葡萄膜炎并发青光眼的护理个案

葡萄膜炎并发青光眼的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，因“右眼红痛伴视力下降3天，加重1天”于2025年6月15日急诊入院。患者既往有“双眼慢性葡萄膜炎”病史8年，曾不规则使用糖皮质激素滴眼液（具体药物及剂量不详），否认高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤及手术史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右眼红痛，伴视物模糊，无畏光、流泪及头痛，自行使用“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后症状无缓解。1天前上述症状加重，出现右眼剧烈胀痛，伴同侧头痛、恶心，视力明显下降，遂来我院急诊。急诊查右眼视力0.02，眼压58mmHg，左眼视力0.6，眼压18mmHg，诊断为“右眼葡萄膜炎复发、右眼继发性青光眼”，予甘露醇静脉滴注降眼压后收入我科。（三）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2.眼部评估：右眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（+++），角膜雾状水肿，前房浅，周边前房深度约1/4CT，房水闪辉（++），可见浮游体（+），虹膜纹理模糊，瞳孔呈竖椭圆形，直径约4mm×2mm，对光反射迟钝，晶状体前囊下可见少量色素沉着。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。双眼眼底检查：右眼因角膜水肿未能清晰窥见；左眼视盘边界清，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。（四）辅助检查1.眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压58mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼眼压18mmHg。2.视力检查：采用标准对数视力表检查，右眼裸眼视力0.02，矫正视力无提高；左眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8。3.裂隙灯检查：右眼结膜混合充血（+++），角膜上皮水肿，角膜后沉着物（KP）（+），呈尘状；前房浅，周边前房深度1/4CT，房水闪辉（++），浮游体（+）；虹膜色泽晦暗，纹理模糊，无粘连；瞳孔竖椭圆形，直径4mm×2mm，对光反射迟钝；晶状体前囊下可见少量棕褐色色素沉着。左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-），前房深度正常，房水清亮，虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。4.眼底照相：因右眼角膜水肿明显，眼底图像模糊，无法清晰显示视盘及视网膜情况；左眼眼底照相示视盘边界清晰，颜色正常，C/D=0.3，视网膜动静脉比例正常，黄斑区反光可见。5.光学相干断层扫描（OCT）：右眼因角膜水肿未能完成检查；左眼黄斑区视网膜厚度正常，神经纤维层厚度正常。6.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%；C反应蛋白（CRP）5.2mg/L（正常＜10mg/L）；血沉（ESR）18mm/h（女性正常0-20mm/h）；类风湿因子（RF）阴性；抗核抗体（ANA）阴性；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阴性。（五）心理社会评估患者因右眼剧烈疼痛、视力急剧下降，担心视力无法恢复，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、睡眠质量差，频繁询问病情及预后。患者家属对疾病认知不足，担心治疗效果及医疗费用，对患者的照顾存在一定压力。患者文化程度为初中，平时主要从事家务劳动，社交范围较窄，获取疾病相关知识的途径较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与右眼眼压急剧升高、葡萄膜炎炎症刺激有关。2.视力障碍：与右眼角膜水肿、葡萄膜炎、青光眼导致视神经受损有关。3.焦虑：与视力下降、疾病预后不确定、疼痛有关。4.知识缺乏：与对葡萄膜炎并发青光眼的疾病知识、治疗方法、护理要点及自我管理知识了解不足有关。5.潜在并发症：角膜内皮失代偿、视神经萎缩、白内障加重、眼压再次升高。（二）护理目标1.患者右眼疼痛症状在48小时内明显缓解，眼压控制在安全范围（10-21mmHg）。2.患者右眼视力在治疗期间不再进一步下降，病情稳定后视力逐渐改善。3.患者焦虑情绪在入院3天内得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属在出院前能掌握葡萄膜炎并发青光眼的疾病知识、用药方法、自我监测要点及注意事项。5.患者住院期间无潜在并发症发生，出院后能有效预防并发症。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切监测眼压变化，遵医嘱准确使用降眼压药物及抗炎药物，指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动及情绪激动，给予心理疏导缓解疼痛。2.视力保护：保持病室光线柔和，避免强光刺激；指导患者避免长时间用眼，减少眼部疲劳；协助患者完成日常生活活动，防止跌倒等意外发生；密切观察视力变化，及时发现病情变化。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，向患者及家属详细解释疾病的病因、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予患者心理支持，营造良好的休养环境。4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属传授疾病知识、用药指导（药物名称、剂量、用法、不良反应及注意事项）、眼压监测方法、眼部卫生常识、饮食及生活习惯指导等。5.并发症预防与护理：密切观察眼部症状及体征变化，如角膜透明度、前房情况、瞳孔变化等；遵医嘱合理使用糖皮质激素，避免激素滥用导致眼压升高；指导患者避免用力揉眼、剧烈咳嗽、便秘等增加眼压的因素；定期复查眼底及视神经情况，及时发现视神经萎缩等并发症。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-入院第1天）1.紧急降眼压护理：患者入院时右眼眼压58mmHg，处于极高水平，立即遵医嘱予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），滴注过程中密切观察患者有无头晕、心慌、恶心、呕吐等不良反应，患者滴注后无明显不适。同时予布林佐胺滴眼液（派立明）右眼q8h滴眼，噻吗洛尔滴眼液（噻吗心安）右眼q12h滴眼，毛果芸香碱滴眼液右眼q15min滴眼，连续4次后改为q1h滴眼。用药前严格核对患者信息、药物名称、剂量及用法，用药时指导患者取坐位或卧位，头偏向患侧，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液滴在角膜上，滴药后按压泪囊区5-10分钟，防止药液经鼻泪管吸收引起全身不良反应。用药后每小时监测眼压1次，入院当天16：00测得右眼眼压32mmHg，19：00测得右眼眼压25mmHg，22：00测得右眼眼压20mmHg，眼压逐渐下降至安全范围，患者右眼胀痛症状明显缓解。2.炎症控制护理：遵医嘱予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）右眼q1h滴眼，用于控制葡萄膜炎炎症，用药期间观察患者眼部充血、房水闪辉等炎症指标变化。同时予普拉洛芬滴眼液右眼q4h滴眼，增强抗炎效果。3.疼痛护理：患者入院时主诉右眼剧烈胀痛伴同侧头痛，疼痛评分8分（数字评分法）。除积极降眼压、抗炎治疗外，指导患者取半卧位，头部抬高30°，以促进眼部静脉回流，减轻眼部充血及疼痛。保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激加重眼部不适。与患者进行沟通交流，分散其注意力，给予心理安慰，告知患者眼压下降后疼痛会逐渐缓解。入院当天22：00患者疼痛评分降至3分，夜间睡眠质量较前改善。4.病情观察：密切观察患者右眼视力、角膜水肿情况、前房深度、瞳孔变化及全身情况。患者入院时右眼视力0.02，角膜雾状水肿，前房浅，瞳孔竖椭圆形，对光反射迟钝。入院第1天晨查房时，右眼视力0.03，角膜水肿较前减轻，前房深度无明显变化，房水闪辉（++），浮游体（+），瞳孔直径3mm×2mm，对光反射较前灵敏。全身情况稳定，体温、脉搏、呼吸、血压正常。5.心理护理：患者因视力急剧下降及疼痛，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者沟通，详细介绍主管医生、护士及病房环境，告知患者目前的治疗方案及已采取的紧急措施，说明眼压已开始下降，疼痛逐渐缓解，增强患者对治疗的信心。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。患者情绪逐渐平稳，能配合治疗及护理。（二）住院中期护理（入院第2天-入院第5天）1.眼压监测与药物调整：入院第2天起，每日监测眼压3次（8：00、14：00、20：00），右眼眼压维持在15-20mmHg之间。根据眼压情况，遵医嘱调整毛果芸香碱滴眼液用量，由q1h改为q2h滴眼，入院第3天改为q4h滴眼。继续使用布林佐胺滴眼液q8h、噻吗洛尔滴眼液q12h滴眼。观察患者使用降眼压药物后的不良反应，如毛果芸香碱滴眼液可能引起的视物模糊、眉弓疼痛等，患者未出现明显不良反应。2.炎症护理：妥布霉素地塞米松滴眼液根据炎症控制情况逐渐减量，入院第2天改为q2h滴眼，入院第3天改为q4h滴眼，入院第5天改为q6h滴眼。入院第3天查房时，右眼结膜混合充血（++），房水闪辉（+），浮游体（±），炎症指标较前改善。继续使用普拉洛芬滴眼液q4h滴眼。3.视力护理：患者右眼视力逐渐改善，入院第2天视力0.05，入院第3天0.08，入院第5天0.1。保持病室光线适宜，避免患者长时间用眼，指导患者每次用眼时间不超过30分钟，休息5-10分钟。协助患者完成洗漱、进食等日常生活活动，将常用物品放在患者易于触及的位置，防止跌倒。4.健康教育：开始对患者及家属进行系统的健康教育。采用口头讲解结合图文资料的方式，介绍葡萄膜炎并发青光眼的病因、发病机制、治疗原则及预后。讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如噻吗洛尔滴眼液可能引起心率减慢，告知患者如出现胸闷、心慌等不适及时告知护士；妥布霉素地塞米松滴眼液长期使用可能导致眼压升高、白内障等，需遵医嘱逐渐减量，不可自行停药或增减剂量。指导患者正确的滴眼方法，现场示范并让患者及家属回示教，确保掌握。5.生活护理：指导患者饮食清淡，多吃富含维生素A、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、橙子等，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，每日饮水量控制在1500-2000ml，避免一次性大量饮水导致眼压升高。指导患者避免用力揉眼、剧烈咳嗽、打喷嚏、弯腰低头等增加腹压的动作，防止眼压波动。患者能积极配合，改变不良生活习惯。（三）住院后期护理（入院第6天-出院当天）1.病情稳定观察：入院第6天-出院当天，患者右眼眼压稳定在12-18mmHg之间，右眼视力0.15，结膜混合充血（+），角膜透明，房水闪辉（-），浮游体（-），瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼眼压正常，视力稳定。实验室检查各项指标正常。2.药物巩固治疗与护理：遵医嘱调整眼部用药：妥布霉素地塞米松滴眼液右眼q8h滴眼，布林佐胺滴眼液右眼q8h滴眼，噻吗洛尔滴眼液右眼q12h滴眼，毛果芸香碱滴眼液右眼q6h滴眼，普拉洛芬滴眼液右眼q6h滴眼。继续观察药物不良反应，患者无明显不适。3.心理状态改善：随着病情的好转，患者视力逐渐恢复，眼压稳定，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，积极参与治疗与护理过程。家属对疾病的认知也有所提高，能更好地照顾患者。4.出院前健康教育：（1）疾病知识：再次向患者及家属强调葡萄膜炎并发青光眼的慢性、复发性特点，告知患者需长期规律用药，定期复查，避免疾病复发。（2）用药指导：详细列出出院带药清单，包括药物名称、剂量、用法、用药时间及注意事项，为患者发放用药时间表，指导患者按时间表用药。告知患者妥布霉素地塞米松滴眼液需逐渐减量，不可自行停药，以免引起炎症反跳。教会患者及家属正确的滴眼方法，再次进行回示教，确保掌握。（3）自我监测：指导患者学会自我监测眼压的方法（如指测眼压），告知患者如出现眼部红痛、视力下降、头痛、恶心等症状，可能是眼压升高或炎症复发的表现，需及时就医。（4）生活指导：指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物、浓茶、咖啡等；保持大便通畅，避免便秘；避免剧烈运动、重体力劳动及长时间低头工作；注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止眼部感染。（5）复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月按时来院复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等，根据复查结果调整治疗方案。（四）出院护理1.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，核对出院带药，确保药物种类、剂量准确无误。2.出院指导：再次强调出院后用药、自我监测、生活注意事项及复查时间，为患者发放出院指导手册，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。3.随访安排：建立患者随访当案，记录患者基本信息、出院时病情、用药情况及复查时间，出院后3天内进行电hua随访，了解患者出院后用药情况、眼部症状及有无不良反应，提醒患者按时复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急降眼压护理及时有效：患者入院时眼压极高，迅速采取甘露醇快速静脉滴注联合多种降眼压滴眼液滴眼的措施，严格按照用药时间和方法给药，并密切监测眼压变化，使患者眼压在短时间内降至安全范围，有效缓解了疼痛症状，避免了高眼压对视神经造成进一步损害。2.病情观察细致全面：在整个护理过程中，密切观察患者的视力、眼压、眼部炎症指标（结膜充血、房水闪辉、浮游体等）及全身情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，根据眼压变化及时调整毛果芸香碱滴眼液的用量，根据炎症控制情况逐渐减量妥布霉素地塞米松滴眼液，确保治疗的安全性和有效性。3.健康教育个性化：针对患者文化程度较低、对疾病知识了解不足的特点，采用口头讲解、图文资料、现场示范等多种方式进行健康教育，内容通俗易懂，重点突出用药指导、自我监测及生活注意事项，确保患者及家属能够掌握相关知识，提高自我管理能力。4.心理护理贯穿始终：患者入院初期因疼痛和视力下降出现明显焦虑情绪，护理人员及时给予心理疏导和安慰，随着病情的好转，持续关注患者心理状态的变化，鼓励患者及家属积极面对疾病，增强了患者配合治疗的信心。（二）护理不足1.对患者既往用药史了解不够深入：患者既往有8年慢性葡萄膜炎病史，曾不规则使用糖皮质激素滴眼液，但入院时未能详细了解患者具体使用的激素种类、剂量、用药时长及停药原因，可能影响对患者目前病情评估及治疗方案的制定。2.对患者出院后长期用药依从性的关注不足：葡萄膜炎并发青光眼需要长期规律用药，患者出院后可能存在自行停药、增减剂量或漏用药的情况，虽然在出院时进行了用药指导，但缺乏对患者出院后长期用药依从性的有效干预措施，可能影响疾病的长期控制。3.对患者及家属的心理支持不够持续：住院期间虽然对患者进行了心理护理，但对家属的心理压力关