普通冠状病毒肺炎的护理个案

普通冠状病毒肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，65岁，退休教师，于2025年3月10日因“发热伴咳嗽、咳痰3天，加重1天”入院。患者否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。患者近期无外出旅行史，但家人1周前有感冒发热病史，患者未做好有效防护。（二）主诉发热伴咳嗽、咳痰3天，加重1天，体温最高达38.9℃，咳白色黏痰，量较多，不易咳出，伴胸闷、乏力。（三）现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温37.8℃，伴轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。1天前上述症状加重，体温升至38.9℃，咳嗽频繁，咳痰量增多，呈白色黏痰，不易咳出，同时出现胸闷、乏力，活动后症状加剧，无呼吸困难、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热待查：肺炎？”收入呼吸内科病房。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估T：38.7℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：93%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶明显，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化（2025年3月10日门诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质正常。3.胸部CT（2025年3月10日门诊）：双肺下叶可见散在斑片状磨玻璃影及实变影，边界模糊，肺纹理增多、增粗。4.新冠病毒核酸检测（2025年3月10日门诊）：阳性。5.动脉血气分析（入院时）：pH7.42，PaO₂75mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，HCO₃⁻24mmol/L。（七）心理社会评估患者因对疾病认识不足，担心病情加重及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪较为低落，睡眠质量差。家属对患者病情较为关心，但也存在一定的担忧和紧张。患者家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.气体交换受损与肺部炎症导致肺通气和换气功能障碍有关。4.焦虑与对疾病认识不足、担心病情及治疗效果有关。5.活动无耐力与发热、缺氧、能量消耗增加有关。6.知识缺乏与对普通冠状病毒肺炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3℃-37.2℃），并维持稳定。2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅，肺部湿性啰音减少或消失。3.患者胸闷症状缓解，SpO₂维持在95%以上，动脉血气分析指标恢复正常。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。5.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动而无明显不适。6.患者及家属掌握普通冠状病毒肺炎的疾病知识、治疗及护理方法。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的意识状态、精神状况、体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂等生命体征变化，每2小时测量并记录1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次。观察患者咳嗽、咳痰的性质、量、颜色及呼吸困难的程度，注意有无胸痛、咯血等症状。监测患者的动脉血气分析、血常规、血生化等实验室指标及胸部CT检查结果的变化，及时发现病情变化并报告医生。入院当天，患者体温38.7℃，P98次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂93%。遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），并密切观察体温变化。30分钟后复测体温38.3℃，1小时后复测体温37.9℃。同时，密切观察患者的咳嗽、咳痰情况，患者咳白色黏痰，量较多，不易咳出，及时报告医生，遵医嘱给予雾化吸入治疗。（二）发热护理当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如口服对乙酰氨基酚片0.5g，必要时4-6小时重复用药1次，同时配合物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处）、冰袋冷敷额头等。降温过程中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况，防止出现虚脱。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热和毒素排出。保持室内空气流通，室温控制在22℃-24℃，湿度50%-60%。及时更换患者汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。3月11日，患者体温波动在37.5℃-38.0℃之间，未给予药物降温，继续给予物理降温和多饮水等护理措施。3月12日，患者体温降至37.2℃，恢复正常范围，之后持续监测体温，均维持在正常水平。（三）呼吸道护理1.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入时指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或坐位，缓慢深呼吸，使药物充分到达肺部。雾化后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。2.有效咳嗽咳痰指导：指导患者进行有效咳嗽，即先进行5-6次深呼吸，在深吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液从深部咳出。对于咳痰无力的患者，协助其翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背10-15分钟，每日3-4次。3.保持呼吸道通畅：及时清除患者口腔和鼻腔内的分泌物，防止误吸。对于痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱给予祛痰药物，如氨溴索口服液30mg，每日3次口服。经过上述护理措施，患者咳嗽、咳痰症状逐渐缓解，3月13日复查肺部听诊，双肺湿性啰音较前减少。3月15日，患者咳嗽明显减轻，咳痰量减少，痰液由白色黏痰变为稀薄痰，易于咳出，双肺湿性啰音基本消失。（四）氧疗护理患者入院时SpO₂93%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min。吸氧过程中密切观察患者的SpO₂变化，根据SpO₂调整氧流量，使SpO₂维持在95%以上。保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管1次，清洁鼻腔，防止鼻腔黏膜损伤。观察患者有无氧中毒、氧依赖等并发症的发生。3月12日，患者SpO₂持续维持在96%-98%之间，遵医嘱将氧流量调整为1-2L/min。3月14日，患者在自然状态下SpO₂可达95%以上，遵医嘱停止鼻导管吸氧，改为持续监测SpO₂。（五）用药护理1.抗病毒药物：遵医嘱给予阿兹夫定片5mg，每日1次口服，疗程7天。用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，头晕、头痛等神经系统反应。用药过程中密切观察患者有无不良反应发生，如有异常及时报告医生处理。2.抗生素：患者血常规提示中性粒细胞百分比升高，考虑合并细菌感染，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次，疗程5天。用药前严格执行皮试制度，皮试阴性后方可使用。输液过程中严格控制输液速度，观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应及寒战、发热等输液反应。3.其他药物：遵医嘱给予氨溴索口服液30mg，每日3次口服，促进痰液排出；给予维生素C注射液2.0g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，增强机体抵抗力。在用药过程中，患者未出现明显的药物不良反应，用药效果良好。（六）基础护理1.休息与体位：指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。采取舒适的体位，如半坐卧位或坐位，以减轻呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，防止压疮的发生。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日给予温水擦浴1次，更换清洁衣物和床单。观察患者皮肤有无红肿、破损等情况，加强压疮高危部位的护理，如骶尾部、肩胛部等，必要时使用气垫床。3.口腔护理：每日给予口腔护理2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。观察患者口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。4.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜汤等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持。患者食欲逐渐改善，3月13日能正常进食半流质饮食，3月15日可进食普通饮食。（七）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。向患者及家属详细讲解普通冠状病毒肺炎的疾病知识、治疗方案、预后情况等，使患者对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持和安慰。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪，改善睡眠质量。经过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，3月12日患者能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理，睡眠质量明显改善。（八）康复护理根据患者的病情恢复情况，指导患者进行适当的康复锻炼。在患者病情稳定后，鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸关节、翻身等，逐渐过渡到坐起、床边站立、行走等。锻炼过程中注意观察患者的面色、呼吸、心率等情况，避免过度劳累。3月14日，患者可在床上进行四肢活动，3月16日可坐起并床边站立5-10分钟，3月18日可在病房内缓慢行走。（九）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解普通冠状病毒肺炎的病因、传播途径、临床表现、治疗及护理方法等，提高患者及家属的自我防护意识。2.用药指导：指导患者出院后按时服药，不可自行增减药量或停药，告知患者药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应。3.生活指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。保持室内空气流通，避免去人群密集的场所，外出时佩戴口罩。注意个人卫生，勤洗手，养成良好的卫生习惯。4.饮食指导：指导患者出院后继续给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，合理搭配膳食，营养均衡。5.复查指导：告知患者出院后1周复查胸部CT、血常规等检查，如有发热、咳嗽、咳痰等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切观察患者的生命体征、症状变化及实验室检查结果，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院时SpO₂93%，及时给予氧疗，避免了病情进一步加重。2.呼吸道护理有效：通过雾化吸入、有效咳嗽咳痰指导、翻身拍背等护理措施，患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状逐渐缓解，肺部湿性啰音减少或消失，促进了肺部炎症的吸收。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理护理措施，如沟通交流、疾病知识讲解、放松技巧指导等，患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.康复锻炼指导不够个性化：在康复锻炼指导过程中，只是根据患者的病情恢复情况给予一般性的指导，没有根据患者的具体身体状况制定个性化的康复锻炼计划，可能导致患者康复锻炼效果不够理想。2.健康指导的深度和广度不够：在健康指导过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识、用药指导、生活指导等内容，但对于一些细节问题讲解不够深入，如患者出院后如何具体进行自我防护、如何合理安排饮食等，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。（三）改进措施1.制定个性化的康复锻炼计划：在患者病情稳定后，根据患者的年龄、身体状况、病情恢复情况等因素，制定个性化的康复锻炼计划，明确锻炼的内容、强度、时间和频率，并根据患者的锻炼情况及时调整计划。例如，对于年龄较大、身体较弱的患者，适当降低锻炼强度，延长锻炼时间间隔。2.加强健康指导的深度和广度：在健康指导前，充分了解患者