改善毛细血管渗漏可加大剂量(50ml/kg)可长期使用对凝血功能的影响最小经肾脏排泄完全可用于儿童接受腹部大手术病人使用万汶后炎症反应降低（Lang等，2003）从基线至术后第2天血清炎性标志物（IL=白介素）浓度变化严重颅脑创伤患者使用万汶的益处NeffTAetal,AnesthAnalg.2003;96(5):1453-9万汶组ICP增高的患者比例小，时间短不同HES对凝血的影响不同HES450/0.7HES200/0.6HES70/0.5HES200/0.5HES

130/0.4CombineddatafromHaisch2001,Boldt2000,Entholzner2000,Treib1997,G.Huet2000,Langeron2001最大最小万汶对凝血功能的影响最小万汶的治疗作用人体白蛋白含量：4.5~5.0g/kg,可交换量1/3在血管内白蛋白常用于治疗低蛋白血症，但多项临床研究发现白蛋白应用不会改善发病率和死亡率英国30项1419例低血容量、烧伤、低蛋白血症患者对比应用晶体液或白蛋白，发现白蛋白疗效并不比晶体液好，且具有额外的危险全血和血液成分输注美国麻醉医师协会（ASA）成份输血指南红细胞一般用于血红蛋白＜60g/L，很少超过100g/L新鲜冰冻血浆一般用于PT/PTT＞1.5倍对照值血小板一般用于血小板计数＜50×109/L，很少超过150×109/L冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原＜800mg/L及血管性血友病因子缺乏，对血管加压素无效者

手术麻醉病人的输血指征①全血：估计失血量超过自身血容量的25%②浓缩红细胞（RBCs）：Hb＜6g/dl时，应考虑输入RBCs；Hb6~10g/dl时，酌情处理③血小板：用于血小板数量和功能异常伴出血倾向时，血小板计数＜50×109/L，应考虑输入；血小板计数50~100×109/L之间时，临床酌情处理④新鲜冰冻血浆（FFP）：用与围术期因失血造成凝血因子缺乏的病人，临床PT/PTT＞正常1.5倍或伴有因凝血因子缺乏引起的出血倾向者

成分输血的优点①

血液成分的活性高②

缺什么补什么，治疗效果好③

副作用少④

节约用血⑤成分血的稳定性好，便于储存和运输2007ASA液体复苏新概念止血复苏概念的发展治疗过程中正常血容量和组织灌注的完全恢复保护和支持凝血功能止血复苏包括：容许性低血压早期输