气管异物合并呛咳的护理个案

气管异物合并呛咳的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，78岁，因“进食汤圆后呛咳、呼吸困难30分钟”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫坐位。入院时T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP156/92mmHg，SpO₂82%（未吸氧状态）。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动不利，肌力4级，日常生活能力部分依赖。（二）主诉与现病史患者家属诉，患者今日午餐进食汤圆时突然出现剧烈呛咳，伴呼吸困难、面色发绀，立即停止进食并拍背，症状无明显缓解，遂拨打120急诊送入我院。途中给予鼻导管吸氧（5L/min），SpO₂维持在85%-88%。入院查体：神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，三凹征阳性，口唇及甲床发绀；双肺呼吸音减弱，可闻及广泛哮鸣音及散在湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血气分析（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.5mmol/L。3.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，双肺透亮度不均，未见明显异物影，心影大小形态正常。4.胸部CT：气管上段可见一大小约1.5-×1.0-的高密度影，边界清晰，气管管腔明显狭窄，最窄处约0.5-；双肺可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变。5.血糖：随机血糖10.2mmol/L。6.电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L。（四）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为：1.气管上段异物（汤圆）；2.吸入性肺炎；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.高血压病2级（很高危组）；5.2型糖尿病；6.脑梗死后遗症期。患者目前存在严重呼吸困难，SpO₂低，气管异物导致气道狭窄，随时可能出现窒息危及生命，病情危急。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与气管异物阻塞气道、肺组织炎症有关。2.有窒息的危险与气管异物移位或脱落导致气道完全阻塞有关。3.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱有关。4.体温过高与肺部感染有关（潜在）。5.营养失调：低于机体需要量与进食困难、消耗增加有关（潜在）。6.焦虑/恐惧与呼吸困难、病情危急及对治疗预后不确定有关。7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限有关。8.知识缺乏与患者及家属对气管异物的危害、预防及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.气管异物顺利取出，未发生窒息等并发症。3.气道分泌物及时清除，呼吸道保持通畅，双肺啰音减少或消失。4.患者体温维持在正常范围，肺部感染得到有效控制。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，未发生营养不良相关并发症。6.患者及家属焦虑/恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者皮肤保持完整，未发生压疮。8.患者及家属掌握气管异物的预防、急救及护理相关知识。（三）护理措施规划针对上述护理诊断与目标，制定以下护理措施：密切观察病情变化，做好急救准备；保持气道通畅，协助医生取出异物；加强呼吸道管理，促进痰液排出；合理用药，控制感染；提供营养支持，改善营养状况；做好心理护理，缓解不良情绪；加强皮肤护理，预防压疮；开展健康宣教，提高患者及家属认知水平。三、护理过程与干预措施（一）急救与术前护理患者入院后立即送入急诊抢救室，给予高流量面罩吸氧（8-10L/min），监测生命体征、SpO₂及意识状态。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉推注，以减轻气道黏膜水肿；氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，缓解支气管痉挛。同时备好气管切开包、喉镜、支气管镜、吸引器、呼吸机等急救设备及药品，通知耳鼻喉科医生紧急会诊。护理人员密切观察患者呼吸、神志变化，每5-10分钟记录一次生命体征及SpO₂。患者入院后30分钟出现烦躁加重，SpO₂降至80%，立即协助医生行环甲膜穿刺置管术，临时建立气道，SpO₂逐渐升至88%-90%。向患者家属详细告知病情的危险性及手术的必要性，签署手术同意书。术前禁食禁水，遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，以减少气道分泌物；苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，镇静安神。（二）术后护理患者于入院后1小时在全麻下行支气管镜下气管异物取出术，术中顺利取出完整汤圆1枚，手术历时40分钟。术后患者带气管插管返回呼吸内科监护病房，给予呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，FiO₂40%，PEEP5-H₂O）。1.病情观察：严密监测生命体征、SpO₂、意识状态及呼吸机参数，每小时记录一次。观察患者有无呼吸困难、呛咳、咯血等症状，注意气管插管的深度及固定情况，防止脱管或移位。术后2小时患者神志清醒，自主呼吸逐渐恢复，复查血气分析：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂45mmHg，SpO₂96%。逐渐调整呼吸机参数，降低FiO₂至35%，PEEP至3-H₂O。2.气道护理：保持气道通畅，按需吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。观察痰液的颜色、性质及量，术后前6小时痰液为淡血性泡沫痰，量约50ml，之后逐渐转为白色黏痰，量减少。每日给予气道湿化，采用气道内滴注生理盐水（每小时2-3ml）联合呼吸机湿化器（温度37℃，湿度100%），防止痰液黏稠结痂。术后6小时遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（3L/min），SpO₂维持在95%-98%。3.用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次，预防感染；盐酸氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日两次，促进痰液排出；继续给予甲泼尼龙琥珀酸钠20mg静脉推注，每日一次，连用3天，减轻气道黏膜水肿。密切观察药物不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等，患者用药期间未出现明显不良反应。4.体位与活动：术后6小时内协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半坐卧位，抬高床头30°-45°，有利于呼吸及痰液引流。根据患者病情逐渐增加活动量，术后第一天协助患者在床上坐起，进行四肢活动；第二天在护士协助下床边站立；第三天可在病房内缓慢行走。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、呼吸困难等症状，如有不适立即停止活动。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，之后评估患者吞咽功能，给予少量温开水试饮，无呛咳后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉）、半流质饮食（如粥、烂面条），最后转为软食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣、油腻、生冷及黏性食物。进食时协助患者采取坐位或半坐卧位，速度缓慢，少量多餐，避免进食时交谈或看电视，防止呛咳。每日评估患者进食情况，记录进食量，监测体重变化，术后一周患者体重无明显下降。（三）并发症的预防与护理1.吸入性肺炎：密切观察患者体温、咳嗽、咳痰情况，监测血常规、胸片等指标。遵医嘱合理使用抗生素，加强呼吸道管理，及时清除气道分泌物。患者术后体温维持在36.5℃-37.2℃，咳嗽逐渐减轻，痰液量减少，术后第三天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%；胸片示双肺斑片状模糊影较前明显吸收。2.窒息：告知患者及家属避免进食黏性大、颗粒状食物，进食时细嚼慢咽，专人看护。床头备好吸引器、喉镜等急救设备，如患者出现突发呼吸困难、发绀等窒息表现，立即采取海姆立克急救法，并通知医生紧急处理。3.压疮：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者每2小时翻身一次，按摩骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察皮肤状况，每日进行皮肤评估，患者住院期间皮肤保持完整，未发生压疮。（四）心理护理与健康宣教患者术后因担心病情及预后，出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者解释病情的恢复情况及治疗方案，给予心理支持与安慰。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。开展健康宣教，向患者及家属讲解气管异物的常见原因、危害及预防措施：进食时应细嚼慢咽，避免谈笑、哭闹；老年人及吞咽功能障碍者应选择软食或半流质饮食，必要时使用增稠剂；避免给儿童进食坚果、果冻等易呛咳食物。指导患者及家属掌握海姆立克急救法的操作步骤，告知出现呛咳时的紧急处理方法。教会患者正确咳嗽、咳痰的方法，指导其进行有效呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸），促进肺功能恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，护理人员立即采取有效的急救措施，建立静脉通路、给予吸氧、备好急救设备，为异物取出争取了宝贵时间。在患者SpO₂下降时，及时协助医生行环甲膜穿刺置管术，临时建立气道，保障了患者的生命安全。2.气道管理到位：术后严格执行气道护理措施，按需吸痰，加强气道湿化，有效防止了痰液黏稠结痂及气道阻塞。密切观察气管插管的情况，防止脱管或移位，确保了气道通畅。3.并发症预防有效：通过密切观察病情、合理使用抗生素、加强皮肤护理等措施，成功预防了吸入性肺炎、窒息、压疮等并发症的发生，促进了患者的顺利恢复。（二）存在的问题1.健康宣教的深度和广度不足：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在后续随访中发现，家属对海姆立克急救法的操作步骤掌握不够熟练，患者对吞咽功能锻炼的重要性认识不足，存在再次发生气管异物的风险。2.多学科协作有待加强：患者存在多种基础疾病，在治疗护理过程中，与内分泌科、康复科等科室的沟通协作不够紧密，对患者血糖控制及肢体功能康复的指导不够全面。3.护理记录的细节不够完善：护理记录中对患者病情变化的描述不够详细，如痰液的具体性状、患者的主观感受等记录不全面，不利于对患者病情的动态评估。（三）改进措施1.加强健康宣教的针对性和实效性：采用多样化的宣教方式，如视频演示、现场操作指导、发放图文并茂的宣教手册等，对患者及家属进行反复培训，确保其掌握气管异物的预防、急救及护理知识。定期进行随访，了解患者的恢复情况及知识掌握程度，及时补充宣教内容。2.完善多学科协作机制：建立多学科诊疗团队，定期组织内分泌科、康复科等科室的医生进行会诊，共同制定患者的治疗护理方案。加强与相关科室的沟通交流，及时获取患者基础