脾囊肿超声引导穿刺的护理个案

脾囊肿超声引导穿刺的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“体检发现脾囊肿3年，上腹部胀痛1月余”于2025年3月10日入院。患者3年前常规体检行腹部超声检查时发现脾囊肿，大小约3.2-×2.8-，无明显不适症状，医嘱定期随访观察。近1月来无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，进食后胀痛感稍加重，偶伴恶心，无呕吐、发热、黄疸等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脾囊肿”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量一般，大小便正常，体重近1月无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。家族史：父母健在，无遗传病及传染病史，兄弟姐妹均体健。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白2.1ng/mL，CA19-912.5U/mL。2.影像学检查：门诊腹部超声（2025年3月8日）：脾脏大小约11.5-×4.5-，形态正常，包膜光整，于脾脏下极探及一大小约6.8-×5.5-的无回声区，边界清晰，形态规则，内透声好，后方回声增强，CDFI：其内及周边未探及明显血流信号。肝脏、胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。腹部CT平扫+增强（2025年3月9日）：脾脏体积正常，实质密度均匀，脾脏下极见一类圆形低密度灶，大小约7.0-×5.6-，边界清晰，CT值约8HU，增强扫描动脉期、门脉期及延迟期均无强化，病灶边界更清晰。肝、胆、胰、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液及肿大淋巴结。（五）护理评估1.生理评估：患者上腹部有持续性隐痛，进食后加重，影响食欲。疼痛评分采用数字评分法（NRS）为3分。各项实验室检查及影像学检查提示脾囊肿，无明显肝肾功能异常及凝血功能障碍，无手术禁忌证。2.心理评估：患者因对脾囊肿疾病性质不了解，担心穿刺治疗的安全性及效果，存在焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）测评，得分为56分，属于轻度焦虑。患者希望了解疾病相关知识及治疗过程，积极配合治疗护理。3.社会评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，能提供良好的家庭支持。患者文化程度为高中，具备一定的理解能力，能接受健康宣教内容。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与脾囊肿压迫周围组织及穿刺操作有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及安全性有关。3.有感染的风险：与穿刺操作、穿刺部位皮肤破损有关。4.有出血的风险：与穿刺损伤血管、患者凝血功能异常（潜在）有关。5.知识缺乏：与缺乏脾囊肿及超声引导穿刺治疗的相关知识有关。6.潜在并发症：腹腔内出血、囊肿破裂、感染扩散等。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解或消失，NRS评分≤2分。2.患者焦虑情绪得到改善，SAS评分≤50分，能积极配合治疗护理。3.患者穿刺部位无红肿、渗液，体温正常，无感染发生。4.患者穿刺后无明显出血迹象，生命体征平稳。5.患者及家属能掌握脾囊肿及超声引导穿刺治疗的相关知识，能正确配合术前、术中、术后护理。6.患者无腹腔内出血、囊肿破裂、感染扩散等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予对症处理，指导患者采用放松技巧缓解疼痛。2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其诉求，向患者及家属详细讲解疾病相关知识、穿刺治疗的过程、安全性及成功案例，缓解患者焦虑情绪。3.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，做好穿刺部位皮肤准备，遵医嘱术前、术后使用抗生素，密切观察患者体温、穿刺部位情况。4.出血预防护理：穿刺前完善凝血功能检查，穿刺过程中密切观察患者生命体征及面色变化，穿刺后按压穿刺部位，密切观察穿刺部位有无出血、渗血，监测生命体征及血常规变化。5.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属进行疾病知识、治疗过程、术前术后注意事项等方面的健康教育。6.并发症观察与护理：密切观察患者生命体征、腹部症状及体征变化，及时发现并发症迹象，一旦发生并发症，立即报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理1.接待与安置：患者入院后，责任护士热情接待，主动自我介绍，引导患者至病房，协助患者上床休息，介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。测量患者生命体征并记录，评估患者病情，完成入院护理评估单。2.病情观察：密切观察患者上腹部胀痛情况，询问疼痛程度、性质及持续时间，使用NRS评分法评估疼痛得分为3分。告知患者卧床休息，避免剧烈活动，减少疼痛刺激。3.健康教育：向患者及家属发放脾囊肿疾病宣传资料，初步讲解脾囊肿的病因、临床表现、诊断方法及治疗方案，告知患者需完善相关检查以明确病情，为后续治疗做准备。4.心理护理：患者因担心疾病及治疗效果，表现出焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向患者说明目前检查结果提示囊肿为良性可能性大，超声引导穿刺是一种微创、安全的治疗方法，已在临床上广泛应用，成功率较高，缓解患者的焦虑情绪。（二）术前护理（3月10日-3月12日）1.完善术前检查：遵医嘱协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报。复查凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间34秒，纤维蛋白原2.6g/L，结果正常，无穿刺禁忌证。2.皮肤准备：术前一日，协助患者进行沐浴，更换清洁病员服。穿刺部位选择脾脏下极，范围为左侧肋弓下至脐水平，左侧腋前线至腹正中线。用肥皂水清洗穿刺部位皮肤，再用碘伏消毒，剃去穿刺部位周围5-范围内的毛发，预防感染。3.胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。告知患者禁食禁饮的目的及时间，取得患者配合。4.药物准备：遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。准备好穿刺所需物品，如无菌穿刺包、超声探头、*局麻药（2%利多ka因）、注射器、引流袋等，并检查物品的有效期及无菌状态。5.心理护理：术前一日，主管医生及责任护士再次向患者及家属详细讲解超声引导穿刺的操作过程、术中配合要点、术后注意事项及可能出现的并发症，解答患者及家属的疑问。向患者介绍成功案例，增强患者治疗信心。患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显改善。6.术前指导：指导患者进行呼吸训练，学会在穿刺时配合深呼吸及屏气动作，以减少穿刺过程中脾脏的移动，提高穿刺准确性。告知患者术中如出现不适，如头晕、恶心、腹痛加剧等，应及时告知医护人员。（三）术中护理（3月13日上午）1.环境准备：穿刺在超声科介入治疗室进行，术前调节室内温度至22-25℃，湿度50%-60%，确保环境安静、整洁。2.患者准备：协助患者平卧于穿刺床上，左侧腰部垫一软枕，使脾脏位置相对固定，便于穿刺操作。建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，保持输液通畅。连接心电监护仪，监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，术前生命体征：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%。3.无菌操作配合：协助医生进行穿刺部位皮肤消毒，铺无菌洞巾。传递无菌穿刺包、超声探头套、*局麻药等物品，确保无菌操作。医生用2%利多ka因进行*局部浸润麻醉，麻醉过程中询问患者有无不适。4.穿刺过程配合：超声定位后，医生进行穿刺操作，护士密切观察患者生命体征及面色变化，指导患者在穿刺瞬间屏气。穿刺成功后，连接注射器抽取囊液，囊液为淡黄色清亮液体，共抽取囊液约800mL，送实验室进行常规、生化及细胞学检查。抽取完毕后，遵医嘱向囊内注入无水乙醇20mL进行硬化治疗，保留15分钟后抽出。5.病情观察：术中患者生命体征平稳，无头晕、恶心、腹痛加剧等不适症状。穿刺结束后，协助医生拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位15分钟，力度适中，防止出血，然后用3M透明敷贴覆盖。6.术后转运：协助患者缓慢翻身，改为平卧位，告知患者穿刺后需平卧6小时，避免剧烈活动。用平车将患者送回病房，途中密切观察患者生命体征及面色变化。（四）术后护理（3月13日-3月18日）1.生命体征监测：术后6小时内每30分钟测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，6小时后每2小时测量一次，24小时后改为每日测量4次，直至出院。术后患者生命体征平稳，体温波动在36.5-37.2℃之间，脉搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血压115-130/70-80mmHg。2.穿刺部位护理：密切观察穿刺部位有无出血、渗血、红肿、渗液等情况。术后24小时内禁止洗澡，保持穿刺部位敷料清洁干燥。术后第一天更换穿刺部位敷料，观察穿刺点愈合情况，无红肿、渗液，穿刺点干燥。3.疼痛护理：术后患者上腹部胀痛明显缓解，NRS评分降至1分。告知患者术后轻微疼痛为正常现象，避免紧张。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解疼痛，未给予止痛药物。4.饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后如无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀粥），术后第二天改为半流质饮食（如面条、蒸蛋），术后第三天过渡到软食，术后第四天恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物，少量多餐，避免暴饮暴食。5.活动指导：术后6小时内绝对卧床休息，平卧，避免翻身及活动。6小时后可在床上进行轻微翻身活动，24小时后可下床在室内缓慢活动，避免剧烈运动、弯腰、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止囊肿破裂或出血。术后第三天患者可适当增加活动量，如在病房走廊散步。6.并发症观察与护理：（1）腹腔内出血：密切观察患者有无腹痛加剧、腹胀、面色苍白、头晕、心慌、出冷汗等症状，监测血常规变化。术后第一天复查血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，血红蛋白130g/L，血小板计数215×10⁹/L，无明显异常。患者未出现腹腔内出血迹象。（2）感染：观察患者体温变化及有无寒战、腹痛、腹胀等感染症状，遵医嘱术后继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共3天。术后第三天复查血常规及C反应蛋白，结果正常，无感染发生。（3）囊肿破裂：观察患者有无突发剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，术后超声复查（3月15日）：脾脏下极囊肿大小约2.0-×1.5-，较术前明显缩小，边界清晰，内透声好，无囊肿破裂迹象。7.实验室检查结果观察：囊液常规检查：外观淡黄色清亮，白细胞计数0.5×10⁶/L，红细胞计数1.0×10⁶/L，无脓细胞。囊液生化检查：总蛋白2.0g/L，葡萄糖5.0mmol/L，氯化物100mmol/L。囊液细胞学检查：未找到肿瘤细胞。8.心理护理：术后患者因病情好转，焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至40分。责任护士及时给予鼓励和肯定，告知患者治疗效果良好，增强患者康复信心。（五）出院指导（3月19日）1.饮食指导：继续保持清淡、易消化饮食，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物，规律饮食，少量多餐，避免暴饮暴食。多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便。2.活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动、弯腰、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，可适当进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。3.伤口护理：出院后保持穿刺部位清洁干燥，如敷料脱落或污染，及时更换。穿刺部位如出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。4.病情观察：告知患者出院后如出现腹痛、腹胀、发热、头晕、心慌等不适症状，应及时就医。5.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查腹部超声，观察囊肿变化情况。如囊肿复发或增大，及时就医处理。6.用药指导：出院后无需继续服用抗生素，如出现疼痛等不适，可遵医嘱服用对症药物。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，患者于3月19日办理出院手续，出院时精神状态良好，无不适症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，责任护士采用多种沟通方式，如倾听诉求、讲解疾病知识、介绍成功案例等，进行个性化心理护理，使患者焦虑情绪明显改善，SAS评分从56分降至48分，术后焦虑情绪完全缓解，为患者积极配合治疗护理奠定了良好基础。2.细致的病情观察：在术前、术中、术后各个阶段，责任护士密切观察患者生命体征、腹部症状及体征变化，及时发现病情变化，为医生判断病情提供了准确依据，确保患者安全。如术后密切观察穿刺部位有无出血、渗液，监测血常规变化，及时发现有无腹腔内出血迹象；观察体温变化及感染症状，预防感染发生。3.全面的健康教育：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，包括口头讲解、发放宣传资料、示范操作等，内容涵盖疾病知识、治疗过程、术前术后注意事项、出院指导等方面，使患者及家属全面了解疾病及治疗相关知识，能够正确配合治疗护理，提高了患者的自我护理能力。4.规范的并发症预防与护理：严格执行无菌操作技术，做好穿刺部位皮肤准备，遵医嘱合理使用抗生素，预防感染发生；穿刺后正确按压穿刺部位，指导患者避免增加腹压的动作，密切观察并发症迹象，使患者无腹腔内出血、囊肿破裂、感染扩散等并发症发生。（二）护理不足1.健康教育的深度不够：虽然对患者及家属进行了全面的健康教育，但在某些细节方面还存在深度不够的问题。例如，在向患者讲解囊肿硬化治疗的原理时，过于简单，患者及家属对治疗机制的理解不够透彻；在指导患者术后饮食时，对具体食物的选择举例不够详细，患者在实际饮食中可能存在困惑。2.对患者术后活动的指导不够具体：术后虽然指导患者避免剧烈运动、增加腹压的动作，但在具体活动量的掌握上，没有给予患者更详细的指导，如术后每天可活动多长时间、活动强度如何控制等，导致部分患者术后活动过于谨慎，影响了患者的康复进程。3.与患者的沟通交流还需进一步加强：虽然在心理护理和健康教育过程中与患者进行了沟通交流，但在患者术后恢复过程中，对患者的感受关注还不够全面。例如，患者术后第一天出现轻微腹胀，责任护士虽然进行了观察，但没有及时与患者深入沟通腹胀的原因及缓解方法，导致患者出现短暂的担忧。（三）改进措施1.深化健康教育内容：在今后的护理工作中，要进一步深化