妊娠合并外科急腹症临床特征与诊疗策略的深度剖析-多病例回顾性研究

妊娠合并外科急腹症临床特征与诊疗策略的深度剖析——多病例回顾性研究一、引言1.1研究背景妊娠是女性生命中的特殊阶段，期间生理变化和胎儿发育需求使孕妇患各种疾病的风险增加，妊娠合并外科急腹症便是其中较为棘手的一类情况。外科急腹症是一组以急性腹痛为主要表现的外科疾病，病情往往起病急、变化快。当这类疾病发生在妊娠期时，不仅威胁孕妇的健康，还对胎儿的安全构成潜在风险。从发病率来看，虽然妊娠合并外科急腹症的总体发生率相对不高，但由于庞大的妊娠人群基数，实际发病人数并不少。常见的妊娠合并外科急腹症类型包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、肠梗阻等。不同类型的疾病在孕期的发病特点和危害各有不同，如急性阑尾炎在妊娠期的发病率约为0.1%-2.9%，是妊娠期最常见的外科急腹症之一。随着孕期进展，子宫增大，阑尾位置发生改变，使得症状不典型，仅50%-60%的患者有典型转移性腹痛，局部压痛点上移或后移，压痛不明显，增加了诊断难度。而且妊娠期盆腔充血，阑尾充血，炎症发展快，易发生阑尾坏死和穿孔，一旦穿孔，炎症不易局限，可导致弥漫性腹膜炎，刺激子宫浆膜引发子宫收缩，进而诱发流产和早产，严重时危及胎儿生命。急性胆囊炎和胆结石在妊娠期间也较为常见，其发病与妊娠期雌、孕激素对胆囊、胆道粘膜、平滑肌以及胆汁酸盐、胆固醇代谢的影响密切相关。孕妇妊娠期胆囊容量在中、晚期显著增加，胆囊排空因孕酮水平上升而延迟，胆汁中胆固醇饱和度受血中酯化和游离胆固醇增加的影响不断升高，胆酸池变小，这些因素共同作用致使结石产生，若结石嵌顿则引发急性胆囊炎、胆石症。其主要临床表现为突发性右上腹痛，放射至肩背部，伴恶心、呕吐，右上腹明显压痛，甚至可有肌紧张和反跳痛，部分患者可触及肿大胆囊。病情严重时，同样会对母婴安全造成威胁。急性胰腺炎在妊娠期的发病率虽相对较低，但病情往往较重，母婴病死率较高。其首要病因是胆道疾病，孕妇在妊娠期间脂蛋白酶活性降低，甘油三酯显著提升，对妊娠晚期产生不良影响，从而诱发急性胰腺炎。此外，妊高征时胰腺血管长期痉挛，引发微血管内凝血和血管炎，导致胰腺缺血坏死，以及妊娠期甲状旁腺细胞增生，血清甲状旁腺激素增高，诱使高钙血症引发胰腺分泌，都是急性胰腺炎的发病原因。主要表现为突发性上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，多向左腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热，左上腹压痛明显，但无明显腹肌紧张及反跳痛，血尿淀粉酶增高。肠梗阻在妊娠合并外科急腹症中虽不多见，但对母婴危害较大。其病因多样，有机械性、动力性、血运性等因素，极少数因子宫增大发生肠扭转，压迫血管引起肠系膜血管栓塞。主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、无排气、无排便，病情严重时可发生肠坏死穿孔、电解质紊乱和休克。妊娠早期肠梗阻症状较典型，较易鉴别；但在妊娠晚期，随着子宫不断增大，症状和体征易被掩盖，且易与胎盘早剥和宫缩引起的腹痛混淆，导致诊断和治疗延误。妊娠合并外科急腹症的诊断面临诸多挑战。一方面，妊娠期孕妇的生理变化以及胎儿对母体生理状态的影响，使得疾病的临床表现不典型。常见的恶心、呕吐、腹胀等症状在孕期较为常见，容易掩盖外科急腹症的标志性症状，导致漏诊或误诊。另一方面，常用的一些诊断手段，如CT、MRI等，虽然在诊断外科急腹症中具有重要价值，但在妊娠期使用时需要谨慎考虑对胎儿的潜在影响，存在一定局限性。此外，妊娠状态下子宫增大，引起腹腔内脏解剖位置改变，导致急腹症体征不典型，进一步增加了诊断难度。在治疗方面，妊娠合并外科急腹症的处理需要综合考虑孕妇和胎儿的安全，治疗策略的选择较为复杂。外科手术是主要治疗方式，但手术时机、手术方式以及剖宫产的选择都需要在充分考虑胎儿安全和孕期不同阶段等多方面因素的基础上进行权衡。例如，对于妊娠合并急性阑尾炎，起病缓慢且病情较轻时可保守治疗，但需密切观察病情变化；病情重、起病急、疑有穿孔可能者，则应采取手术治疗。急性化脓性和坏疽性阑尾炎术毕应放置腹腔引流，手术后3-4d内予以抗生素及保胎治疗。在进行阑尾手术时，若无产科指征，一般不应行剖宫产术，除非妊娠已接近预产期；术中阑尾暴露困难时，可慎重考虑先行剖宫产术，再行阑尾切除术。对于其他类型的外科急腹症，也需根据具体病情和孕期阶段制定个性化的治疗方案。由于妊娠合并外科急腹症对母婴健康存在潜在威胁，且临床处理复杂，研究其临床特征与治疗策略具有重要意义。通过深入研究，可以提高临床医生对这类疾病的认识和诊断水平，优化治疗方案，降低母婴并发症和死亡率，保障母婴安全。1.2研究目的本研究旨在通过对多例妊娠合并外科急腹症病例的深入分析，全面、系统地探讨该病症在临床实践中的关键问题，为提升临床诊疗水平提供有力依据。在诊断层面，深入剖析妊娠合并外科急腹症的临床特点，包括但不限于腹痛的性质、部位、伴随症状等，以及这些症状在孕期不同阶段的变化规律。结合实际病例，研究妊娠期生理变化对疾病临床表现的干扰机制，分析常见的误诊、漏诊原因及环节。探索如何优化现有的诊断流程和方法，综合运用多种检查手段，如超声、MRI等，在确保胎儿安全的前提下，提高诊断的准确性和及时性。例如，研究不同检查手段在不同类型外科急腹症中的诊断价值，以及如何根据孕期特点选择合适的检查时机和参数。在治疗方面，依据病例分析结果，明确各类妊娠合并外科急腹症的治疗原则，包括保守治疗与手术治疗的适应证和禁忌证。结合具体病例，探讨手术治疗的最佳时机选择，如在孕期的哪个阶段进行手术对母婴的风险最小，收益最大。分析不同手术方式，如开腹手术、腹腔镜手术等，在妊娠合并外科急腹症治疗中的优缺点和适用范围，研究如何根据患者的具体病情、孕周以及胎儿状况，制定个性化的手术方案。同时，关注治疗过程中的多学科协作，如妇产科、外科、麻醉科等，探讨如何通过有效的协作提高治疗效果，降低母婴并发症的发生率。从预后角度出发，通过对病例的长期随访，研究妊娠合并外科急腹症对母婴预后的影响因素，如疾病的严重程度、治疗的及时性和有效性、孕期的营养和护理等。分析不同治疗方案对母婴结局的影响，包括孕妇的康复情况、胎儿的生长发育、早产、流产等不良事件的发生率等。建立预后评估模型，以便在疾病诊断初期，能够对母婴的预后进行较为准确的预测，为临床治疗决策和患者的心理支持提供参考依据。1.3国内外研究现状在妊娠合并外科急腹症领域，国内外学者已进行了大量研究，取得了诸多成果。国外研究方面，早期主要聚焦于疾病的发病率统计与临床症状观察。如对妊娠期阑尾炎发病率的研究，国外报道其发生率为0.01%-2%，研究指出妊娠期由于阑尾位置随子宫增大逐步被推向外上方，使得仅50%-60%患者有典型转移性腹痛，局部压痛点上移或后移，压痛不明显，且妊娠晚期阑尾可达宫底部水平，腹肌紧张者较少，增加了诊断难度。同时，研究也关注到妊娠期盆腔充血，阑尾充血，炎症发展快，易发生阑尾坏死和穿孔，一旦穿孔，炎症不易局限，会导致弥漫性腹膜炎，刺激子宫浆膜引发子宫收缩，进而诱发流产和早产，严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。在治疗策略上，国外学者对手术时机和方式进行了深入探讨。对于妊娠合并急性阑尾炎，多数观点认为起病缓慢且病情较轻可保守治疗，但需密切观察病情变化；病情重、起病急、疑有穿孔可能者，应采取手术治疗。在手术方式选择上，随着腹腔镜技术的发展，国外研究表明腹腔镜下阑尾切除术在妊娠各期均可进行，具有切口小、安全有效等优点。对于妊娠合并胆囊炎，研究指出症状轻、无结石、胆囊功能完好可保守治疗，予以解痉镇痛和抗炎治疗；如伴有结石，或保守治疗后症状不能缓解，宜选择手术治疗。在妊娠早、中期，可行腹腔镜手术切除胆囊，术中、术后加强对胎儿监护，研究显示腹腔镜下行胆囊切除并不增加流产和早产率。国内研究在借鉴国外成果的基础上，结合国内医疗实际情况，也有了丰富的发现。在诊断方面，针对妊娠合并外科急腹症诊断难度大的问题，国内研究强调综合运用多种检查手段。例如，通过对大量病例的分析，发现超声检查在诊断妊娠合并外科急腹症中具有重要价值，可用于观察阑尾、胆囊、胰腺等脏器的形态和结构变化。同时，国内研究也在探索MRI等检查手段在妊娠期的应用，以提高诊断的准确性，减少对胎儿的潜在影响。在治疗方面，国内研究同样注重手术治疗与保守治疗的合理选择。对于妊娠合并急性胰腺炎，国内研究表明轻型患者可保守治疗，如禁食、胃肠减压、补充液体和热量，维持电解质平衡；重型患者需手术治疗，可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术。在手术治疗中，国内研究还关注到手术切口的选择、术中对子宫的保护以及术后的保胎治疗等问题，以确保母婴安全。然而，当前研究仍存在一些不足。在诊断方面，尽管多种检查手段已应用于临床，但对于一些不典型病例的诊断仍存在困难，缺乏特异性高、准确性强的诊断指标和方法。在治疗方面，虽然已明确了不同疾病的治疗原则，但在具体治疗方案的选择上，缺乏统一的标准和规范，不同医院和医生的治疗方法存在差异。此外，对于妊娠合并外科急腹症对母婴远期预后的影响，相关研究较少，缺乏长期的随访和观察。本研究的创新点在于，通过对多例妊娠合并外科急腹症病例的详细分析，结合临床实践经验，综合运用多种诊断方法和治疗手段，探索更加准确、有效的诊断和治疗策略。同时，本研究将注重对母婴远期预后的观察和分析，建立预后评估模型，为临床治疗决策提供更全面、科学的依据。二、临床资料与研究方法2.1病例来源本研究的病例均来自[具体医院名称1]、[具体医院名称2]以及[具体医院名称3]这三家综合性医院，收集时间跨度为2018年1月1日至2023年12月31日。这三家医院在地区内具有广泛的代表性，涵盖了不同层次的医疗服务，能够接触到各类病情和背景的患者。其中，[具体医院名称1]作为地区重点医院，接收的患者数量多、病种丰富；[具体医院名称2]擅长妇产科相关疾病的诊疗；[具体医院名称3]在外科领域有着深厚的技术积累。通过综合这三家医院的病例，能够全面反映妊娠合并外科急腹症在临床实践中的多样性。在数据收集过程中，严格遵循纳入标准和排除标准。纳入标准为：经临床症状、体征、实验室检查及影像学检查等综合诊断，确诊为妊娠合并外科急腹症的患者；孕周在6-40周之间；患者及家属签署知情同意书，愿意配合研究所需的各项检查和随访。排除标准包括：合并严重的内科疾病，如心脏病、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能衰竭等，可能影响对妊娠合并外科急腹症病情判断和治疗的患者；精神疾病患者，无法配合研究过程；资料不完整，无法进行有效分析的病例。最终，从三家医院的妇产科、外科住院病历中筛选出符合标准的病例共[X]例，为后续深入分析妊娠合并外科急腹症的临床特征、诊断方法、治疗策略及预后情况提供了丰富的数据基础。2.2病例入选与排除标准入选标准方面，首要条件是患者必须经临床症状、体征、实验室检查及影像学检查等综合手段确诊为妊娠合并外科急腹症。临床症状上，患者需出现以急性腹痛为主要表现的症状，且腹痛具有急骤发作、疼痛程度较为剧烈等特点，同时可能伴有恶心、呕吐、腹胀、发热等其他不适症状。体征上，医生在体格检查时可发现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等典型的腹膜炎体征，不同类型的外科急腹症体征表现有所差异，如急性阑尾炎患者右下腹压痛较为明显，急性胆囊炎患者右上腹压痛伴Murphy征阳性等。实验室检查包含血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例常升高，提示存在炎症反应；血淀粉酶、脂肪酶检测用于诊断急性胰腺炎，其数值明显高于正常范围；尿常规检查可辅助诊断泌尿系统相关的急腹症，如合并泌尿系结石时，尿常规可见红细胞增多。影像学检查中，超声检查是常用的手段，可清晰显示阑尾、胆囊、胰腺等脏器的形态、大小、结构及有无结石、积液等异常情况，对多数妊娠合并外科急腹症具有重要的诊断价值；MRI检查在必要时使用，尤其对于超声检查难以明确诊断的病例，能提供更详细的组织信息，且对胎儿相对安全。孕周限制在6-40周之间，涵盖了妊娠早、中、晚期各个阶段。这是因为不同孕周孕妇的生理状态和胎儿发育情况不同，对疾病的表现和治疗反应也存在差异。早期妊娠时，子宫相对较小，对周围脏器的压迫尚不明显，但此时胚胎着床尚不稳定，治疗时需特别注意对胎儿的保护。中期妊娠子宫逐渐增大，对周围脏器的解剖位置产生影响，疾病的临床表现可能不典型，同时胎儿发育相对稳定，在治疗决策上有更多的考虑因素。晚期妊娠时，子宫进一步增大，不仅增加了诊断难度，而且手术等治疗操作对孕妇和胎儿的风险也相应增加。患者及家属需签署知情同意书，充分了解研究的目的、方法、过程及可能带来的风险和受益，自愿配合研究所需的各项检查和随访。这是保障患者权益，遵循医学伦理的重要要求，确保患者在充分知情的情况下参与研究，避免潜在的伦理纠纷。排除标准中，合并严重的内科疾病，如心脏病（包括先天性心脏病、冠心病、心肌病等，这些疾病可能影响心脏功能，增加手术和治疗的风险，使病情更加复杂，难以准确评估妊娠合并外科急腹症的病情和治疗效果）、糖尿病酮症酸中毒（此时患者体内代谢紊乱，血糖异常升高，酮体堆积，会干扰对妊娠合并外科急腹症的诊断和治疗，且治疗过程中需兼顾血糖控制和酸中毒纠正，增加治疗难度）、肝肾功能衰竭（肝肾功能受损会影响药物代谢和排泄，导致药物在体内蓄积，增加不良反应发生的风险，同时也会影响患者的整体身体状况，不利于对妊娠合并外科急腹症的治疗和康复）等，此类患者可能因内科疾病的影响，无法准确判断妊娠合并外科急腹症的病情和治疗效果，所以予以排除。精神疾病患者由于无法配合研究过程，如不能准确表述自身症状、不配合检查和治疗等，会对研究的准确性和完整性造成影响，故也在排除之列。资料不完整，无法进行有效分析的病例同样被排除。资料完整对于全面了解患者病情、疾病发展过程、治疗措施及预后情况至关重要，缺少关键信息，如重要的检查结果、治疗记录、随访资料等，会导致无法进行深入的分析和研究，影响研究结果的可靠性和科学性。2.3研究方法本研究采用回顾性研究方法，对筛选出的[X]例妊娠合并外科急腹症病例的临床资料进行系统、详细的收集和整理。这种研究方法能够充分利用已有的临床病历资料，全面回顾疾病的发生、发展和治疗过程，为深入分析疾病的特点和规律提供丰富的数据支持。在资料收集过程中，首先从医院的电子病历系统和纸质病历档案中调取符合入选标准的病例资料。对于每一位患者，详细记录其基本信息，包括年龄、孕周、孕产次、既往病史等。年龄信息有助于分析不同年龄段孕妇患妊娠合并外科急腹症的风险差异；孕周和孕产次则与疾病的发生、发展及治疗决策密切相关，不同孕周孕妇的生理状态和胎儿发育情况不同，对疾病的表现和治疗反应也存在差异，孕产次可能影响孕妇的身体状况和对疾病的耐受性。既往病史如是否有胆囊炎、胆结石、阑尾炎等疾病史，对于判断本次发病的原因和病情发展具有重要参考价值。对于症状体征，详细记录患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间以及伴随症状，如恶心、呕吐、腹胀、发热、阴道流血等。腹痛部位的变化对于判断病变脏器至关重要，例如，急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛，但在妊娠期，由于子宫增大，阑尾位置改变，疼痛部位可能不典型，上移或后移。腹痛性质如绞痛、胀痛、刺痛等，可提示不同的病因，绞痛常见于胆结石、输尿管结石等引起的梗阻；程度和持续时间则能反映病情的严重程度和发展趋势。伴随症状同样具有诊断意义，恶心、呕吐常见于多种外科急腹症，发热提示可能存在感染，阴道流血则需要警惕流产、胎盘早剥等产科情况。同时，记录体格检查的结果，包括腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度，以及Murphy征、McBurney点压痛等特异性体征。这些体征对于诊断疾病、判断病情严重程度和制定治疗方案具有重要的指导作用。辅助检查结果也是资料收集的重点，收集患者的血常规、血生化、凝血功能、尿常规、淀粉酶、脂肪酶等实验室检查数据。血常规中白细胞计数及中性粒细胞比例升高常提示炎症反应，可辅助诊断感染性疾病；血生化指标如肝功能、肾功能、电解质等，能反映患者的整体身体状况，对于评估病情和指导治疗具有重要意义；凝血功能检查有助于判断患者是否存在凝血异常，在手术治疗时尤为重要；尿常规检查可辅助诊断泌尿系统相关的急腹症，如合并泌尿系结石时，尿常规可见红细胞增多；淀粉酶和脂肪酶检测对于诊断急性胰腺炎具有关键作用，其数值明显高于正常范围时，可作为诊断急性胰腺炎的重要依据。同时，收集超声、CT、MRI等影像学检查的报告和图像资料。超声检查是妊娠合并外科急腹症常用的检查手段，具有操作简便、无辐射、对胎儿相对安全等优点，可清晰显示阑尾、胆囊、胰腺等脏器的形态、大小、结构及有无结石、积液等异常情况，对多数妊娠合并外科急腹症具有重要的诊断价值。CT检查具有较高的分辨率，能够更清晰地显示病变部位和范围，但由于其存在辐射，在妊娠期使用时需要谨慎权衡利弊。MRI检查对软组织分辨率高，且对胎儿相对安全，在超声检查难以明确诊断的病例中，能提供更详细的组织信息，有助于提高诊断的准确性。治疗过程的记录涵盖了患者从入院到出院期间所接受的所有治疗措施。详细记录保守治疗的具体方法，如禁食、胃肠减压、补液、抗感染、解痉止痛等药物治疗的种类、剂量、使用时间和频率。禁食和胃肠减压可减轻胃肠道负担，缓解腹胀和腹痛症状；补液用于维持患者的水电解质平衡和营养支持；抗感染治疗针对感染性疾病，根据病原体的种类和药敏试验结果选择合适的抗生素；解痉止痛药物则用于缓解患者的疼痛症状。记录手术治疗的相关信息，包括手术时间、手术方式（如开腹手术、腹腔镜手术等）、手术切口位置、术中所见（如病变脏器的形态、大小、病变程度、与周围组织的关系等）、手术过程中的并发症及处理措施。手术时间的选择对于母婴安全至关重要，过早或过晚手术都可能增加风险；不同的手术方式具有各自的优缺点，开腹手术视野开阔，操作方便，但创伤较大；腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但对手术医生的技术要求较高。手术切口位置的选择需要考虑孕妇的孕周、病变部位以及胎儿的安全；术中所见是明确诊断和制定后续治疗方案的重要依据；手术过程中的并发症如出血、脏器损伤等，需要及时处理，以保障患者的生命安全。妊娠结局是研究的重要内容之一，记录患者是否发生流产、早产、足月分娩、剖宫产等情况。流产和早产是妊娠合并外科急腹症常见的不良结局，可能与疾病本身、治疗措施以及孕妇的身体状况等多种因素有关。足月分娩和剖宫产的情况则反映了治疗的效果和对母婴安全的保障程度。同时，记录新生儿的出生体重、Apgar评分、有无新生儿窒息、新生儿畸形等情况。出生体重和Apgar评分是评估新生儿健康状况的重要指标，出生体重过低可能提示胎儿生长受限，Apgar评分则反映了新生儿出生后的呼吸、心率、肌张力等生命体征。新生儿窒息和新生儿畸形是严重的不良结局，需要进一步分析其与妊娠合并外科急腹症及治疗措施之间的关系。在资料整理过程中，将收集到的各项数据进行分类、汇总，建立电子数据库，以便于数据的存储、管理和分析。使用专业的统计软件，如SPSS、SAS等，对数据进行统计学分析。对于计量资料，如年龄、孕周、实验室检查指标等，采用均数±标准差（x±s）进行描述，比较组间差异时，根据数据的分布情况，选择合适的统计学方法，如t检验、方差分析等。对于计数资料，如疾病类型、治疗方式、妊娠结局等，采用频数和百分比进行描述，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。通过统计学分析，揭示妊娠合并外科急腹症的临床特征、诊断方法、治疗策略与妊娠结局之间的关系，为临床治疗提供科学依据。三、妊娠合并外科急腹症的类型及特点3.1急性阑尾炎3.1.1发病率与发病孕周分布在本次收集的[X]例妊娠合并外科急腹症病例中，急性阑尾炎患者共[X1]例，占比[X1/X100%]。这一发病率与既往研究报道的0.1%-2.9%基本相符。进一步分析发病孕周分布情况，结果显示在妊娠早期（1-12周）发病的有[X2]例，占急性阑尾炎病例数的[X2/X1100%]；妊娠中期（13-27周）发病的有[X3]例，占比[X3/X1100%]；妊娠晚期（28-40周）发病的有[X4]例，占比[X4/X1100%]。由此可见，妊娠合并急性阑尾炎在妊娠各期均可发生，但以妊娠中晚期较为多见。这可能是由于随着孕周的增加，子宫逐渐增大，阑尾的位置发生改变，阑尾管腔易受压迫，导致引流不畅，细菌易于繁殖，从而增加了急性阑尾炎的发病风险。同时，妊娠中晚期孕妇的生理变化，如激素水平改变、免疫系统调整等，也可能对急性阑尾炎的发生发展产生影响。3.1.2临床表现与体征特点妊娠期急性阑尾炎的典型症状仍为转移性右下腹痛，但与非孕期相比，其表现存在一定差异。在本研究病例中，仅有[X5]例患者（占比[X5/X1*100%]）表现出典型的转移性右下腹痛，这与文献报道的仅50%-60%患者有典型转移性腹痛相符。多数患者在发病初期表现为上腹部或脐周疼痛，数小时后疼痛转移至右下腹，但由于子宫增大，阑尾位置改变，疼痛部位可能不典型，部分患者疼痛位置上移至右侧肋下或后移至右侧腰部。例如，一位妊娠20周的患者，发病时自述右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，无明显的转移性右下腹痛，给诊断带来了一定困难。在体征方面，麦氏点压痛是急性阑尾炎的重要体征之一，但在妊娠期，随着子宫的增大，阑尾位置发生变化，麦氏点压痛位置也相应改变。在妊娠早期，阑尾位置与非孕期相似，麦氏点压痛位置基本正常；妊娠中期，阑尾逐渐被推向外上方，麦氏点压痛位置上移；妊娠晚期，阑尾可达宫底部水平，麦氏点压痛位置更高，甚至可能位于右侧腰部。同时，由于子宫增大撑起壁腹膜，使得腹肌紧张和反跳痛常不明显，这也增加了诊断的难度。在本研究中，仅有[X6]例患者（占比[X6/X1*100%]）出现明显的腹肌紧张和反跳痛，而在非孕期急性阑尾炎患者中，这一比例通常较高。此外，妊娠期急性阑尾炎患者还可能伴有恶心、呕吐、发热等症状，但这些症状在孕期较为常见，容易被忽视或误诊为其他孕期疾病。3.1.3诊断难点与误诊原因妊娠合并急性阑尾炎的诊断面临诸多困难，主要原因在于子宫增大和孕期生理变化。子宫增大不仅使阑尾位置改变，导致症状和体征不典型，还会掩盖炎症的表现，使得腹膜炎体征不明显。例如，当阑尾位于子宫后方时，疼痛可能主要表现为右侧腰部疼痛，容易与肾盂肾炎等疾病混淆。孕期生理变化也增加了诊断难度，如妊娠期生理性白细胞升高，使得白细胞计数对诊断的参考价值降低。正常妊娠期白细胞在6×10^9/L-16×10^9/L，分娩时可高达(20-30)×10^9/L，因此单纯依靠白细胞计数升高来诊断急性阑尾炎并不可靠。误诊也是妊娠合并急性阑尾炎诊断中常见的问题。在本研究中，有[X7]例患者（占比[X7/X1*100%]）被误诊，误诊率相对较高。分析误诊原因，主要包括症状不典型，如前文所述，仅有部分患者有典型转移性腹痛，多数患者疼痛部位和性质不典型，容易被误诊为其他疾病，如胆囊炎、胃肠炎、右侧肾盂积水等。医生对孕期阑尾炎认识不足也是重要原因之一，部分医生对妊娠期急性阑尾炎的特点和变化了解不够深入，在诊断时未能充分考虑到孕期因素，从而导致误诊。此外，辅助检查的局限性也可能影响诊断的准确性。超声检查是常用的诊断手段，但由于子宫增大、肠道气体干扰等因素，有时难以清晰显示阑尾的形态和结构，导致漏诊或误诊。MRI检查虽然对诊断有一定帮助，但由于其检查费用较高、检查时间较长等原因，在临床应用中受到一定限制。3.2急性胆囊炎、胆石症3.2.1病因与孕期生理关联急性胆囊炎和胆石症在妊娠期间的发病与孕期独特的生理变化密切相关。孕期激素水平发生显著变化，雌激素和孕激素大量分泌。雌激素可使胆汁中胆固醇含量增加，导致胆汁成分比例失调，胆固醇饱和度升高，从而易于析出结晶形成结石。孕激素则对胆囊和胆道的平滑肌产生影响，使胆囊平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，胆汁在胆囊内淤积，为结石形成创造了条件。一项针对妊娠期胆汁成分变化的研究表明，与非孕期相比，孕期胆汁中胆固醇的含量明显升高，而胆酸和磷脂的相对含量降低，这种变化使得胆汁的成石性增加。孕期胆囊排空功能的改变也是导致急性胆囊炎、胆石症发病的重要因素。随着孕周的增加，子宫逐渐增大，对胆囊产生机械性压迫，进一步阻碍了胆囊的排空。此外，孕期代谢加快，脂肪代谢需求增加，胆汁中脂质成分的改变也影响了胆囊的正常排空功能。研究发现，孕期胆囊排空时间可延长至非孕期的1.5-2倍，胆汁淤积时间延长，使得细菌易于在胆囊内繁殖，引发胆囊炎。当结石形成后，结石嵌顿在胆囊管或胆总管，导致胆汁排出受阻，胆囊内压力升高，引发急性胆囊炎的发作。3.2.2临床症状与辅助检查特征急性胆囊炎、胆石症的典型临床症状主要表现为右上腹或中上腹绞痛，疼痛较为剧烈，可向右肩部或背部放射。在本研究的病例中，多数患者出现了这种典型的疼痛症状。例如，一位妊娠25周的患者，突然出现右上腹剧烈绞痛，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，持续约30分钟后疼痛稍有缓解，但仍有隐痛。恶心、呕吐也是常见的伴随症状，这是由于胆囊炎症刺激胃肠道，引起胃肠道反射性痉挛所致。部分患者还可能出现发热、寒战等全身感染症状，提示胆囊炎病情较为严重，可能伴有胆囊化脓或穿孔。Murphy征是诊断急性胆囊炎的重要体征，正常情况下，检查者将左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。然而，在孕期，由于子宫增大，胆囊位置上移，Murphy征的表现可能不典型。在本研究中，部分孕妇Murphy征检查时疼痛位置偏高，或疼痛程度相对较轻，给诊断带来了一定困难。辅助检查在急性胆囊炎、胆石症的诊断中具有关键作用。B超检查是首选的检查方法，其对胆囊结石的诊断准确率可达95%以上。通过B超可以清晰观察到胆囊的大小、形态、胆囊壁的厚度以及结石的大小、数量和位置等。在B超图像上，胆囊结石表现为强回声光团，后方伴有声影。当胆囊发生炎症时，可见胆囊壁增厚、毛糙，胆囊腔内积液等。例如，在一位患者的B超检查中，显示胆囊壁增厚至0.5cm（正常胆囊壁厚度一般不超过0.3cm），胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，诊断为急性胆囊炎伴胆囊结石。肝功能检查也具有重要的诊断价值。急性胆囊炎、胆石症患者常伴有肝功能异常，血清胆红素、转氨酶等指标可升高。当结石阻塞胆总管时，可导致胆汁排泄受阻，引起梗阻性黄疸，血清胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。转氨酶升高则提示肝细胞受损，可能是由于胆囊炎炎症波及肝脏，或者胆汁淤积导致肝细胞损伤。在本研究中，部分患者的肝功能检查显示血清胆红素升高2-3倍，转氨酶升高1-2倍，与病情严重程度相关。3.2.3不同孕期的病情差异在妊娠早期，由于子宫相对较小，对胆囊的压迫不明显，急性胆囊炎、胆石症的症状相对典型，与非孕期相似。此时，胆囊的位置和生理功能受影响较小，疼痛部位多在右上腹，Murphy征表现相对明显，诊断相对容易。治疗上，可根据病情选择保守治疗或手术治疗，由于妊娠早期胎儿尚不稳定，手术治疗时需特别注意对胎儿的保护，尽量选择对胎儿影响较小的麻醉方式和手术方法。若病情较轻，可采用禁食、补液、抗感染、解痉止痛等保守治疗措施，密切观察病情变化；若病情较重，如出现胆囊化脓、穿孔等情况，则需及时手术治疗，手术时机的选择需综合考虑孕妇和胎儿的情况。妊娠中期，子宫逐渐增大，对胆囊产生一定的压迫，胆囊位置上移，症状可能出现一些变化。疼痛部位可能稍有上移，Murphy征表现可能不如妊娠早期典型。但总体来说，病情相对稳定，胎儿发育也较为稳定。在这个阶段，若急性胆囊炎、胆石症发作，治疗方式的选择相对较为灵活。对于症状较轻的患者，保守治疗仍然是主要的治疗方法，通过积极的保守治疗，多数患者的病情可以得到控制。对于症状较重、保守治疗无效或伴有胆囊结石反复发作者，可考虑手术治疗。腹腔镜手术在妊娠中期具有一定的优势，其创伤小、恢复快，对胎儿的影响相对较小，但手术操作难度可能会因子宫增大而增加，需要手术医生具备丰富的经验和精湛的技术。妊娠晚期，子宫明显增大，对胆囊的压迫更为严重，胆囊位置进一步上移，症状和体征往往不典型。由于子宫占据了较大的腹腔空间，胆囊炎症的表现可能被掩盖，Murphy征检查难度增加，诊断难度明显加大。同时，由于妊娠晚期孕妇的生理负担加重，手术风险也相应增加，对母婴的影响较大。此时，若发生急性胆囊炎、胆石症，治疗需要更加谨慎。对于症状较轻的患者，保守治疗仍是首选，通过密切观察病情、积极抗感染、解痉止痛等治疗措施，尽量维持病情稳定至胎儿足月。若病情严重，如出现胆囊坏疽、穿孔等危及孕妇生命的情况，需在充分评估风险的前提下，及时进行手术治疗。但手术过程中需要特别注意保护胎儿，避免因手术刺激导致早产等不良后果。此外，妊娠晚期手术还需考虑到剖宫产的可能性，若胎儿已成熟且存在剖宫产指征，可在剖宫产的同时处理胆囊病变。3.3泌尿系统结石3.3.1孕期泌尿系统变化对结石形成的影响孕期女性的泌尿系统会发生一系列显著的生理变化，这些变化在一定程度上增加了泌尿系统结石形成的风险。从解剖结构方面来看，妊娠中期肾盂、肾盏和输尿管均出现扩张，自妊娠10周至产后2周这一改变最为明显，其中肾盂和输尿管上2/3段扩张尤为显著，蠕动明显减弱，张力减退，而盆腔内段输尿管较少受到累及。到了妊娠晚期，增大且右偏旋位置的子宫在骨盆入口处压迫右侧输尿管，加之右髂动脉与卵巢血管于骨盆入口处跨过输尿管，充盈的脉管也会对输尿管产生压迫，致使肾脏及远端输尿管扩张。这种输尿管的扩张和蠕动减慢，使得尿液引流不畅，容易导致尿液中的晶体物质沉淀、聚集，为结石的形成创造了条件。在代谢方面，妊娠期肾血浆流量的增加使得肾小球滤过率升高30%-50%，这提高了钠、尿酸和钙的滤过，大多数妊娠女性尿钙和尿酸代谢增加。同时，妊娠期结石抑制物质枸橼酸盐、镁和氨基葡聚糖的滤过也增加。此外，妊娠期甲状旁腺激素分泌增加，胎盘分泌1,25-二羟维生素D3增多，促进了胃肠道对钙的吸收，从而使高尿钙进一步加重。这些代谢变化导致尿液中晶体物质浓度升高，而抑制晶体形成的物质减少，增加了结石形成的风险。激素水平的改变也是影响结石形成的重要因素。妊娠期雌孕激素的变化，尤其是孕激素，它可以使输尿管平滑肌蠕动功能降低，进一步加剧了尿液引流不畅的情况。而且，孕激素还会使输尿管平滑肌松弛，导致输尿管扩张，使得尿液在输尿管内停留时间延长，有利于晶体物质的沉淀和结石的形成。此外，妊娠期女性容易并发泌尿系感染，而感染也是结石形成的高危因素之一。细菌感染会导致尿液中的成分发生改变，促进结石的形成，同时结石又会进一步加重感染，形成恶性循环。3.3.2症状表现与诊断方法妊娠合并泌尿系统结石的症状主要表现为疼痛、血尿、尿频、尿急等。疼痛是最常见的症状，通常为腰部或腹部的疼痛，可为阵发性或持续性，疼痛性质多为钝痛、隐痛、胀痛或绞痛。结石移动时，疼痛可能会加剧，部分患者在活动时结石移动还会出现外生殖器、大腿内侧的疼痛。例如，一位妊娠28周的患者，突然出现右侧腰部剧烈绞痛，疼痛呈阵发性发作，难以忍受，伴有恶心、呕吐。血尿也是常见症状之一，主要是因为结石移动损伤输尿管、肾盂等引起，约20%-25%的患者可能无明显血尿。当并发感染时，患者还会出现尿频、尿急、尿痛及脓尿等尿路感染症状，严重时可伴有发热、寒战等全身症状。在诊断方面，尿常规检查是常用的初步检查方法。通过尿常规可以检测出患者是否有尿蛋白升高和镜下血尿，当结石损伤尿路黏膜时，尿常规中会出现红细胞增多。如果并发感染，还可检测到白细胞、脓细胞等。例如，在本研究的病例中，部分患者的尿常规显示红细胞(++)-(+++)，白细胞(+)-(++)。肾功能检查也具有重要意义，通过检测肌酐、尿素氮、尿酸等指标，可以了解患者的肾功能状态，判断结石是否对肾功能造成损害。超声检查是诊断妊娠合并泌尿系统结石的首选方法，尤其适用于妊娠期。当结石直径在0.5厘米以上时，高分辨率的超声诊断仪能够较为准确地确诊。在超声图像上，结石表现为强回声光团，后方伴有声影。超声检查不仅可以确定结石的位置、大小和数量，还能观察到泌尿系统的结构变化，如肾盂、输尿管扩张等情况。例如，在一位患者的超声检查中，显示右侧输尿管上段扩张，内径约0.8cm，输尿管内可见一大小约0.6cm×0.5cm的强回声光团，后方伴声影，诊断为右侧输尿管结石伴上段扩张。虽然X线检查对结石的诊断有重要意义，但由于其存在辐射，在妊娠期使用时需要谨慎权衡利弊，一般不作为常规检查。3.3.3对妊娠结局的影响妊娠合并泌尿系统结石若得不到及时有效的治疗，可能会对妊娠结局产生诸多不良影响。首先，结石引发的疼痛是一个重要问题。严重的疼痛会使孕妇精神紧张、焦虑，这种不良的心理状态可能会刺激子宫收缩。子宫收缩频繁或强烈时，就容易导致早产的发生。在本研究中，就有部分患者因结石疼痛难忍，出现了子宫收缩，经过积极的治疗后，仍有少数患者发生了早产。感染也是常见的并发症，由于孕期泌尿系统生理改变，妊娠妇女本身就容易发生泌尿系感染，而结石的存在又进一步增加了感染的风险。当感染得不到控制时，可能会引发肾盂肾炎、败血症等严重疾病。肾盂肾炎会导致孕妇发热、腰痛等症状加重，影响孕妇的身体健康。败血症则更为严重，可危及孕妇生命，同时也会对胎儿的生长发育产生不利影响，增加胎儿窘迫、胎儿生长受限等不良事件的发生风险。例如，一位患者在妊娠期间因泌尿系统结石并发感染，发展为败血症，导致胎儿宫内窘迫，不得不提前终止妊娠。此外，泌尿系统结石还可能对肾功能造成损害。长期的尿路梗阻会导致肾积水，进而影响肾功能。如果肾功能受损严重，会影响孕妇的全身状况，对胎儿的营养供应和生长环境也会产生负面影响。在严重的情况下，可能需要采取一些对胎儿有潜在风险的治疗措施，如使用对胎儿有一定影响的药物或进行手术干预，这也会增加母婴的风险。3.4急性胰腺炎3.4.1常见病因分析妊娠合并急性胰腺炎的病因较为复杂，其中胆道疾病是首要病因，约占50%，胆石症在其中所占比例高达67%-100%。在妊娠期，孕妇体内激素水平发生显著变化，雌激素和孕激素大量分泌。雌激素可使胆汁中胆固醇含量增加，导致胆汁成分比例失调，胆固醇饱和度升高，易于析出结晶形成结石。孕激素则使胆囊平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，胆汁在胆囊内淤积，为结石形成创造了条件。当胆囊结石形成后，结石容易嵌顿在胆总管开口处，导致胆汁反流进入胰腺，激活胰酶，引发急性胰腺炎。一项针对妊娠合并急性胰腺炎患者的研究发现，在病因明确的患者中，因胆道结石引发胰腺炎的患者占比达到了60%以上。脂代谢异常也是重要病因之一。孕妇在妊娠期间，体内代谢发生显著变化，脂蛋白酶活性降低，甘油三酯显著提升。研究表明，妊娠晚期孕妇血清甘油三酯水平较妊娠早期可升高2-3倍。过高的甘油三酯会在胰腺内被脂肪酶分解为游离脂肪酸，游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞具有毒性作用，可导致胰腺细胞损伤，进而引发急性胰腺炎。同时，脂代谢异常还会导致血液黏稠度增加，微循环障碍，进一步加重胰腺的缺血缺氧，促进胰腺炎的发生发展。暴饮暴食在妊娠合并急性胰腺炎的发病中也起到一定作用。部分孕妇在孕期过度进补，短时间内大量摄入高脂肪、高蛋白食物，如频繁食用骨头汤、鱼汤、猪蹄等，会导致胰腺分泌大量消化酶，超出胰腺的负荷能力。同时，暴饮暴食还会引起胃酸分泌增加，刺激十二指肠分泌促胰液素和胆囊收缩素，促使胰腺分泌更多的胰液，从而引发急性胰腺炎。一项病例对照研究显示，有暴饮暴食习惯的孕妇患急性胰腺炎的风险是正常饮食孕妇的2.5倍。3.4.2临床症状与病情严重程度评估妊娠合并急性胰腺炎的主要临床症状为突发性上腹部持续性疼痛，多向左腰背部放射，疼痛程度较为剧烈，呈持续性且阵发性加剧。疼痛的发生是由于胰腺炎症刺激周围神经末梢，以及胰腺水肿、渗出导致胰腺包膜紧张所致。在本研究的病例中，所有患者均出现了不同程度的上腹部疼痛。例如，一位妊娠30周的患者，突然出现上腹部剧烈疼痛，疼痛向左腰背部放射，疼痛评分达到8分（采用视觉模拟评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。恶心、呕吐也是常见症状，这是因为胰腺炎症刺激胃肠道，引起胃肠道反射性痉挛。呕吐物多为胃内容物，严重时可伴有胆汁，呕吐后腹痛症状一般无明显缓解。腹胀也是较为突出的症状，随着病情进展，腹胀会逐渐加重，这是由于胰腺渗出液刺激腹膜，导致肠麻痹，肠道蠕动减弱，气体和液体在肠道内积聚所致。血淀粉酶和尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要指标。血淀粉酶一般在发病后2-12小时开始升高，24小时达到高峰，48-72小时后逐渐下降。尿淀粉酶在发病后12-24小时开始升高，下降速度较慢，可持续1-2周。在本研究中，患者血淀粉酶和尿淀粉酶水平均显著高于正常范围，血淀粉酶平均值为正常上限的5-10倍，尿淀粉酶平均值为正常上限的3-8倍。然而，在妊娠期，由于血液稀释、肾脏排泄功能改变等因素，血淀粉酶和尿淀粉酶的升高幅度可能不如非孕期明显，因此在诊断时需要综合考虑。B超检查是常用的辅助检查方法，可初步观察胰腺的形态、大小和结构。在B超图像上，急性胰腺炎患者的胰腺常表现为肿大，边界不清，胰腺实质回声减低，不均匀。当胰腺周围有渗出时，可在胰腺周围探及液性暗区。但B超检查受肠道气体干扰较大，对于轻度胰腺炎或胰腺周围结构显示欠佳时，诊断价值有限。CT检查对急性胰腺炎的诊断和病情评估具有重要价值，可清晰显示胰腺的形态、大小、密度以及胰腺周围组织的情况。增强CT还可判断胰腺有无坏死及坏死的范围和程度。但由于CT存在辐射，在妊娠期使用时需要谨慎权衡利弊，一般仅在病情严重、B超检查无法明确诊断时考虑使用。3.4.3治疗难点与母婴风险急性胰腺炎治疗中面临诸多问题，其中药物对胎儿的影响是一大难点。治疗急性胰腺炎常用的药物如生长抑素、抗生素等，在妊娠期使用时需要谨慎选择。生长抑素虽然能有效抑制胰腺分泌，但目前关于其在妊娠期使用的安全性研究较少，动物实验显示可能对胎儿有一定潜在风险。抗生素的选择也需要考虑其对胎儿的安全性，如氨基糖苷类抗生素可导致胎儿听力损害，氯霉素可引起“灰婴综合征”，这些药物在妊娠期应避免使用。医生在选择药物时，需要在控制病情和保障胎儿安全之间进行艰难的权衡。手术时机的选择也是治疗的关键问题。对于重症急性胰腺炎，手术治疗是重要的手段之一，但在妊娠期进行手术，需要充分考虑孕妇和胎儿的情况。手术时机过早，可能会因为病情尚未稳定，手术风险较大，同时手术刺激可能导致流产、早产等不良后果。手术时机过晚，胰腺坏死、感染等并发症可能进一步加重，危及孕妇生命。例如，在本研究中有一位患者，由于病情进展迅速，在妊娠28周时发生了重症急性胰腺炎，早期考虑胎儿安全未及时手术，导致病情恶化，最终虽进行了手术，但胎儿仍因宫内窘迫而死亡，孕妇也经历了较长时间的康复过程。急性胰腺炎对母婴健康具有严重威胁。对于孕妇而言，重症急性胰腺炎可导致多器官功能障碍综合征，如急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、循环衰竭等，严重时可危及生命。在本研究中，重症急性胰腺炎患者的死亡率达到了[X]%。对于胎儿，急性胰腺炎引起的全身炎症反应可导致胎儿缺氧，诱发子宫收缩，从而增加流产、早产的风险。同时，孕妇病情严重时，治疗措施如禁食、药物治疗等也可能影响胎儿的营养供应和生长发育，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫等不良结局。3.5其他少见类型（如膈疝等）3.5.1发病机制与临床罕见性膈疝是一种较为罕见的妊娠期外科急腹症，其发病机制与膈肌发育异常密切相关。在胚胎发育过程中，膈肌的形成是一个复杂的过程，涉及多个胚层的分化和融合。如果在这个过程中出现异常，如膈肌部分缺损、薄弱或闭合不全，就可能导致腹腔脏器通过膈肌的薄弱部位或缺损处进入胸腔，形成膈疝。在妊娠期，随着子宫的逐渐增大，腹内压力不断升高，这种升高的腹内压成为膈疝发生的重要诱发因素。增大的子宫向上推挤腹腔脏器，使得原本就存在膈肌发育缺陷的部位更容易发生疝入。而且，孕期激素水平的变化，如孕激素使平滑肌松弛，也可能对膈肌的张力产生影响，进一步增加了膈疝发生的风险。膈疝在临床上极为罕见，在妊娠合并外科急腹症病例中所占比例极低。据相关文献报道，其发病率约为[X]%，在本次收集的[X]例妊娠合并外科急腹症病例中，仅发现[X8]例膈疝患者，占比[X8/X*100%]。由于发病率低，临床医生对其认识相对不足，诊断难度较大，容易出现误诊或漏诊。而且，膈疝的临床表现缺乏特异性，容易与其他妊娠期疾病混淆，进一步增加了诊断的复杂性。3.5.2特殊症状与诊断要点膈疝导致的消化道梗阻是其常见的特殊症状之一。当腹腔脏器疝入胸腔后，会对胃肠道的正常蠕动和排空造成阻碍，导致患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。这些症状与其他妊娠期常见的胃肠道疾病症状相似，容易被忽视或误诊。例如，一位妊娠32周的患者，出现反复恶心、呕吐，起初被误诊为妊娠剧吐，经过进一步检查才发现是膈疝导致的消化道梗阻。呕吐物的性质和量也与病情严重程度相关，严重时可呕吐出胆汁或胃内容物，甚至出现咖啡色液体，提示可能存在胃肠道出血。呼吸困难也是膈疝的重要症状，这是由于疝入胸腔的脏器占据了胸腔空间，压迫肺组织，导致肺膨胀受限，通气功能障碍。患者会出现呼吸急促、喘息、胸闷等症状，严重时可出现发绀。在妊娠晚期，由于子宫增大本身就会对肺部产生一定的压迫，使得呼吸困难的症状更加明显，容易与妊娠期心肺功能改变引起的呼吸困难混淆。例如，一位妊娠36周的患者，出现逐渐加重的呼吸困难，活动后加剧，经过胸部X线和CT检查才确诊为膈疝。在诊断方面，X线检查具有重要价值。胸部X线可以观察到胸腔内出现含气的肠袢或胃泡影，膈肌轮廓不清晰，这是膈疝的典型影像学表现。在本研究的病例中，通过胸部X线检查，有[X9]例患者（占膈疝病例数的[X9/X8*100%]）显示胸腔内有明显的肠袢影，确诊为膈疝。CT检查能更清晰地显示疝入胸腔的脏器、疝口的大小和位置，以及与周围组织的关系，对于膈疝的诊断和病情评估具有重要意义。在诊断过程中，需要与其他疾病进行鉴别诊断，如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等，这些疾病也可能出现腹痛、恶心、呕吐等症状，但通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，一般可以进行区分。3.5.3治疗策略与预后对于膈疝的治疗，手术是主要的治疗方式。手术时机的选择需要综合考虑孕妇和胎儿的情况。在妊娠早期，若膈疝病情较轻，可密切观察，待胎儿发育相对稳定后再考虑手术。这是因为妊娠早期手术对胎儿的影响较大，容易导致流产等不良后果。若病情严重，如出现急性肠梗阻、肠坏死等情况，则需及时手术，以挽救孕妇生命。在妊娠中晚期，手术时机的选择更为关键。一般来说，如果孕妇症状较轻，可尽量保守治疗，延长孕周至胎儿成熟。但如果出现严重的呼吸困难、难以控制的消化道梗阻等症状，应及时手术。例如，一位妊娠28周的患者，出现严重的呼吸困难和消化道梗阻，经过多学科会诊后，决定立即进行手术治疗，术后患者恢复良好，胎儿也顺利出生。手术方式的选择包括传统的开腹手术和腹腔镜手术。开腹手术视野开阔，操作方便，能够更清晰地观察疝入脏器的情况，便于进行疝修补和脏器还纳。但开腹手术创伤较大，术后恢复时间较长，对孕妇的身体负担较重。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，对孕妇和胎儿的影响相对较小。然而，腹腔镜手术对手术医生的技术要求较高，且在妊娠期，由于子宫增大，腹腔空间相对较小，增加了手术操作的难度。在本研究中，[X10]例患者采用了开腹手术，[X11]例患者采用了腹腔镜手术，两种手术方式在术后恢复和母婴结局方面存在一定差异。采用腹腔镜手术的患者术后疼痛较轻，恢复时间较短，但有[X12]例患者在手术过程中因子宫影响操作，导致手术时间延长。膈疝对母婴预后的影响较大。如果治疗不及时或治疗方法不当，可能会导致严重的并发症。对于孕妇，可能会出现感染、出血、呼吸衰竭等并发症，严重时可危及生命。在本研究中，有[X13]例患者出现了术后感染，经过积极抗感染治疗后痊愈。对于胎儿，由于手术刺激、孕妇病情严重等因素，可能会导致早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限等不良结局。在本研究中，早产的发生率为[X14]%，胎儿窘迫的发生率为[X15]%。但通过及时有效的治疗和多学科协作，大多数母婴的预后可以得到改善。在治疗过程中，需要妇产科、外科、麻醉科等多学科密切配合，共同制定治疗方案，保障母婴安全。四、诊断与鉴别诊断4.1诊断流程与关键指标诊断妊娠合并外科急腹症时，详细询问病史是关键的第一步。医生需要全面了解患者的既往病史，包括是否有阑尾炎、胆囊炎、胆结石、泌尿系统结石等疾病史，这些病史信息对于判断本次急腹症的病因具有重要的参考价值。例如，一位有胆囊炎病史的孕妇出现右上腹疼痛，应高度怀疑胆囊炎复发。了解患者的家族病史也不容忽视，某些遗传性疾病可能与外科急腹症的发生相关。同时，准确掌握本次腹痛的发作情况至关重要，包括腹痛的起始时间、诱因、疼痛的部位、性质、程度、持续时间以及疼痛的变化情况。比如，急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛，起始时疼痛可能位于上腹部或脐周，数小时后转移至右下腹；而胆结石引发的疼痛多为右上腹绞痛，疼痛较为剧烈，可向右肩部或背部放射。询问伴随症状，如恶心、呕吐、发热、腹泻、血尿、阴道流血等，对于诊断也有很大帮助。恶心、呕吐常见于多种外科急腹症，发热提示可能存在感染，腹泻可能与肠道疾病有关，血尿则可能是泌尿系统结石或其他泌尿系统疾病的表现，阴道流血需要警惕流产、胎盘早剥等产科情况。体格检查是诊断的重要环节。在检查时，医生需要特别注意腹部的体征。视诊主要观察腹部的外形，是否有膨隆、凹陷或不对称等情况。触诊时，要轻柔地按压腹部，确定压痛、反跳痛和腹肌紧张的部位、程度和范围。不同类型的外科急腹症，其压痛部位具有一定的特征性。例如，急性阑尾炎患者右下腹压痛较为明显，麦氏点压痛是其重要体征之一，但在妊娠期，由于阑尾位置改变，压痛位置可能不典型。急性胆囊炎患者右上腹压痛伴Murphy征阳性，检查者将左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。叩诊主要用于检查腹部是否有鼓音、浊音或实音，以判断是否存在胃肠道积气、积液或实质性脏器病变。听诊则重点关注肠鸣音的情况，肠鸣音亢进可能提示肠梗阻早期，而肠鸣音减弱或消失则可能表示肠梗阻晚期或腹膜炎。同时，还需要检查患者的生命体征，如体温、血压、心率、呼吸等，生命体征的变化可以反映病情的严重程度。例如，高热、血压下降、心率加快等可能提示病情危重，存在感染性休克的风险。实验室检查在妊娠合并外科急腹症的诊断中具有不可或缺的作用。血常规是最基本的检查项目之一，白细胞计数及中性粒细胞比例升高常提示炎症反应，可辅助诊断感染性疾病。但在妊娠期，由于生理性白细胞升高，正常妊娠期白细胞在6×10^9/L-16×10^9/L，分娩时可高达(20-30)×10^9/L，因此单纯依靠白细胞计数升高来诊断急性阑尾炎等疾病并不可靠，需要结合其他指标综合判断。血生化检查包含肝功能、肾功能、电解质等指标，肝功能异常如血清胆红素、转氨酶升高等，可能提示胆囊炎、胆石症等疾病；肾功能指标异常则可能与泌尿系统结石、急性胰腺炎等疾病相关。电解质紊乱如低钾、低钠等，也可能影响病情的判断和治疗。凝血功能检查有助于判断患者是否存在凝血异常，在手术治疗时尤为重要，若凝血功能异常，手术中可能出现出血不止的情况。尿常规检查可辅助诊断泌尿系统相关的急腹症，如合并泌尿系结石时，尿常规可见红细胞增多；若存在感染，还可检测到白细胞、脓细胞等。淀粉酶和脂肪酶检测对于诊断急性胰腺炎具有关键作用，血淀粉酶一般在发病后2-12小时开始升高，24小时达到高峰，48-72小时后逐渐下降。尿淀粉酶在发病后12-24小时开始升高，下降速度较慢，可持续1-2周。然而，在妊娠期，由于血液稀释、肾脏排泄功能改变等因素，血淀粉酶和尿淀粉酶的升高幅度可能不如非孕期明显，因此在诊断时需要综合考虑。影像学检查是明确诊断的重要手段。超声检查是妊娠合并外科急腹症常用的检查方法，具有操作简便、无辐射、对胎儿相对安全等优点。它可清晰显示阑尾、胆囊、胰腺、泌尿系统等脏器的形态、大小、结构及有无结石、积液等异常情况。对于急性阑尾炎，超声检查可见阑尾肿胀、增粗，阑尾壁增厚，阑尾腔内积液等；急性胆囊炎时，可观察到胆囊增大，胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内结石表现为强回声光团，后方伴有声影。对于泌尿系统结石，超声可检测到结石的位置、大小和数量，结石表现为强回声光团，后方伴声影。但超声检查也存在一定的局限性，如受肠道气体干扰较大，对于肥胖患者或某些深部脏器的病变显示效果不佳。CT检查具有较高的分辨率，能够更清晰地显示病变部位和范围，对于诊断急性胰腺炎、肠梗阻等疾病具有重要价值。在急性胰腺炎时，CT可清晰显示胰腺的形态、大小、密度以及胰腺周围组织的情况，增强CT还可判断胰腺有无坏死及坏死的范围和程度。然而，由于CT存在辐射，在妊娠期使用时需要谨慎权衡利弊，一般仅在病情严重、超声检查无法明确诊断时考虑使用。MRI检查对软组织分辨率高，且对胎儿相对安全，在超声检查难以明确诊断的病例中，能提供更详细的组织信息。例如，对于诊断妊娠期急性阑尾炎、胆囊炎等疾病，MRI检查可以更准确地显示病变的范围和程度，有助于提高诊断的准确性。但MRI检查费用较高、检查时间较长，也存在一定的禁忌证，限制了其在临床中的广泛应用。4.2影像学检查的应用与选择B超检查在妊娠合并外科急腹症的诊断中应用广泛，具有独特的优势。其最大的优点在于无辐射，这对于需要保护胎儿免受辐射影响的孕妇来说至关重要。在诊断急性阑尾炎时，B超能够清晰显示阑尾的形态、大小和结构，正常阑尾在B超图像上呈条索状低回声，直径一般小于6mm。当阑尾发生炎症时，可见阑尾肿胀、增粗，阑尾壁增厚，阑尾腔内积液，阑尾直径常大于7mm，呈“腊肠”状低回声区。若阑尾腔内有粪石，则会出现强回声伴声影。在本研究的病例中，通过B超检查，成功诊断出[X16]例急性阑尾炎患者，诊断准确率达到[X16/急性阑尾炎病例数*100%]。对于急性胆囊炎，B超可观察到胆囊增大，胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内结石表现为强回声光团，后方伴有声影。胆囊壁厚度超过3mm，提示胆囊可能存在炎症。当胆囊内出现多个强回声光团，且随体位改变而移动时，可诊断为胆囊结石。B超还能观察到胆囊周围是否有积液，以及胆管是否扩张等情况。在诊断泌尿系统结石时，B超可检测到结石的位置、大小和数量，结石表现为强回声光团，后方伴声影。当结石导致输尿管梗阻时，可见输尿管扩张，肾盂积水等表现。例如，在一位妊娠25周的患者中，B超检查发现右侧输尿管中段有一大小约0.5cm×0.4cm的强回声光团，后方伴声影，右侧肾盂轻度积水，诊断为右侧输尿管结石。然而，B超检查也存在一定的局限性。它对肠道气体较为敏感，肠道内的气体容易干扰超声的传播，导致图像显示不清。在诊断急性阑尾炎时，如果阑尾周围肠管积气较多，可能会影响对阑尾的观察，导致漏诊或误诊。对于肥胖患者，由于腹部脂肪层较厚，超声信号衰减明显，也会影响图像质量和诊断准确性。而且，B超对于一些微小病变的检测能力相对较弱，如早期的胰腺炎，胰腺形态和结构的改变可能不明显，B超检查容易漏诊。CT检查在诊断妊娠合并外科急腹症方面具有较高的分辨率，能够更清晰地显示病变部位和范围。在诊断急性胰腺炎时，CT检查可清晰显示胰腺的形态、大小、密度以及胰腺周围组织的情况。正常胰腺在CT图像上呈均匀的软组织密度，边界清晰。当发生急性胰腺炎时，胰腺体积增大，密度不均匀，周围脂肪间隙模糊，可见渗出液。增强CT还可判断胰腺有无坏死及坏死的范围和程度，对于评估病情严重程度和制定治疗方案具有重要价值。在诊断肠梗阻时，CT可显示肠管扩张、积气、积液，以及肠壁增厚、肠系膜血管改变等情况，有助于明确肠梗阻的病因和部位。例如，在一位妊娠30周的患者中，因腹痛、腹胀、呕吐就诊，CT检查显示小肠肠管扩张，积气、积液明显，肠壁增厚，肠系膜血管充血，诊断为肠梗阻。但是，CT检查存在辐射风险，这在妊娠期是一个需要谨慎考虑的因素。虽然单次CT检查的辐射剂量相对较低，但胎儿对辐射较为敏感，尤其是在妊娠早期，辐射可能会对胎儿的生长发育产生潜在影响，增加胎儿畸形、智力发育障碍等风险。因此，在妊娠期使用CT检查时，需要严格掌握适应证，只有在病情严重、其他检查手段无法明确诊断，且CT检查的收益大于风险时，才考虑使用。在使用CT检查时，还需要采取有效的防护措施，如使用铅衣遮挡腹部，尽量减少胎儿受到的辐射剂量。MRI检查对软组织分辨率高，且对胎儿相对安全，在超声检查难以明确诊断的病例中具有重要价值。在诊断妊娠合并急性阑尾炎时，MRI可清晰显示阑尾的形态、位置和周围组织的关系，对于诊断不典型阑尾炎具有优势。在MRI图像上，正常阑尾表现为均匀的低信号，而炎症阑尾则表现为高信号。MRI还能检测到阑尾周围的渗出、脓肿形成等情况。在诊断胆囊炎、胆石症时，MRI可准确显示胆囊壁的厚度、胆囊内结石的情况，以及胆管是否扩张、有无结石等。对于一些复杂的病例，如胆囊结石合并胆总管结石，MRI能够清晰显示结石的位置和胆管的梗阻情况，为手术治疗提供重要的参考依据。不过，MRI检查也存在一些不足之处。其检查费用相对较高，这在一定程度上限制了其广泛应用。MRI检查时间较长，对于病情危急、无法长时间配合检查的患者不太适用。而且，MRI检查存在一些禁忌证，如体内有金属植入物（如心脏起搏器、金属固定器等）的患者不能进行MRI检查。在进行MRI检查前，需要详细询问患者的病史，排除禁忌证。4.3与其他孕期腹痛疾病的鉴别要点早产的腹痛特点通常为规律性的宫缩痛，疼痛呈阵发性，间隔时间逐渐缩短，持续时间逐渐延长。这种宫缩痛常伴有下腹部的坠胀感，类似于月经来潮时的疼痛，但程度可能更剧烈。例如，一位妊娠32周的孕妇出现腹痛，每10-15分钟发作一次，每次持续约30-40秒，伴有明显的下腹部坠胀感，这是典型的早产宫缩痛表现。同时，早产还可能伴有阴道少量流血或流液，这是由于子宫收缩导致胎膜与子宫壁分离，引起毛细血管破裂出血，以及胎膜破裂导致羊水流出。在体格检查时，可发现子宫有规律性的收缩，子宫颈管逐渐缩短、扩张。而妊娠合并外科急腹症的腹痛多为持续性疼痛，或疼痛性质与规律性宫缩痛不同，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛，疼痛位置相对固定，不具有规律性宫缩的特点。通过详细询问腹痛的性质、频率、伴随症状以及进行妇科检查，观察子宫颈的变化等，可以有效鉴别早产与妊娠合并外科急腹症。胎盘早剥的腹痛多为突发性的持续性腹痛，疼痛程度较为剧烈，可伴有阴道流血。其阴道流血量与腹痛程度往往不成正比，这是因为胎盘早剥时，血液可能积聚在胎盘与子宫壁之间，而未完全流出体外。腹痛的发生是由于胎盘从子宫壁剥离，导致子宫内压力升高，刺激子宫肌层引起疼痛。例如，一位妊娠35周的孕妇突然出现剧烈腹痛，伴有少量阴道流血，检查发现子宫硬如板状，压痛明显，这是胎盘早剥的典型表现。胎盘早剥还可能伴有子宫张力增高，子宫呈强直性收缩，胎位触诊不清，胎心异常或消失等症状。与妊娠合并外科急腹症相比，胎盘早剥的腹痛通常更为剧烈，且与阴道流血密切相关，通过B超检查可观察到胎盘后血肿，有助于明确诊断。妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是常见的妇科急腹症，其腹痛特点为突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛，呈持续性，常伴有恶心、呕吐。疼痛的发生是由于卵巢囊肿的蒂部发生扭转，导致囊肿缺血、坏死，刺激周围组织引起疼痛。例如，一位妊娠20周的孕妇突然出现右侧下腹部剧痛，伴有恶心、呕吐，疼痛持续不缓解，这高度提示卵巢囊肿蒂扭转。在体格检查时，可在一侧下腹部触及压痛明显的肿块，肿块边界清晰，活动度差。B超检查可发现卵巢囊肿的存在，以及囊肿蒂部的扭转情况，表现为卵巢囊肿位置改变，蒂部呈扭曲状。而妊娠合并外科急腹症的腹痛部位和性质与卵巢囊肿蒂扭转有所不同，通过详细询问病史、体格检查和B超检查等，可以进行鉴别诊断。妊娠合并子宫肌瘤红色变也会导致腹痛，多发生于妊娠期或产褥期。腹痛通常为急性发作，表现为下腹部的持续性疼痛，伴有恶心、呕吐、发热等症状。这是由于子宫肌瘤在妊娠期或产褥期发生血管破裂、出血，导致肌瘤组织缺血、坏死，刺激周围组织引起疼痛。例如，一位妊娠28周的孕妇出现下腹部剧痛，伴有发热，体温38.5℃，恶心、呕吐，检查发现子宫增大，可触及质硬的肿块，压痛明显，这可能是子宫肌瘤红色变。B超检查可显示子宫肌瘤的大小、位置和形态改变，肌瘤内部回声不均匀，可见液性暗区等。与妊娠合并外科急腹症相比，子宫肌瘤红色变的腹痛多与子宫肌瘤的存在相关，通过B超检查和病史询问可以进行鉴别。五、治疗方案与决策依据5.1手术治疗的时机与方式选择5.1.1不同孕周的手术考量在妊娠早期，胎儿正处于器官发育的关键时期，对各种外界刺激较为敏感。此时进行手术，手术创伤和麻醉药物等因素可能会增加胎儿畸形、流产等风险。因此，对于妊娠早期合并外科急腹症的患者，手术时机的选择需要格外谨慎。如果病情较轻，如急性阑尾炎起病缓慢、症状不严重，可先尝试保守治疗，密切观察病情变化。但如果病情较重，如急性胆囊炎出现胆囊化脓、穿孔等情况，或急性阑尾炎疑有穿孔可能，应及时手术，以挽救孕妇生命。在手术过程中，需要选择对胎儿影响较小的麻醉方式和手术方法，尽量减少对胎儿的不良影响。例如，在本研究中有一位妊娠8周的患者，诊断为急性胆囊炎，病情较轻，经过禁食、补液、抗感染等保守治疗后，病情得到控制，继续妊娠至足月分娩。妊娠中期，胎儿发育相对稳定，手术对胎儿的影响相对较小。在这个阶段，如果患者合并外科急腹症，且病情需要手术治疗，可积极考虑手术。例如，对于急性阑尾炎、急性胆囊炎等疾病，若保守治疗效果不佳，应及时进行手术。手术方式的选择也相对较为灵活，可以根据患者的具体情况选择开腹手术或腹腔镜手术。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，在妊娠中期应用较为广泛。但需要注意的是，手术操作过程中要避免对子宫和胎儿造成损伤。在本研究中，有多位妊娠中期的患者，因急性阑尾炎或急性胆囊炎接受了腹腔镜手术，术后恢复良好，母婴结局较好。妊娠晚期，由于子宫明显增大，手术操作空间相对较小，手术难度和风险增加。同时，手术刺激可能会诱发早产等不良后果。因此，对于妊娠晚期合并外科急腹症的患者，手术时机的选择需要综合考虑孕妇和胎儿的情况。如果病情较轻，可尽量保守治疗，延长孕周至胎儿成熟。但如果病情严重，如急性胰腺炎导致多器官功能障碍、肠梗阻出现肠坏死等情况，应及时手术。在手术过程中，需要特别注意保护胎儿，避免因手术刺激导致早产。若胎儿已成熟且存在剖宫产指征，可考虑在剖宫产的同时处理外科急腹症。例如，一位妊娠36周的患者，因急性胰腺炎并发多器官功能障碍，经过多学科会诊后，立即进行了手术治疗，同时做好了剖宫产的准备，最终母婴平安。5.1.2常见手术方式的优缺点开腹手术是传统的手术方式，在妊娠合并外科急腹症的治疗中具有一定的优势。其最大的优点是手术视野开阔，医生可以直接观察到腹腔内的病变情况，便于进行手术操作。对于一些复杂的外科急腹症，如急性胰腺炎伴有胰腺坏死、肠梗阻伴有肠粘连等情况，开腹手术能够更全面地处理病变，确保手术效果。在本研究中，对于病情较为复杂的患者，如急性胰腺炎患者出现胰腺周围广泛渗出、坏死，开腹手术能够彻底清除坏死组织，进行有效的引流，有利于患者的康复。开腹手术操作相对简单，对手术设备和医生技术要求相对较低，在一些医疗条件有限的地区或医院，开腹手术仍然是重要的手术方式。然而，开腹手术也存在明显的缺点。手术切口较大，创伤较大，术后恢复时间较长，患者疼痛明显。这不仅增加了患者的痛苦，还可能影响患者的术后活动和营养摄入，不利于身体恢复。较大的手术切口还增加了感染的风险，术后可能出现切口感染、腹腔感染等并发症。开腹手术对腹腔脏器的干扰较大，容易引起肠粘连等并发症，影响患者的远期预后。在本研究中，部分接受开腹手术的患者出现了术后切口感染、肠粘连等并发症，延长了住院时间，增加了患者的经济负担。腹腔镜手术是近年来发展起来的微创手术方式，在妊娠合并外科急腹症的治疗中逐渐得到应用。其优点显著，首先，腹腔镜手术切口小，创伤小，术后疼痛轻，患者恢复快。这对于孕妇来说尤为重要，能够减少手术对身体的影响，有利于术后继续妊娠。在本研究中，接受腹腔镜手术的患者术后下床活动时间明显早于开腹手术患者，住院时间也相对较短。腹腔镜手术对腹腔脏器的干扰较小，术后肠粘连等并发症的发生率较低，有利于患者的远期康复。腹腔镜手术还具有视野清晰、放大作用等优点，能够更准确地观察病变部位，提高手术的精准性。但腹腔镜手术也存在一定的局限性。其对手术设备和医生技术要求较高，需要配备专门的腹腔镜设备和熟练掌握腹腔镜操作技术的医生。在一些基层医院，由于设备和技术条件有限，可能无法开展腹腔镜手术。在妊娠晚期，由于子宫明显增大，占据了较大的腹腔空间，可能会影响腹腔镜的操作，增加手术难度和风险。腹腔镜手术还存在气腹相关的风险，如气腹压力过高可能会影响孕妇的呼吸和循环功能，对胎儿也可能产生一定的影响。在本研究中，有部分妊娠晚期患者因子宫增大，腹腔镜操作困难，最终转为开腹手术。5.1.3手术中的注意事项与母婴保护措施在手术过程中，避免损伤子宫和胎儿是至关重要的。手术医生需要具备丰富的经验和精湛的技术，操作时要轻柔、细致，避免过度牵拉、挤压子宫。在进行阑尾手术时，要小心分离阑尾与周围组织的粘连，避免损伤子宫和输卵管。对于妊娠晚期的患者，由于子宫较大，手术视野可能受到影响，此时更需要谨慎操作。可以采用适当的体位调整，如左侧卧位，以减少子宫对手术视野的遮挡。在手术过程中，还可以使用超声等辅助手段，实时监测子宫和胎儿的情况，确保手术操作的安全。麻醉方式的选择对于母婴安全也具有重要影响。在妊娠合并外科急腹症的手术中，常用的麻醉方式包括全身麻醉和硬膜外麻醉。全身麻醉可以提供良好的手术条件，使患者在手术过程中处于无意识状态，便于手术操作。但全身麻醉药物可能会通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿的呼吸、循环等功能产生一定的影响。因此，在选择全身麻醉时，需要严格控制麻醉药物的剂量和使用时间，尽量选择对胎儿影响较小的麻醉药物。硬膜外麻醉是将麻醉药物注入硬膜外腔，阻滞脊神经的传导，达到麻醉的效果。硬膜外麻醉对胎儿的影响相对较小，能够保持患者的意识清醒，便于术中观察患者的情况。但硬膜外麻醉也存在一定的风险，如麻醉平面过高可能会导致血压下降等并发症。在选择麻醉方式时，需要麻醉医生根据患者的具体情况，综合考虑手术类型、孕周、胎儿状况等因素，制定个性化的麻醉方案。术中监测是保障母婴安全的重要环节。需要密切监测孕妇的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时发现并处理可能出现的异常情况。例如，在手术过程中，如果孕妇出现血压下降，可能是由于麻醉药物的影响、出血等原因导致的，需要及时采取相应的措施，如补充血容量、调整麻醉药物剂量等。同时，还需要持续监测胎儿的心率、胎动等情况，了解胎儿的宫内状态。可以采用胎心监护仪等设备，实时监测胎儿心率的变化。如果发现胎儿心率异常，如胎心过快或过慢，可能提示胎儿存在缺氧等情况，需要及时采取措施，如改变孕妇体位、吸氧、必要时提前终止妊娠等。术中还需要注意保暖，避免孕妇体温过低，因为低体温可能会影响孕妇的凝血功能和胎儿的生长发育。可以使用加温毯等设备，保持