DKD患者透析患者的营养支持策略

DKD患者透析患者的营养支持策略演讲人DKD患者透析患者的营养支持策略在临床一线工作的十余年间，我接诊过无数糖尿病肾病（DKD）合并终末期肾病患者，他们常因“吃不对”而陷入治疗困境：有的患者因严格控制血糖而过度节食，导致肌肉量锐减、乏力感缠身；有的患者为“补充营养”盲目摄入高蛋白食物，引发高钾血症、代谢性酸中毒，甚至加速残肾功能恶化；还有的患者因透析后食欲不振、恶心呕吐，长期处于低蛋白血症状态，感染风险与死亡率显著升高。这些案例让我深刻认识到：DKD透析患者的营养支持绝非简单的“吃好喝好”，而是一项需要整合糖尿病管理、透析治疗、代谢调节等多学科知识的系统工程。本文将从DKD透析患者的代谢特征出发，系统阐述其营养支持的核心目标、基本原则、个体化方案制定及动态管理策略，以期为临床实践提供科学、规范的参考。一、DKD透析患者的代谢特点与营养风险：复杂交织的病理生理基础DKD患者合并透析后，其代谢状态呈现“糖尿病+肾功能不全+透析治疗”三重叠加的复杂性，这直接决定了营养支持的挑战性与特殊性。理解这些代谢特征，是制定有效营养支持方案的前提。01糖尿病肾病与透析叠加的代谢紊乱蛋白质代谢异常：分解亢进与合成受阻并存DKD本身即存在“糖尿病肾病性蛋白尿”，而血液透析（HD）和腹膜透析（PD）均会导致蛋白质丢失：HD每次治疗可丢失10-15g氨基酸和肽类，PD每日通过腹透液丢失5-10g蛋白质。更关键的是，糖尿病合并的“胰岛素抵抗”和“微炎症状态”会激活肌肉蛋白分解通路（如泛素-蛋白酶体途径），同时抑制蛋白质合成，导致“负氮平衡”难以纠正。临床数据显示，DKD透析患者中，中重度营养不良发生率高达40%-60%，远高于非DKD透析人群。碳水化合物代谢障碍：血糖波动与胰岛素抵抗加剧肾脏是胰岛素灭活的重要器官，DKD晚期胰岛素灭活减少，易出现“低血糖”；但透析过程中葡萄糖丢失（PD每日丢失30-40g，HD无直接丢失）及患者进食不规律，又可能导致高血糖。此外，透析液中的葡萄糖（PD）或抗凝药物（如肝素）可能影响胰岛素敏感性，形成“高血糖-胰岛素抵抗-高血糖”的恶性循环。血糖波动不仅加速血管并发症，还会抑制食欲、影响蛋白质合成。脂代谢紊乱：致动脉硬化脂谱特征突出DKD患者常表现为“高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）升高”，这种致动脉硬化脂谱在透析后进一步恶化：脂蛋白脂酶（LPL）活性降低（胰岛素抵抗及尿毒症毒素抑制）、游离脂肪酸（FFA）清除障碍，导致甘油三酯在肝脏和血管壁沉积。这不仅增加心血管事件风险，还会加重胰岛素抵抗。4.水与电解质失衡：容量负荷与电解质紊乱的双重挑战DKD患者常合并“糖尿病性心肌病”和“容量依赖性高血压”，透析中需严格控制水分（每日体重增加＜1kg）；同时，残余肾功能（RRF）的丧失（PD患者RRF丢失更快）及透析不充分，易导致高钾血症（＞5.0mmol/L）、高磷血症（＞1.78mmol/L）、低钙血症（＜2.1mmol/L）。电解质紊乱可诱发心律失常、骨骼病变，直接影响营养状态（如高钾抑制食欲，低钙导致肌无力）。02DKD透析患者的营养风险评估：多维度的综合判断DKD透析患者的营养风险评估：多维度的综合判断营养风险评估是营养支持的第一步，需结合主观评估、客观指标及代谢参数，全面识别营养不良风险。DKD透析患者的营养风险评估需重点关注以下维度：主观评估工具的应用-主观全面评定法（SGA）：通过体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、功能状态、皮下脂肪和肌肉消耗等8个维度，评估营养状况。DKD患者因水肿常掩盖体重真实变化，需结合“理想体重干重”及“血清白蛋白校正”。-患者主观整体评估（PG-SGA）：专为肿瘤患者设计，但适用于DKD透析患者，通过患者自评（体重变化、食欲、症状）和医护人员评估（疾病与进食关系、代谢需求、体格检查），量化营养风险（0-1分无风险，≥3分需营养干预）。客观营养指标的综合解读-人体测量学指标：-体重：实际体重较理想体重下降＞10%提示营养不良，需注意水肿导致的“假性体重增加”。-体重指数（BMI）：DKD透析患者BMI目标为20-23kg/m²（非老年）或22-25kg/m²（老年），过低提示营养不良，过高增加心血管负担。-上臂围（AC）和三头肌皮褶厚度（TSF）：AC＜23cm（男）或＜21cm（女），TSF＜10mm（男）或＜12mm（女）提示脂肪储备不足。-生化指标：客观营养指标的综合解读-血清白蛋白（Alb）：半衰期20天，反映慢性营养状态，目标值为35-40g/L（HD）或30-35g/L（PD，因PD持续丢失蛋白）。但需注意，DKD患者常合并炎症反应（CRP升高），Alb可被“稀释性降低”，需结合前白蛋白（PA，半衰期2天，目标值250-300mg/L）和转铁蛋白（Tf，半衰期8天，目标值2.0-3.0g/L）综合判断。-肌酐身高指数（CHI）：24小时尿肌酐/理想肌酐×100%，反映肌肉量，目标值＞60%为正常，40%-60%为轻中度营养不良，＜40%为重度营养不良。-人体成分分析（BIA）：通过生物电阻抗法测定“瘦体重（LBM）”和“体脂量”，DKD透析患者LBM目标值为男性＞16kg/m²、女性＞15kg/m²，LBM下降与死亡率直接相关。03影响营养支持的关键因素影响营养支持的关键因素1.透析方式的影响：HD患者每次透析后“分解代谢窗口”延长（6-8小时），需在透析后24小时内补充蛋白质；PD患者每日腹透液丢失葡萄糖（约100-200kcal/d）和蛋白质，需增加碳水化合物和蛋白质摄入，同时警惕高血糖风险。2.残余肾功能（RRF）的状态：RRF＞2ml/min/1.73m²的患者，钾、磷、水分的清除能力较好，饮食限制可适当放宽；RRF丧失后，需严格限制钾（＜2000mg/d）、磷（＜800mg/d）及水分（尿量+500ml/d）。3.并发症的叠加：合并感染、心衰、胃肠道出血等并发症时，能量消耗增加30%-50%（静息能量消耗REE升高），需临时增加热量和蛋白质摄入；合并周围神经病变或胃轻瘫时，需调整食物性状（如匀浆膳）和进食频率。123影响营养支持的关键因素二、DKD透析患者营养支持的核心目标与基本原则：精准平衡的“四维管理”DKD透析患者的营养支持，需在“控制代谢紊乱”与“改善营养状态”间寻求平衡，核心目标可概括为“四维管理”：维持良好营养状态、稳定血糖与电解质、保护残余肾功能、提高生活质量与生存率。实现这些目标，需遵循以下基本原则：04核心目标：从“单纯补充”到“综合改善”核心目标：从“单纯补充”到“综合改善”1.营养状态目标：维持BMI20-25kg/m²，血清Alb≥35g/L（HD）或≥30g/L（PD），LBM下降＜5%/6个月，主观评估（SGA/PG-SGA）为营养良好。2.代谢控制目标：-血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%-8.0%（老年或低血糖风险高者可放宽至8.5%-9.0%），空腹血糖5.6-7.0mmol/L，透析中血糖＜10.0mmol/L。-血脂：甘油三酯＜1.7mmol/L，LDL-C＜1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD者＜1.4mmol/L）。-电解质：血钾3.5-5.0mmol/L，血磷0.81-1.45mmol/L，血钙2.1-2.37mmol/L（钙磷乘积＜55mg²/dl²）。核心目标：从“单纯补充”到“综合改善”3.功能与生活质量目标：6分钟步行距离＞400米，主观整体评分（GQOLI-74）＞60分，住院率＜20%/年，1年生存率＞85%。05基本原则：个体化、阶段性、动态化基本原则：个体化、阶段性、动态化1.个体化原则：基于年龄、透析方式、RRF、并发症及饮食习惯制定方案。例如：年轻HD患者（RRF好）可推荐高蛋白（1.3g/kg/d）饮食，老年PD患者（RRF差、高血糖风险）需控制蛋白质（1.0-1.2g/kg/d）并增加碳水化合物比例（50%-55%）。2.阶段性原则：根据疾病阶段调整营养支持强度。-急性期（如感染、心衰）：优先保证热量摄入（25-30kcal/kg/d），蛋白质暂不增加（避免加重氮质血症），待病情稳定后再逐步调整。-稳定期：强化营养支持，目标热量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.3g/kg/d（HD）或1.0-1.2g/kg/d（PD）。基本原则：个体化、阶段性、动态化3.动态化原则：每1-3个月评估营养状态与代谢指标，及时调整方案。例如：Alb持续下降需排查感染、透析不充分或蛋白质摄入不足；血糖波动大需调整胰岛素剂量与餐次分配。4.平衡性原则：兼顾“营养补充”与“代谢负担”。例如：高蛋白饮食需同时补充足够热量（＞30kcal/kg/d），避免蛋白质作为能量分解；高纤维饮食需控制磷含量（全谷物磷高于精制谷物）。06营养支持的实施路径：从“评估”到“干预”的闭环管理营养支持的实施路径：从“评估”到“干预”的闭环管理营养支持的完整路径包括：营养风险筛查→全面营养评估→制定个体化方案→实施与监测→动态调整。这一“闭环管理”模式可确保营养支持的精准性与有效性。三、DKD透析患者个体化营养方案的制定：宏量与微量营养素的精细化管理个体化营养方案是DKD透析患者营养支持的核心，需根据目标热量、蛋白质需求及代谢特点，精细管理宏量营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）和微量营养素（维生素、矿物质、微量元素）。07宏量营养素的精准配比蛋白质：质与量的双重把控-摄入量：HD患者推荐1.2-1.3g/kg/d（理想体重），PD患者因腹透蛋白丢失，推荐1.0-1.2g/kg/d；合并感染、高分解代谢状态时，短期可增加至1.5-2.0g/kg/d。01-特殊蛋白的应用：对于合并严重营养不良且常规饮食无法达标者，可补充“酮酸氨基酸”（如α-酮酸片），0.1-0.2g/kg/d，可利用非必需氨基酸合成必需氨基酸，减轻肾脏负担，同时降低磷摄入。03-蛋白质来源：以“高生物价值蛋白”为主（占比60%-70%），如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类；植物蛋白（如豆类、坚果）占比不超过30%，因其含必需氨基酸较少且磷、钾含量较高。02碳水化合物：控糖与供热的平衡-摄入量：占总热量50%-60%，DKD患者需避免“低碳水化合物饮食”（＜40%），以防酮症酸中毒及蛋白质分解。-碳水化合物来源：以“复合碳水化合物”为主（占比70%以上），如全麦面包、燕麦、薯类（需控制钾、磷）；严格限制“简单糖”（蔗糖、果糖、蜂蜜），避免血糖快速升高。-透析液葡萄糖的利用：PD患者每日从腹透液吸收葡萄糖约100-200kcal，需计入每日总热量，避免额外摄入过多碳水化合物导致高血糖；HD患者透析液中无葡萄糖，需在透析后补充易吸收碳水化合物（如米粥、馒头），预防低血糖。脂肪：优化结构与控制总量-摄入量：占总热量20%-30%，DKD患者需限制饱和脂肪酸（＜7%总热量），避免反式脂肪酸（＜1%总热量）。-脂肪酸配比：-单不饱和脂肪酸（MUFA）：橄榄油、茶油、坚果，占比10%-15%，可改善胰岛素抵抗。-多不饱和脂肪酸（PUFA）：ω-3脂肪酸（深海鱼、鱼油），占比5%-10%，降低甘油三酯、减轻炎症反应（推荐EPA+DHA1-2g/d）。-ω-6脂肪酸：植物油（玉米油、葵花籽油），占比＜10%，避免过量促进炎症。-胆固醇摄入：＜300mg/d，限制动物内脏、蟹黄、鱼籽等高胆固醇食物。08微量营养素的科学补充微量营养素的科学补充DKD透析患者因饮食限制、透析丢失及代谢异常，易出现微量营养素缺乏，需针对性补充，但需避免过量（如脂溶性维生素过量蓄积中毒）。1.水溶性维生素：重点补充，定期监测-维生素B族：参与能量代谢和神经功能，透析中易丢失。推荐剂量：维生素B11.3-1.5mg/d，维生素B21.3-1.7mg/d，维生素B65-10mg/d（避免＞50mg/d，可能周围神经病变），烟酸15-20mg/d，叶酸800-1000μg/d（降低同型半胱氨酸，预防血管并发症）。-维生素C：抗氧化作用，但过量转化为草酸，增加肾结石风险。推荐剂量：60-100mg/d（PD患者可增加至100-200mg/d），避免＞500mg/d。-生物素（维生素B7）：参与脂肪酸合成，推荐30-100μg/d。微量营养素的科学补充2.脂溶性维生素：谨慎补充，避免过量-维生素A：透析中不易丢失，但DKD患者排泄减少，过量可导致高钙血症、加重肾损害。一般不常规补充，仅当血清维生素A＜0.7μmol/L时，小剂量补充（视黄醇5000IU，2-3次/周）。-维生素D：DKD患者普遍存在“活性维生素D缺乏”，影响钙磷代谢。推荐骨化三醇0.25-0.5μg/d或阿法骨化醇0.5-1.0μg/d，需监测血钙、血磷、PTH（目标值150-300pg/ml）。-维生素E、K：维生素E（抗氧化）推荐15mg/d，维生素K（凝血功能）常规饮食即可满足，无需额外补充。矿物质与微量元素：按需调整，严控风险-钠：限制2-3g/d（约5-7g食盐），避免容量负荷过重、高血压加重。注意“隐形钠”（如酱油、味精、加工食品）。-钾：根据RRF调整：RRF＞2ml/min/1.73m²，钾＜2000mg/d；RRF丧失，钾＜1500mg/d。避免高钾食物（香蕉、橙子、土豆、蘑菇），蔬菜可水煮去钾。-磷：严格限制＜800mg/d，避免含磷添加剂（如磷酸盐类、防腐剂）。选择低磷蛋白（如鸡蛋清、牛奶），磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆）需与餐同服，结合率＞80%。-钙：根据血钙水平调整：低钙血症（＜2.1mmol/L）补充钙剂（碳酸钙500mg，1-2次/餐中）；高钙血症（＞2.37mmol/L）减少钙剂，使用磷结合剂。矿物质与微量元素：按需调整，严控风险-铁：透析患者铁需求增加（促红细胞生成素治疗+丢失），推荐铁蛋白100-500μg/L，转铁蛋白饱和度（TSAT）20%-50%。口服铁剂（琥珀酸亚铁200mg，1-2次/d），若TSAT＜20%且铁蛋白＜100μg/L，需静脉铁（蔗糖铁100mg/周，直至达标）。-锌、硒：锌参与蛋白质合成和伤口愈合，推荐15mg/d；硒抗氧化，推荐60-100μg/d。避免过量（锌＞40mg/d可致铜缺乏，硒＞400μg/d可致中毒）。09水分管理的“个体化策略”水分管理的“个体化策略”水分管理是DKD透析患者营养支持的重要环节，需遵循“量出为入”原则，避免容量负荷过重或脱水过度。-每日入量计算：尿量+500ml（无尿者仅500ml）。例如：尿量800ml/d，入量1300ml（包括饮水、汤、粥、水果等）。-监测方法：每日固定时间（晨起空腹、透析前）测量体重，体重增加＜干体重的5%/周（HD患者透析间期体重增加＜2.5kg）；记录24小时出入量，尿量减少时及时减少入量。-容量超负荷的识别：出现水肿、高血压、呼吸困难（夜间憋醒）、颈静脉怒张时，需立即限制水分，并增加透析超滤量。10特殊饮食模式的应用特殊饮食模式的应用1.低蛋白饮食联合α-酮酸（LPD-αKA）：适用于早中期DKD患者（eGFR15-30ml/min/1.73m²）及透析前准备期，蛋白质摄入0.6-0.8g/kg/d，α-酮酸0.1-0.2g/kg/d，可延缓肾功能进展，减少尿蛋白。但透析患者需谨慎，避免蛋白质过度丢失。2.地中海饮食：富含MUFA、ω-3脂肪酸、膳食纤维，符合DKD透析患者的代谢需求，可改善血脂、血糖及炎症状态，推荐食物：橄榄油、深海鱼、全谷物、新鲜蔬果（低钾）、坚果（少量）。3.匀浆膳/短肽型肠内营养制剂：适用于合并胃轻瘫、吞咽困难或食欲极差者，选用“低蛋白、低磷、低钾、缓释型”制剂（如百普力、瑞素），热量密度1.5kcal/ml，蛋白质占比15%-20%，分6-8次口服或管饲，避免一次性大量摄入导致腹胀。DKD透析患者特殊并发症的营养干预：针对性与协同性并重DKD透析患者常合并多种并发症，这些并发症不仅影响营养状态，也反过来制约营养支持的效果。针对特殊并发症的营养干预，需“因症施策”，实现营养支持与并发症治疗的协同。11高钾血症的营养管理高钾血症的营养管理高钾血症（＞5.0mmol/L）是DKD透析患者常见急症，可诱发心律失常甚至猝死，营养管理需“控钾+促排”。-低钾食物选择：优先选择低钾蔬菜（冬瓜、丝瓜、白菜、胡萝卜）、低钾水果（苹果、梨、葡萄），避免高钾食物（香蕉、橙子、土豆、菌菇类）。-烹饪降钾技巧：蔬菜切小块后水煮10分钟，弃汤后再烹饪；水果浸泡2小时（温水或清水），可减少钾含量30%-50%。-避免高钾“陷阱”：低钠盐（含氯化钾）、中药（如金钱草、夏枯草）、运动饮料（含钾）、咖啡（高钾）需严格限制。-协同治疗：饮食控制基础上，使用聚苯乙烯磺酸钙散（15-30g，3次/d，口服或灌肠），或增加透析钾清除（HD可调高钾浓度透析液，PD使用低钾腹透液）。3214512高磷血症与代谢性骨病的营养干预高磷血症与代谢性骨病的营养干预高磷血症（＞1.78mmol/L）与维生素D缺乏共同导致“肾性骨病”，表现为骨痛、骨折、血管钙化，营养管理需“限磷+补钙+活性维生素D”。-低磷蛋白质的选择：鸡蛋清（磷含量＜0mg/g）、牛奶（磷含量95mg/100ml）优于肉类（磷含量150-200mg/100g），豆制品（磷含量150-300mg/100g）需限制。-磷的“隐形杀手”：加工食品（香肠、火腿、方便面）、饮料（可乐、奶茶）、乳制品（奶酪、酸奶）含磷添加剂（磷酸盐）较高，需仔细阅读营养成分表（“磷”含量＞200mg/100g为高磷食品）。-磷结合剂的正确使用：碳酸钙需随餐嚼服（2-3片/餐），司维拉姆（非钙磷结合剂）适用于高钙血症患者，需与餐同服，避免与铁剂同服（间隔2小时）。2341高磷血症与代谢性骨病的营养干预-活性维生素D的补充：骨化三醇0.25μg/d，每周3次，根据PTH、血钙、血磷调整剂量，目标PTH150-300pg/ml，血钙≤2.37mmol/L，血磷≤1.45mmol/L。13糖尿病酮症酸中毒（DKA）急性期的营养支持糖尿病酮症酸中毒（DKA）急性期的营养支持DKA是DKD透析患者严重并发症，需“先救命，后营养”，急性期（24-48小时）以稳定血糖、纠正酸中毒为主，营养支持为辅。-热量摄入：初始阶段（血糖＞13.9mmol/L）暂停口服饮食，给予肠外营养（PN）或肠内营养（EN），热量15-20kcal/kg/d，避免过高热量加重高血糖。-碳水化合物补充：EN选用“低碳水化合物配方”（碳水化合物占比30%-40%），PN中葡萄糖输注速度≤4mg/kg/min，同时使用胰岛素（0.1U/kg/h）控制血糖，目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖）。-蛋白质补充：急性期蛋白质摄入0.8-1.0g/kg/d，避免高蛋白加重代谢性酸中毒；恢复期（血糖稳定、酸中毒纠正后）逐步增加至1.2-1.3g/kg/d。糖尿病酮症酸中毒（DKA）急性期的营养支持-电解质与液体补充：根据血钾、血钠调整，血钾＜3.0mmol/L时补钾（40-60mmol/d），血钠＜130mmol/L时补钠（生理盐水），液体量按“尿量+500ml/d”补充。14胃肠道症状的营养调整胃肠道症状的营养调整DKD透析患者常合并恶心、呕吐、胃轻瘫、腹泻等胃肠道症状，影响进食，需“对症调整+少量多餐”。-恶心呕吐：选择清淡、易消化食物（粥、面条、馒头），避免油腻、辛辣、产气食物（豆类、洋葱）；餐前30分钟口服甲氧氯普胺（10mg，3次/d）或莫沙必利（5mg，3次/d），促进胃排空。-胃轻瘫（胃排空延迟）：采用“少量多餐”（每日6-8餐），每餐量＜200ml；选用“流质或半流质”食物（米汤、藕粉、蛋羹），避免固体食物；使用红霉素（5mg/kg，3次/d）或伊托必利（50mg，3次/d）促进胃动力。-腹泻：避免高渗食物（蜂蜜、浓缩果汁）、乳糖不耐受食物（牛奶、乳制品），选用低纤维、低脂肪食物（白米饭、面条、瘦肉）；口服蒙脱石散（3g，3次/d）止泻，同时补充水分和电解质（口服补液盐Ⅲ）。15心血管疾病的营养预防心血管疾病的营养预防0504020301DKD透析患者心血管疾病死亡率高达40%-50%，营养管理需“低盐、低脂、高纤维”。-低盐饮食：钠摄入＜2g/d（约5g食盐），避免腌制食品（咸菜、腊肉）、加工食品（香肠、方便面），使用香草、香料（胡椒粉、姜蒜）调味代替盐。-低脂饮食：饱和脂肪酸＜7%总热量，避免动物脂肪（猪油、黄油）、反式脂肪酸（植脂末、起酥油），选用MUFA（橄榄油、茶油）和ω-3脂肪酸（深海鱼、鱼油）。-高纤维饮食：膳食纤维20-25g/d，选择低钾高纤维食物（燕麦、糙米、芹菜），可降低胆固醇、改善肠道菌群。-控制体重：BMI维持在20-25kg/m²，避免肥胖加重心脏负荷；每周体重增加＜1kg，若体重快速增加需排查水钠潴留。DKD透析患者营养支持的监测与调整：动态优化的闭环管理营养支持并非“一劳永逸”，DKD透析患者的代谢状态和营养需求随病情进展不断变化，需通过“定期监测-评估调整-再监测”的闭环管理，确保营养支持的精准性和有效性。16监测指标：多维度的“营养-代谢”评估体系监测指标：多维度的“营养-代谢”评估体系监测指标需涵盖“营养状态”“代谢控制”“并发症风险”三大维度，根据患者病情监测频率不同（表1）。表1DKD透析患者营养支持监测频率与指标|维度|监测指标|监测频率||--------------|--------------------------------------------------------------------------|------------------------------||营养状态|体重、BMI、AC、TSF、Alb、PA、Tf、CHI、BIA（LBM、体脂）|稳定期每月1次；不稳定期每周1次|监测指标：多维度的“营养-代谢”评估体系|代谢控制|血糖（空腹、三餐后、HbA1c）、血脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C）、电解质（K、P、Ca）、血气分析（pH、HCO3⁻）|稳定期每3个月1次；不稳定期每周1-2次||并发症风险|血压、24小时尿蛋白、PTH、CRP（炎症指标）、心脏超声（LVEF、左室肥厚）|稳定期每6个月1次；不稳定期每月1次||透析充分性|Kt/V（HD）、每周肌酐清除率（PD）、RRF|每月1次|17调整策略：基于监测结果的“精准干预”调整策略：基于监测结果的“精准干预”1.营养状态不佳（Alb＜35g/L或LBM下降＞5%）：-排查原因：感染（CRP升高）、透析不充分（Kt/V＜1.2）、蛋白质摄入不足（24小时尿尿素氮/尿素＜0.6）、热量摄入不足（＜25kcal/kg/d）。-调整措施：增加蛋白质摄入至1.3-1.5g/kg/d（HD）或1.2-1.3g/kg/d（PD），补充酮酸氨基酸（0.2g/kg/d）；增加热量至35-40kcal/kg/d，添加中链甘油三酯（MCT，易吸收，无胆固醇）或肠内营养制剂（如安素、全安素）；若经口摄入不足＜60%目标量，给予肠内营养管饲或肠外营养。调整策略：基于监测结果的“精准干预”2.血糖波动大（HbA1c＞9.0%或反复低血糖）：-调整胰岛素剂量：餐前胰岛素根据血糖调整，餐后血糖＞10.0mmol/L增加胰岛素2-4U，餐后血糖＜4.4mmol/L减少胰岛素2-4U。-调整碳水化合物分配：采用“三餐+2次加餐”模式，碳水化合物均匀分配（早餐20%，午餐30%，晚餐30%，加餐10%/次），避免单次摄入过多。-选择低升糖指数（GI）食物：用全麦面包代替白面包，燕麦代替白粥，可延缓葡萄糖吸收，减少血糖波动。调整策略：基于监测结果的“精准干预”3.高磷血症持续（血磷＞1.45mmol/L）：-严格限磷：磷摄入＜600mg/d，避免含磷添加剂食品（查看成分表“磷酸盐”“聚磷酸盐”）。-调整磷结合剂：碳酸钙无效时换用司维拉姆，或联合使用（碳酸钙1片+司维拉姆1片/餐）；若血钙升高（＞2.37mmol/L），停用钙剂，使用碳酸镉（非钙非铝磷结合剂）。-增加透析磷清除：HD患者可增加透析频率（每周3次改为每周4次），PD患者使用含钙磷结合剂同时增加腹透液交换次数（每日4次改为6次）。调整策略：基于监测结果的“精准干预”-严格限水：入量减少至尿量+300ml，使用小容量水杯（200ml），鼓励含冰块（延缓饮水速度）。ACB-增加超滤量：HD患者增加每次透析超滤量（但避免＞干体重的5%），PD患者增加高渗透析液（2.5%葡萄糖）使用次数。-排查感染：感染是容量负荷加重的常见原因，监测CRP、降钙素原，必要时抗感染治疗。4.容量负荷过重（体重增加＞2.5kg/周，伴水肿、高血压）：18患者教育：营养支持的“基石”患者教育：营养支持的“基石”DKD透析患者的营养支持需患者主动参与，“知信行”模式是关键。-知识普及：通过“肾友会”“营养课堂”讲解DKD透析饮食原则（如“高蛋白、低磷、低钾”）、食物交换份法（如1两主食≈1片面包≈1/2碗米饭）、食物成分表解读（如何识别高磷、高钾食物）。-技能培训：指导患者使用“饮食日记”记录每日摄入食物（种类、重量）、体重、血糖，使用手机APP（如“肾上线”“MyFitnessPal”）计算热量、蛋白质、磷、钾摄入量。-心理支持：部分患者因饮食限制出现焦虑、抑郁，需倾听患者诉求，鼓励家属参与（如共同制定食谱），避免“过度限制”导致依从性差。多学科协作模式：构建“营养支持为核心”的综合治疗体系DKD透析患者的营养支持涉及肾内科、营养科、内分泌科、心血管科、护理部等多个学科，单一学科难以全面管理，需构建“多学科协作（MDT）”模式，实现“1+1＞2”的治疗效果。19MDT团队的组成与职责MDT团队的组成与职责-肾内科医生：负责原发病（DKD）治疗、透析方案制定（HD/PD选择、透析剂量调整）、并发症（感染、心衰）管理。1-临床营养师：负责营养风险评估、个体化营养方案制定、饮食指导、营养制剂选择及调整。2-内分泌科医生：负责血糖控制（胰岛素/口服降糖药调整）、糖