偏头痛合并抑郁症的护理个案

偏头痛合并抑郁症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，45岁，汉族，某企业行政管理人员，于2025年3月10日因“反复右侧额颞部搏动性头痛5年，加重伴情绪低落2个月”入院。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，家族中其母亲有偏头痛病史，父亲患有抑郁症。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现右侧额颞部搏动性头痛，疼痛程度VAS评分（视觉模拟评分法）约5-6分，每次发作持续4-6小时，每月发作2-3次，休息后可缓解，未规律诊治。2个月前因工作压力增大，头痛发作频率增至每周3-4次，疼痛程度加重至VAS7-8分，发作时伴恶心、畏光、畏声，严重影响工作和睡眠。同时出现情绪低落，对以往感兴趣的事物失去兴趣，自觉精力减退，入睡困难、早醒，食欲下降，体重较前2个月减轻约3kg，偶有“活着没意思”的想法，但无自杀行为和计划。为求系统诊治，今日来我院就诊，门诊以“偏头痛、抑郁症”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无手术、外伤史。个人史：足月顺产，生长发育正常，大学文化，工作15年，人际关系尚可。婚姻状况：已婚，育有一子，16岁，身体健康。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，表情淡漠。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。神经系统检查：脑膜刺激征阴性，双侧肢体肌力、肌张力正常，感觉系统未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，胆固醇4.8mmol/L，肾功能指标（尿素氮、肌酐）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离T34.5pmol/L，游离T412.8pmol/L，均正常。2.影像学检查：头颅CT平扫：脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。头颅MRI及MRA：脑实质未见异常信号，脑血管走行自然，未见明显狭窄或扩张。3.心理评估x：抑郁自评x（SDS）：标准分65分，提示中度抑郁；焦虑自评x（SAS）：标准分58分，提示轻度焦虑；偏头痛残疾程度评估x（MIDAS）：得分28分，提示重度偏头痛相关残疾；匹兹堡睡眠质量x（PSQI）：得分12分，提示睡眠质量差。（六）心理社会评估患者性格偏内向，做事追求完美，近期因单位岗位调整，工作任务加重，担心无法胜任，心理压力较大。与丈夫关系和睦，但丈夫工作繁忙，陪伴时间较少；儿子在读高中，学业紧张，沟通交流不多。患者自述缺乏有效的减压方式，遇到问题习惯独自承受。家庭经济状况良好，医疗费用无压力。社会支持系统主要为家人和少数同事，支持力度一般。（七）护理评估通过对患者的全面评估，存在以下主要护理问题：1.慢性疼痛：与偏头痛发作有关；2.抑郁情绪：与工作压力、疾病困扰有关；3.睡眠形态紊乱：与头痛、情绪低落有关；4.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降有关；5.知识缺乏：缺乏偏头痛和抑郁症的疾病知识及自我管理方法；6.潜在并发症：药物不良反应（如止痛药过量、抗抑郁药副作用等）。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先顺序1.慢性疼痛：右侧额颞部搏动性疼痛，VAS评分7-8分，与偏头痛反复发作有关，为首要护理问题。2.抑郁情绪：SDS标准分65分，中度抑郁，与疾病困扰、工作压力相关，为次要护理问题。3.睡眠形态紊乱：PSQI得分12分，入睡困难、早醒，与疼痛、情绪因素有关。4.营养失调：低于机体需要量，体重2个月减轻3kg，与食欲下降有关。5.知识缺乏：对偏头痛和抑郁症的病因、治疗、预防及自我管理知识不了解。6.潜在并发症：药物不良反应，与使用止痛药、抗抑郁药等药物治疗有关。（二）护理目标1.患者头痛症状得到有效控制，入院1周内VAS评分降至4分以下，发作频率减少至每周1-2次；出院前VAS评分维持在2分以下，发作频率每月≤2次。2.患者抑郁情绪改善，入院2周内SDS评分降至53分以下（轻度抑郁），出院前SDS评分降至50分以下（正常范围）；患者能主动与医护人员、家人沟通，对生活和工作重拾信心。3.患者睡眠质量提高，入院1周内PSQI得分降至8分以下，睡眠时间达到6-7小时/天，入睡时间缩短至30分钟以内，无早醒现象。4.患者营养状况改善，住院期间体重不再下降，出院前体重增加1-2kg，食欲恢复至病前水平。5.患者掌握偏头痛和抑郁症的相关知识及自我管理方法，能正确识别偏头痛先兆症状，合理使用药物，掌握至少3种减压方法。6.患者住院期间未发生明显药物不良反应，能识别常见药物副作用并及时告知医护人员。（三）护理措施制定1.慢性疼痛的护理措施：（1）病情观察：密切观察患者头痛发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状，详细记录头痛日记。（2）环境干预：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免强光、噪音刺激。（3）疼痛缓解措施：发作时指导患者卧床休息，采取舒适体位（如头高卧位、侧卧位）；给予头部冷敷或热敷（根据患者喜好选择，冷敷适用于急性期，热敷适用于缓解期）；指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练，每次15-20分钟，每天2-3次。（4）药物护理：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，必要时）、佐米曲普坦片（2.5mg，口服，头痛发作时），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等；告知患者不可自行增减药物剂量或频繁使用止痛药，避免药物过量或依赖。2.抑郁情绪的护理措施：（1）心理护理：建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予理解和支持；采用认知行为疗法，帮助患者识别和纠正负性自动思维，如“我什么都做不好”“我是个负担”等，引导其建立积极的认知模式；鼓励患者表达情绪，通过倾诉、哭泣等方式释放压力。（2）社交支持：鼓励患者与家人、朋友、同事保持联系，邀请家人参与护理过程，增加陪伴时间；组织患者参加科室的病友互助小组活动，分享疾病经验和感受，减少孤独感。（3）兴趣培养：根据患者的兴趣爱好，鼓励其参与适当的活动，如阅读、听音乐、绘画、散步等，转移注意力，缓解抑郁情绪。（4）药物护理：遵医嘱给予抗抑郁药物，如舍曲林片（50mg，口服，每日一次，晨起），观察药物疗效及不良反应，如恶心、失眠、头晕等，告知患者抗抑郁药物起效需要时间（通常2-4周），不可自行停药或调整剂量。3.睡眠形态紊乱的护理措施：（1）睡眠环境优化：保持病房安静，拉好窗帘，调节适宜的温度和湿度；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟；睡前1小时避免使用手机、电脑等电子产品，减少蓝光刺激。（2）睡眠习惯培养：帮助患者建立规律的作息时间，每天固定上床睡觉和起床时间，即使周末也不例外；指导患者进行睡前放松活动，如泡脚（水温40-45℃，时间15-20分钟）、听舒缓音乐、阅读轻松读物等。（3）情绪调节：睡前与患者进行简短沟通，了解其有无焦虑、担忧等情绪，及时给予心理疏导，帮助其保持情绪稳定。（4）药物护理：若患者入睡困难明显，遵医嘱给予助眠药物，如唑吡坦片（10mg，口服，睡前），观察药物疗效及不良反应，如头晕、嗜睡等，避免长期使用导致依赖。4.营养失调的护理措施：（1）饮食评估：评估患者的饮食习惯、食欲状况、进食量及体重变化，制定个性化的饮食计划。（2）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等；少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；根据患者口味调整食物种类和烹饪方式，提高患者食欲。（3）进食x：鼓励患者按时进食，必要时由护士或家属陪伴进食，观察患者进食量；若患者食欲极差，遵医嘱给予营养支持，如肠内营养制剂口服。（4）体重监测：每天定时测量患者体重，记录体重变化情况，及时调整饮食计划。5.知识缺乏的护理措施：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者介绍偏头痛和抑郁症的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后；重点讲解偏头痛的先兆症状（如眼前闪光、暗点、肢体麻木等）、诱发因素（如压力、睡眠不足、饮食、天气变化等）及预防措施；介绍抑郁症的常见症状、危害及治疗的重要性。（2）药物知识指导：向患者详细说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，告知患者按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量。（3）自我管理方法培训：指导患者记录头痛日记，包括头痛发作时间、部位、程度、诱发因素、伴随症状及用药情况，以便医生调整治疗方案；教授患者放松技巧，如深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练、冥想等；指导患者合理安排工作和休息，避免过度劳累和精神紧张；鼓励患者适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等，每周至少3次，每次30分钟左右。6.潜在并发症的护理措施：（1）药物不良反应观察：密切观察患者用药后的反应，如服用止痛药后有无胃肠道不适、头晕、嗜睡等；服用抗抑郁药后有无恶心、呕吐、失眠、焦虑、性功能障碍等；服用助眠药后有无头晕、嗜睡、记忆力减退等。（2）不良反应处理：若患者出现轻微药物不良反应，如恶心、头晕等，告知患者一般可自行缓解，无需特殊处理；若不良反应明显，如严重呕吐、皮疹、呼吸困难等，立即停药并及时报告医生，配合医生进行处理。（3）用药安全指导：告知患者不要同时服用多种作用相似的药物，避免药物相互作用；定期复查肝肾功能、血常规等指标，监测药物对身体的影响。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：病情稳定与初步干预患者入院第1天，右侧额颞部出现搏动性头痛，VAS评分7分，伴恶心、畏光、畏声。立即协助患者卧床休息，采取头高卧位，拉上窗帘，保持病房安静，给予头部冷敷。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后患者头痛症状稍缓解，VAS评分降至6分。护士主动与患者沟通，患者表示因头痛和情绪问题感到烦躁、无助。护士倾听其感受，给予安慰和支持，向患者介绍病房环境、主管医生和护士，减轻其陌生感。同时，开始指导患者记录头痛日记，讲解记录方法和重要性。患者SDS评分65分，SAS评分58分，PSQI评分12分。睡眠方面，患者自述昨晚入睡困难，凌晨3点醒来后无法再次入睡。护士为患者调整睡眠环境，指导其睡前泡脚、听舒缓音乐，遵医嘱给予唑吡坦片10mg口服，患者于22:30入睡，次日早晨6:00醒来，睡眠时间7.5小时，睡眠质量有所改善。饮食方面，患者食欲差，早餐仅进食少量米粥，午餐进食半碗米饭和少量蔬菜。护士与营养师沟通，为患者制定饮食计划，给予清淡易消化的食物，鼓励患者少食多餐，下午为患者提供水果（苹果、香蕉），患者进食少量。入院第2天，患者未出现头痛发作，VAS评分维持在3分以下。情绪较前平稳，能主动与护士交流，诉说工作中的压力和对疾病的担忧。护士采用认知行为疗法，帮助患者识别负性思维，如“我肯定无法完成工作任务了”，引导其转化为“我可以先从简单的工作做起，逐步完成”。同时，鼓励患者与丈夫视频通话，丈夫表示会尽量抽出时间陪伴患者。患者午餐进食一碗米饭和较多蔬菜，晚餐进食少量面条。睡眠方面，患者22:00入睡，早晨5:30醒来，睡眠时间7.5小时，PSQI评分降至10分。遵医嘱开始给予舍曲林片50mg口服，每日晨起，告知患者药物起效时间和可能出现的不良反应，患者表示理解并愿意配合服药。入院第3天，患者出现轻微头痛，VAS评分4分，无恶心、畏光、畏声。指导患者进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练，各15分钟后，头痛症状缓解，VAS评分降至2分。护士向患者及家属进行疾病知识宣教，发放宣传手册，讲解偏头痛和抑郁症的相关知识，患者和家属认真倾听并提出疑问，护士逐一解答。患者食欲进一步改善，三餐均能正常进食，体重较入院时无变化。睡眠方面，患者21:40入睡，早晨6:10醒来，睡眠时间6.5小时，无早醒现象，PSQI评分降至9分。用药后患者未出现明显不良反应。（二）入院第4-7天：症状改善与干预强化入院第4天，患者未出现头痛发作，VAS评分1-2分。情绪明显好转，主动与病友交流，分享自己的感受。护士组织患者参加科室的病友互助小组活动，患者积极参与，在活动中表达了对康复的信心。睡眠方面，患者22:10入睡，早晨6:30醒来，睡眠时间6.3小时，入睡时间缩短至20分钟以内，PSQI评分降至8分。饮食方面，患者进食量恢复至病前水平，体重较入院时增加0.5kg。继续给予舍曲林片50mg口服，患者无不良反应。护士指导患者进行简单的肢体活动，如在病房内散步15分钟，患者表示感觉良好。入院第5天，患者因夜间病房有患者打鼾，导致睡眠受到影响，凌晨2点醒来后难以入睡，早晨出现轻微头痛，VAS评分3分。护士为患者调整病房，安排其入住单人病房，保持病房安静。指导患者进行冥想放松训练20分钟后，头痛症状缓解，VAS评分降至1分。患者情绪略有波动，护士及时给予心理疏导，帮助其调整心态，患者表示理解。睡眠方面，当晚患者22:00入睡，早晨6:40醒来，睡眠时间6.7小时，PSQI评分降至7分。饮食方面，患者食欲良好，体重较前一天增加0.2kg。护士继续加强自我管理方法培训，指导患者复习深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练的方法，患者能熟练掌握。入院第6天，患者未出现头痛发作，VAS评分1分。情绪稳定，主动向护士咨询出院后的注意事项。护士详细告知患者出院后的用药方法、饮食禁忌、作息安排、运动计划及复诊时间等。患者表示会严格遵守。睡眠方面，患者21:50入睡，早晨6:20醒来，睡眠时间6.5小时，睡眠质量良好，PSQI评分降至6分。饮食方面，患者体重较入院时增加0.8kg。护士协助患者完善各项出院前检查，血常规、血生化等指标均正常。入院第7天，患者无头痛发作，VAS评分1分。SDS评分降至55分，提示轻度抑郁；SAS评分降至52分，提示轻度焦虑；PSQI评分降至6分。患者食欲良好，体重较入院时增加1kg。护士对患者进行护理效果评价，患者表示对护理工作满意，掌握了偏头痛和抑郁症的相关知识及自我管理方法。当天下午，患者办理出院手续，护士再次叮嘱患者出院后的注意事项，告知其如有不适及时就诊。（三）入院第8-14天：巩固疗效与出院准备（若患者住院时间延长）假设患者因病情需要，住院至第14天。入院第8-10天，患者未出现头痛发作，VAS评分持续维持在1分以下。情绪进一步改善，SDS评分降至52分，SAS评分降至50分。睡眠质量稳定，PSQI评分维持在5-6分，睡眠时间6-7小时/天。饮食方面，患者体重较入院时增加1.5kg，食欲恢复至病前水平。护士继续强化自我管理培训，指导患者进行瑜伽练习，每周3次，每次30分钟，患者能熟练完成基本动作。用药方面，患者规律服用舍曲林片，无不良反应。入院第11-13天，患者偶尔出现轻微头痛，VAS评分2分，通过休息和放松训练后可自行缓解，无需服用止痛药。情绪良好，能主动规划出院后的工作和生活，与家人、朋友沟通频繁。SDS评分降至48分，恢复正常范围；SAS评分降至45分，恢复正常。睡眠方面，PSQI评分降至4分，睡眠质量良好。患者已能独立记录头痛日记，正确识别偏头痛的诱发因素，掌握多种减压方法。护士对患者进行出院前的综合评估，认为患者病情稳定，护理目标基本达成。入院第14天，患者办理出院。出院时，患者无头痛发作，VAS评分1分；SDS评分48分，SAS评分45分，PSQI评分4分；体重较入院时增加2kg。护士为患者整理出院资料，包括病历摘要、用药清单、复查计划等，并再次强调出院后的注意事项：（1）遵医嘱按时按量服药，舍曲林片50mg口服，每日晨起，不可自行停药或调整剂量，1个月后复诊；（2）继续记录头痛日记，避免偏头痛诱发因素，如压力、睡眠不足、饮酒、食用巧克力、奶酪等；（3）保持规律作息，每天保证6-8小时睡眠；（4）适当进行体育锻炼，如散步、瑜伽等，每周至少3次，每次30分钟；（5）保持良好心态，学会释放压力，多与家人、朋友沟通；（6）若出现头痛加重、情绪低落明显或药物不良反应，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的具体病情、心理状态、生活习惯等，制定了个性化的护理方案，针对慢性疼痛、抑郁情绪、睡眠形态紊乱等护理问题采取了有针对性的护理措施，提高了护理效果。例如，在疼痛护理中，根据患者头痛发作情况选择冷敷或热敷，结合放松训练，有效缓解了患者的疼痛症状；在心理护理中，采用认知行为疗法，帮助患者纠正负性思维，改善了抑郁情绪。2.多维度的护理干预：采用了生理、心理、社会等多维度的护理干预措施，不仅关注患者的疾病症状，还重视患者的心理状态和社会支持系统。通过心理护理、社交支持、兴趣培养等措施，帮助患者缓解抑郁情绪，提高了患者的生活质量；通过饮食护理、睡眠护理等措施，改善了患者的营养状况和睡眠质量，促进了患者的康复。3.全程的病情观察与评估：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括头痛发作情况、情绪状态、睡眠质量、营养状况及药物不良反应等，及时调整护理方案。通过定期进行心理评估x测评、VAS评分、PSQI评分等，客观评价护理效果，确保护理措施的有效性和安全性。（二）护理不足1.认知行为疗法的应用深度不够：虽然采用了认知行为疗法帮助患者纠正负性思维，但由于护士的认知行为疗法培训不足，在干预过程中缺乏系统性和深度，对患者负性