2024 ESGE早期胃癌内镜诊疗指南更新

2024ESGE早期胃癌内镜诊疗指南更新演讲人01引言：指南更新的背景与意义02诊断策略的优化：从“发现病变”到“精准识别”03内镜治疗技术的规范化与拓展：从“根治切除”到“功能保留”04随访管理与复发风险分层：从“治疗结束”到“全程监控”05多学科协作（MDT）在早期胃癌诊疗中的核心作用06总结与展望：2024ESGE指南的核心价值与实践启示目录2024ESGE早期胃癌内镜诊疗指南更新01引言：指南更新的背景与意义引言：指南更新的背景与意义作为长期深耕于消化道肿瘤内镜诊疗领域的临床工作者，我深知早期胃癌的精准诊断与规范治疗对患者预后的决定性意义。近年来，全球早期胃癌检出率虽因内镜技术的普及而逐年提升，但诊疗实践中仍面临诸多挑战：如何更早期识别隐匿病变？如何平衡根治性与患者生活质量？如何优化随访以降低复发风险？这些问题促使欧洲胃肠内镜学会（ESGE）在2024年对早期胃癌内镜诊疗指南进行全面更新，旨在整合最新循证证据，为临床实践提供更清晰、更个体化的指导。本指南的更新并非简单的条文修订，而是基于过去5年全球多中心临床研究、技术革新与真实世界数据的系统性梳理。从白光内镜到人工智能辅助诊断，从EMR到ESD适应症拓展，从单一治疗模式到多学科全程管理，每一项更新都凝聚着学界对“早发现、早诊断、早治疗”理念的深化。作为临床一线医师，我们需深刻理解指南背后的逻辑与价值，将循证证据转化为患者获益的实际可能。接下来，我将从诊断策略、治疗技术、随访管理及多学科协作四个维度，全面解读2024ESGE指南的核心内容与临床启示。02诊断策略的优化：从“发现病变”到“精准识别”诊断策略的优化：从“发现病变”到“精准识别”早期胃癌的诊疗始于精准诊断，而诊断的核心在于“识别”与“鉴别”。2024ESGE指南在诊断策略上的更新，聚焦于技术整合、风险分层与人工智能应用，旨在提升早期胃癌的检出率与诊断准确性，为后续治疗决策奠定坚实基础。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”内镜检查是早期胃癌诊断的“金标准”，但不同技术各有侧重。2024年指南强调，需根据病变特征个体化选择并联合应用多种内镜技术，而非依赖单一方法。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”1.1白光内镜（WLE）的基础评估作为内镜检查的基础，WLE仍不可替代。指南明确，WLE检查需遵循“系统观察+重点聚焦”原则：首先对胃黏膜进行地毯式观察，重点关注胃窦小弯侧、胃角、贲门下区等好发部位；对可疑病变（如黏膜粗糙、糜烂、结节、色泽改变等），需调节焦距与光源角度，观察表面形态（隆起、平坦、凹陷）及边界清晰度。值得注意的是，指南新增了“胃黏膜微结构观察”的推荐，强调通过放大观察（如放大内镜）黏膜微腺管形态（Mpattern），但若无条件，WLE下黏膜表面“颗粒样增粗”“脑回样改变”等间接征象也应警惕。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”1.2染色内镜与放大内镜的协同作用染色内镜通过黏膜表面染色，可清晰显示病变边界与表面形态。2024年指南推荐将靛胭脂（indigocarmine）与醋酸（aceticacid）联合应用：靛胭脂有助于显示病变轮廓，尤其对平坦型病变；醋酸则可短暂改变黏膜通透性，使细胞核形态更清晰，辅助鉴别异型增生。在我中心的实践中，对于WLE下可疑的“Ⅱb型（平坦型）病变”，靛胭脂染色后若出现“黏膜集中中断”或“异常着色”，结合放大内镜下微腺管排列紊乱（如管状型→不规则型、管径不均），早期胃癌的诊断准确率可提升至90%以上。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”1.3窄带成像技术（NBI）的标准化操作NBI通过窄光谱光强化黏膜表层微血管与微结构的对比，已成为早期胃癌诊断的“利器”。2024年指南细化了NBI的操作规范：需将光源调至“NBI模式”，放大倍数≥50倍，重点观察“微血管形态（IPCL）”与“微腺管形态（MS）”。具体而言，早期胃癌的IPCL常表现为“管径增粗、形态扭曲、分支增多”，MS则表现为“管状结构破坏、排列紊乱、大小不均”。指南特别强调，对于“可疑病变”，需进行“NBI-ME动态观察”，即反复调节焦距，观察黏膜下血管与腺管的关系——若血管被腺管包绕（typeⅡ），多提示良性；若血管与腺管混杂、破坏（typeⅤ），则需警惕恶变。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”1.4共聚焦激光显微内镜（CLE）与光学活检的应用CLE可实现“实时病理诊断”，但因其操作复杂、成本较高，2024年指南将其定位为“辅助诊断工具”，推荐用于疑难病例的鉴别（如高级别上皮内瘤变vs早癌）。CLE下，早期胃癌的特征为“细胞核增大、深染、排列紊乱、腺管结构消失”，而良性病变则保持规则腺管与均匀细胞。在我中心，一例WLE-NBI难以鉴别的“胃体小弯侧平坦型病变”，通过CLE显示“腺管内异型细胞浸润”，避免了不必要的手术，最终ESD证实为黏膜内癌（T1a期）。2.2早期胃癌的定义、分型与风险分层：从“形态描述”到“预后预测”准确的定义与分型是治疗决策的前提。2024ESGE指南沿用了日本胃癌学会（JGCA）的“早期胃癌”定义（病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移），但在分型与风险分层上进行了更新，更强调“病理特征与预后的关联性”。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”2.1病变深度（T分期）的精准界定指南将T分期细化为“T1a（黏膜层）”与“T1b（黏膜下层）”，并进一步根据黏膜层浸润深度分为“上皮内（T1a-M）”和“黏膜固有层（T1a-SM1）”“黏膜肌层（T1a-SM2）”。这一分层对治疗决策至关重要：T1a-M期病变淋巴结转移率<1%，ESD即可根治；T1a-SM1期若分化型且无脉管侵犯，ESD仍可考虑，但需密切随访；T1a-SM2期或未分化型，则建议追加手术。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”2.2组织学分型（分化型与未分化型）的临床意义指南明确将组织学分型分为“分化型”（乳头状腺癌、管状腺癌）与“未分化型”（低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌），并强调“未分化型是淋巴结转移的独立危险因素”。对于未分化型早期胃癌，即使病变≤2cm，若伴有溃疡或黏膜下浸润（SM1），也需考虑扩大适应症ESD或手术。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”2.3危险因素分层：溃疡、边界与大小的影响2024年指南新增了“临床风险分层模型”，将溃疡（无论活动期或瘢痕）、病变边界不清、病变>3cm、未分化型、合并脉管侵犯列为“高风险因素”。具体而言：-低风险：分化型、≤2cm、无溃疡、边界清晰、无脉管侵犯；-中风险：分化型、2-3cm、无溃疡或边界模糊；-高风险：未分化型、>3cm、有溃疡、脉管侵犯。这一分层直接指导治疗选择：低风险病变首选EMR/ESD；中风险需谨慎评估ESD适应症；高风险则建议手术或ESD联合追加治疗。2.3人工智能辅助诊断的实践融入：从“经验依赖”到“人机协同”随着人工智能（AI）技术的发展，其辅助诊断价值日益凸显。2024ESGE指南首次将AI纳入早期胃癌诊断推荐，强调“AI作为辅助工具，可提高内镜医师的检出效率，但不能替代医师判断”。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”3.1AI辅助检测系统的临床验证指南推荐使用通过多中心验证的AI系统（如EVIDENT、GI-Pathologist等），其敏感性可达90%以上，特异性85%以上。在我中心，我们引入了一款深度学习辅助诊断系统，对2000例胃镜检查回顾性分析显示，AI对早期胃癌的漏诊率较人工降低40%，尤其对平坦型和微小病变（<5mm）的检出优势显著。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”3.2AI辅助鉴别诊断的价值AI不仅能“发现病变”，还能“鉴别良恶性”。通过分析病变的形态、颜色、血管特征，AI可给出“早癌”“癌前病变”“良性病变”的初步判断，并标注可疑区域。指南建议，对于AI标记的“可疑病变”，需结合NBI-ME进一步确认，避免过度依赖AI结果。1内镜检查技术的整合应用：从“单一视角”到“多维成像”3.3AI应用的局限性与质量控制指南同时指出，AI系统存在“同质化偏差”（训练数据集中于特定人群）、“小病变漏诊”等局限。因此，需定期对AI系统进行更新与校准，并加强内镜医师的AI培训，确保“人机协同”的规范性。03内镜治疗技术的规范化与拓展：从“根治切除”到“功能保留”内镜治疗技术的规范化与拓展：从“根治切除”到“功能保留”早期胃癌内镜治疗的核心目标是在根治肿瘤的同时，最大程度保留患者胃功能与生活质量。2024ESGE指南在内镜治疗技术上的更新，聚焦于适应症拓展、操作规范与并发症管理，旨在实现“精准切除”与“最小创伤”的平衡。1内镜下黏膜切除术（EMR）：经典术式的精准定位EMR作为早期胃癌内镜治疗的“经典术式”，因其操作简单、耗时短，仍具有不可替代的价值。2024年指南明确EMR的“绝对适应症”：分化型、≤2cm、无溃疡、边界清晰、无脉管侵犯的T1a-M期病变。1内镜下黏膜切除术（EMR）：经典术式的精准定位1.1EMR的操作要点与技巧指南推荐使用“注射-切除”法：先于病变黏膜下注射生理盐水+肾上腺素（1:10000），至黏膜隆起抬举（抬举征阳性），再用圈套器套住病变基底，电凝切除。关键在于“抬举征”的判断——若抬举征阴性，提示病变可能浸润黏膜下层，需改行ESD。对于较大病变（1.5-2cm），可采用“分片EMR”（piecemealEMR），但指南强调，分片切除后需标记病变位置，便于后续病理评估。1内镜下黏膜切除术（EMR）：经典术式的精准定位1.2EMR的局限性及ESD的替代优势EMR的主要局限性是“分片切除”，导致病理评估困难（切缘是否阳性难以判断）和复发率升高（5%-10%）。对于>1cm病变，ESD可实现“整块切除”，病理评估更准确，复发率<1%。因此，指南建议，对于1-2cm病变，若条件允许，优先选择ESD。2内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：适应症拓展与技术精进ESD已成为早期胃癌内镜治疗的“主流术式”，2024年指南大幅拓展了ESD的适应症，同时细化了操作规范，以提高安全性与根治性。2内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：适应症拓展与技术精进2.1ESD绝对适应症的更新指南将ESD绝对适应症明确为：分化型、≤3cm、无溃疡、边界清晰、无脉管侵犯的T1a-M期病变。较2015年指南（≤2cm），适应症范围扩大，主要基于多项研究显示，3cm以内的分化型病变ESD后5年生存率与手术相当（>95%），且并发症发生率无显著增加。2内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：适应症拓展与技术精进2.2ESD扩大适应症的循证依据ESD扩大适应症是本次指南的亮点，包括：-分化型、2-3cm、伴溃疡或边界模糊的T1a-M期病变；-分化型、≤3cm、无溃疡的T1a-SM1期病变（黏膜下层浸润深度<500μm）；-未分化型、≤2cm、无溃疡、无脉管侵犯的T1a-M期病变。这些推荐基于日本JCOG0607研究（ESDvs手术，未分化型早癌）和欧洲ESTG研究（ESDvs手术，分化型SM1期）的结果，显示ESD在扩大适应症中可获得与手术相当的长期生存，且显著降低手术创伤。2内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：适应症拓展与技术精进2.3ESD操作关键步骤与并发症处理指南详细规范了ESD的操作流程：-标记：用Dual刀或IT刀标记病变边界外5mm；-黏膜下注射：使用甘油果糖+肾上腺素+靛胭脂混合液，保持黏膜充分抬举；-剥离：沿标记线切开黏膜，暴露黏膜下层，用IT刀或Flush刀“分层剥离”，保持刀尖始终在黏膜下层，避免过深损伤固有肌层；-创面处理：用钛夹或止血夹封闭创面，预防迟发性出血。对于并发症，指南强调：-出血：术中出血用热活检钳或止血夹处理，术后迟发出血（发生率2%-5%）需急诊内镜下止血；-穿孔：术中小穿孔（<1cm）可用钛夹缝合，大穿孔需转外科手术；-术后狭窄：位于贲门或幽门的病变，术后可给予激素或球囊扩张预防。3特殊部位早期胃癌的内镜治疗策略：个体化操作胃的特殊部位（如贲门、胃角、胃窦）因解剖结构复杂，ESD难度较高。2024年指南针对这些部位提出了个体化治疗策略。3特殊部位早期胃癌的内镜治疗策略：个体化操作3.1贲门部早期胃癌的ESD难点与应对贲门部病变常累及食管胃结合部，易出现穿孔出血。指南推荐使用“透明帽辅助ESD”，可清晰暴露术野；对于接近贲门的病变，可联合使用“牵引技术”（如用clip牵拉病变），便于剥离。我中心曾为一例贲门部2.5cm分化型早癌患者行ESD，通过透明帽+牵引技术，整块切除时间缩短至40分钟，无穿孔出血。3特殊部位早期胃癌的内镜治疗策略：个体化操作3.2胃角、胃窦弯曲部的器械辅助技术胃角弯曲部内镜操作空间有限，指南推荐使用“辅助器械”（如透明帽、辅助持针器）或“经内镜黏膜下隧道技术”（STER），通过建立隧道扩大操作空间。对于胃窦前壁病变，可采取“倒镜法”（反转内镜），便于圈套器抓取。3特殊部位早期胃癌的内镜治疗策略：个体化操作3.3黏膜下肿瘤（SMT）与早癌的鉴别部分黏膜下肿瘤（如间质瘤）可表现为黏膜隆起，需与早癌鉴别。指南推荐EUS检查，若病变起源于黏膜下层（SST），提示SMT；若起源于黏膜层，则需考虑早癌。对于SMT合并黏膜层浸润，可联合ESD与EUS下切除。3.4内镜下全层切除术（EFTR）与隧道技术的应用：突破固有肌层限制对于固有肌层受侵犯的病变（T2期）或黏膜下肿瘤，EFTR与隧道技术可避免开手术。2024年指南将EFTR的适应症明确为：T1b-SM2期病变（黏膜下层浸润深度>500μm）、固有肌层来源的SMT（<3cm，无转移）。3特殊部位早期胃癌的内镜治疗策略：个体化操作4.1EFTR的操作要点EFTR需全层切除胃壁，故需术中夹闭创面防止漏。指南推荐使用“Over-the-scopeclip（OTSC）”或“全层缝合夹”封闭创面。术后需禁食、胃肠减压，密切观察有无腹膜炎体征。3特殊部位早期胃癌的内镜治疗策略：个体化操作4.2内镜隧道技术（STER/POEM）的应用STER（经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术）适用于黏膜下肿瘤（如SST、类癌），通过在黏膜下建立隧道，完整剥离肿瘤，避免损伤黏膜层。POEM（经口内镜肌切开术）originally用于贲门失弛缓症，近年来也用于治疗贲门部早癌，通过切开环形肌层，剥离黏膜下层病变。5术后病理评估与质量保证：根治性的最终判断ESD/EMR的根治性取决于术后病理结果。2024年指南细化了病理评估规范，强调“标本固定、包埋与报告的标准化”。5术后病理评估与质量保证：根治性的最终判断5.1标本处理的标准化标本需立即用大头针固定在泡沫板上，黏膜面朝上，浸泡于10%甲醛溶液中，避免卷曲。病理科需对标本进行“连续切片”（每2mm一片），评估切缘（水平切缘、垂直切缘）、浸润深度、脉管侵犯（LVI/VI）、淋巴结转移（若黏膜下浸润>500μm，需送检标本内淋巴结）。5术后病理评估与质量保证：根治性的最终判断5.2病理报告的规范模板指南推荐病理报告包含以下内容：-病变大小、形态、部位；-组织学分型（分化型/未分化型）；-浸润深度（T分期：T1a-M、T1a-SM1、T1a-SM2、T1b）；-切缘状态（阳性/阴性）；-脉管侵犯（有/无）；-淋巴结转移（若有）。5术后病理评估与质量保证：根治性的最终判断5.3根治性判断与追加治疗根据病理结果，根治性分为：-可能根治（R1）：分化型、T1a-SM1、无脉管侵犯、切缘阴性；对于R0患者，无需追加治疗；R1患者需密切随访；R2患者建议追加手术或放化疗。-非根治（R2）：未分化型、T1a-SM2、有脉管侵犯、切缘阳性。-完全根治（R0）：分化型、T1a-M、无溃疡、无脉管侵犯、切缘阴性；04随访管理与复发风险分层：从“治疗结束”到“全程监控”随访管理与复发风险分层：从“治疗结束”到“全程监控”早期胃癌术后并非“一劳永逸”，局部复发与异时性胃癌的风险仍需长期管理。2024ESGE指南基于复发风险分层，优化了随访策略，强调“个体化监测”与“早期干预”。1术后随访时间与监测方法的优化：风险分层指导指南将随访强度与复发风险直接关联，分为“低风险”“中风险”“高风险”三级，制定差异化的随访方案。1术后随访时间与监测方法的优化：风险分层指导1.1低风险患者的随访（5年生存率>98%）定义：分化型、T1a-M、无溃疡、无脉管侵犯、切缘阴性。-随访时间：术后1年内每6个月1次内镜，2-5年每年1次内镜；-监测方法：白光内镜+NBI，重点观察ESD创面及周围黏膜；-血清学标志物：每6个月检测CEA、CA19-9（可选）。030402011术后随访时间与监测方法的优化：风险分层指导1.2中风险患者的随访（5年生存率90%-95%）定义：分化型、T1a-SM1、无脉管侵犯，或未分化型、T1a-M、无溃疡。-随访时间：术后1年内每3个月1次内镜，2-3年每6个月1次，4-5年每年1次；-监测方法：内镜+活检（可疑部位），必要时加EUS；-影像学检查：每年1次胸腹盆腔CT（可选）。4.1.3高风险患者的随访（5年生存率80%-90%）定义：未分化型、T1a-SM1，或分化型/未分化型、有脉管侵犯、切缘阳性。-随访时间：术后1年内每1-2个月1次内镜，2-3年每3个月1次，4-5年每6个月1次；-监测方法：内镜+EUS+活检，必要时加PET-CT；-多学科会诊：建议外科、肿瘤科评估是否需追加治疗。1术后随访时间与监测方法的优化：风险分层指导1.2中风险患者的随访（5年生存率90%-95%）4.2局部复发的早期识别与处理：内镜下干预是关键局部复发多发生在术后2年内，表现为ESD创面黏膜糜烂、结节、溃疡或僵硬。2024指南强调“内镜下早发现、早处理”，复发后首选再次ESD，无法ESD者转手术。1术后随访时间与监测方法的优化：风险分层指导2.1复发的内镜特征-早期复发（术后1年内）：创面边缘“结节样隆起”、黏膜“不规则凹陷”、活检证实癌组织；-迟发复发（术后1-3年）：背景黏膜出现“新生病变”，形态类似原发早癌。1术后随访时间与监测方法的优化：风险分层指导2.2复发后的治疗选择-病变>2cm、未分化型或SM2：手术切除；-病变≤2cm、分化型：再次ESD；-无法手术者：内镜下射频消融或光动力治疗。3异时性胃癌的监测策略：背景黏膜的动态管理异时性胃癌（术后6个月以上新发胃癌）的风险为1%-3%/年，与萎缩性胃炎、肠化生、幽门螺杆菌感染相关。2024指南强调“背景黏膜的全程管理”，具体包括：3异时性胃癌的监测策略：背景黏膜的动态管理3.1幽门螺杆菌根除所有Hp阳性患者，术后均需根除Hp，可降低异时性胃癌风险40%-50%。3异时性胃癌的监测策略：背景黏膜的动态管理3.2胃黏膜萎缩与肠化生的监测对于术前有萎缩性胃炎、肠化生的患者，术后每年1次内镜检查，结合胃黏膜活检（胃窦、胃体各2块），评估萎缩与肠化生程度。若进展为中重度萎缩，建议缩短随访间隔至每6个月1次。3异时性胃癌的监测策略：背景黏膜的动态管理3.3家族史与遗传性肿瘤的筛查有胃癌家族史（一级亲属）或遗传性弥漫性胃癌综合征（CDH1基因突变）的患者，需加强监测，建议每年1次胃镜+胃黏膜活检，必要时考虑预防性胃切除。05多学科协作（MDT）在早期胃癌诊疗中的核心作用多学科协作（MDT）在早期胃癌诊疗中的核心作用早期胃癌的诊疗并非内镜科“单打独斗”，而是需要病理科、外科、影像科、肿瘤科等多学科协作。2024ESGE指南首次将MDT列为“核心推荐”，强调“以患者为中心”的全程决策模式