气性坏疽高压氧治疗的护理个案

气性坏疽高压氧治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“左下肢外伤后肿胀、疼痛伴发热3天”于2025年8月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约250ml。（二）主诉与现病史患者3天前在田间劳作时不慎被生锈铁犁划伤左小腿后侧，伤口长约3-，深约1-，当时自行用清水冲洗后外敷“草药”，未行清创缝合及破伤风抗毒素注射。伤后第1天出现左小腿肿胀，*局部疼痛明显，呈持续性胀痛，夜间加重，伴轻度发热，体温波动于37.8-38.2℃之间，未予重视。伤后第2天肿胀蔓延至左大腿下段，疼痛加剧，出现“胀裂样”疼痛，体温升至39.5℃，伴寒战、乏力、食欲减退，当地诊所予“头孢类抗生素”静脉滴注（具体药物及剂量不详）后症状无缓解。伤后第3天左小腿皮肤出现暗红色斑片，*局部可触及捻发音，伤口有恶臭血性分泌物溢出，遂紧急转至我院。（三）体格检查体温39.8℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左下肢自小腿至大腿下段明显肿胀，周径较对侧增粗约8-，皮肤紧张发亮，呈暗红色，*局部皮温升高，左小腿后侧原伤口长约3-，边缘不整，伤口内可见大量恶臭血性脓性分泌物，混有气泡，触诊伤口周围皮肤可触及捻发音，压痛明显，无明显骨擦音及异常活动，左足背动脉搏动减弱，足趾感觉稍迟钝，活动尚可。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数25.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数185×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，乳酸脱氢酶350U/L，肌酸激酶280U/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原4.5g/L。4.伤口分泌物涂片：革兰染色可见大量革兰阳性粗大杆菌，呈竹节状排列，少量白细胞。5.伤口分泌物培养+药敏：产气荚膜梭菌生长，对青霉素G、克林霉素、甲硝唑敏感，对头孢曲松耐药。6.左下肢X线片：左小腿及大腿下段软组织肿胀，肌间隙模糊，可见散在气体影。7.左下肢彩色多普勒超声：左下肢深静脉未见血栓形成，左小腿肌肉层回声不均匀，可见散在低回声区及气体回声，血流信号稍减少。8.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，乳酸2.8mmol/L。（五）诊断与治疗原则1.诊断：左下肢气性坏疽（产气荚膜梭菌感染）；感染性休克前期；左下肢软组织感染。2.治疗原则：立即行左下肢清创术，清除坏死组织及异物；给予高压氧治疗，抑制厌氧菌生长；联合应用敏感抗生素抗感染；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；营养支持治疗；密切监测生命体征及病情变化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与产气荚膜梭菌感染引起的全身炎症反应有关。2.急性疼痛与*局部组织缺血坏死、炎症刺激有关。3.有感染扩散的风险与伤口处理不及时、细菌毒力强有关。4.组织灌注不足与感染性休克前期、血管扩张有关。5.营养失调：低于机体需要量与高热、消耗增加、食欲减退有关。6.焦虑与恐惧与病情危急、担心预后有关。7.知识缺乏与对气性坏疽疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），发热症状得到控制。2.患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，疼痛得到有效缓解。3.伤口感染得到控制，无进一步扩散，伤口分泌物减少，恶臭消失，肉芽组织逐渐生长。4.患者组织灌注良好，生命体征稳定，脉搏维持在60-100次/分，血压维持在120-140/80-90mmHg，乳酸水平降至正常（＜2mmol/L）。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白维持在35g/L以上。6.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握气性坏疽的疾病知识、治疗及护理要点，能正确进行出院后的自我护理。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、伤口情况、实验室检查指标（血常规、血生化、血气分析、凝血功能等）及左下肢血液循环情况。2.高热护理：采取物理降温与药物降温相结合的方法，控制体温在正常范围，预防高热惊厥。3.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，减轻疼痛刺激。4.伤口护理：严格执行无菌操作，做好伤口清创后的护理，保持伤口引流通畅，观察伤口分泌物的性状、量及气味。5.高压氧治疗护理：做好高压氧治疗前的准备、治疗中的监护及治疗后的护理，确保治疗安全有效。6.感染控制：严格执行接触隔离措施，防止交叉感染，遵医嘱准确使用抗生素。7.液体复苏与营养支持：建立静脉通路，遵医嘱给予补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，给予肠内或肠外营养支持。8.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解其焦虑、恐惧情绪。9.健康宣教：向患者及家属讲解气性坏疽的疾病知识、治疗过程、护理措施及出院后的注意事项。三、护理过程与干预措施（一）入院初期急救护理（入院后0-6小时）患者入院后立即送入急诊抢救室，安置于隔离病房，拉起床栏，给予心电监护、吸氧（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）。立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注抗生素及其他药物。遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能、血气分析、伤口分泌物涂片及培养等检查。针对高热，给予冰袋物理降温（放置于前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），同时遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。半小时后复测体温降至39.0℃。评估患者疼痛程度，NRS评分8分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg静脉推注，15分钟后疼痛评分降至4分。严格执行接触隔离措施，在病房门口放置隔离标识，医护人员进入病房需穿隔离衣、戴手套、戴口罩，接触患者后严格手卫生。患者使用的衣物、床单、被套等物品需单独收集，按照感染性废物处理。伤口分泌物及排泄物需经消毒处理后再排放。与手术室沟通，做好急诊清创术的准备工作，完善术前检查，如心电图、胸片等，告知患者及家属手术的必要性、风险及注意事项，签署手术知情同意书。患者于入院后2小时送入手术室行左下肢清创术，术中清除坏死肌肉组织约100g，放置3根引流管（分别位于小腿上段、中段及下段），术后返回病房。（二）术后病情监测与护理（术后0-72小时）1.生命体征监测：术后每15-30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，待生命体征平稳后改为每1小时监测一次。术后1小时患者体温升至39.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，同时继续物理降温，1小时后体温降至38.5℃。术后4小时体温降至37.8℃，术后24小时体温降至37.2℃，之后维持在正常范围。脉搏术后初期为110-120次/分，随着感染控制及疼痛缓解，逐渐降至80-90次/分。血压维持在115-130/75-85mmHg之间，血氧饱和度维持在98%-100%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识状态与实验室指标监测：密切观察患者意识状态，患者术后神志清楚，精神状态逐渐好转。术后每6小时复查血常规、血生化、血气分析，术后12小时血常规示白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%；血气分析示pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，乳酸1.8mmol/L。术后24小时血常规示白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%；血生化示乳酸脱氢酶280U/L，肌酸激酶200U/L。术后72小时血常规及血生化指标基本恢复正常。3.伤口护理：术后伤口用无菌敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，观察伤口引流情况，记录引流液的性状、量及颜色。术后初期引流液为暗红色血性液体，伴少量气泡及恶臭，24小时引流量约300ml；术后48小时引流液颜色转为淡红色，气泡减少，恶臭减轻，24小时引流量约150ml；术后72小时引流液为淡黄色清亮液体，无气泡及恶臭，24小时引流量约50ml。每日更换引流装置及敷料，严格执行无菌操作，更换敷料时观察伤口创面情况，可见创面有新鲜肉芽组织生长，边缘皮肤无红肿。4.左下肢血液循环监测：每2小时观察左下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，记录左下肢周径变化。术后初期左下肢皮肤温度稍高，颜色暗红，足背动脉搏动减弱，感觉稍迟钝；术后24小时皮肤温度恢复正常，颜色转为淡红色，足背动脉搏动增强，感觉逐渐恢复；术后72小时左下肢周径较入院时缩小约4-。5.疼痛护理：术后患者疼痛仍较明显，NRS评分5-6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，每6小时一次，同时采取舒适体位，抬高左下肢15-30°，减轻肿胀及疼痛。术后48小时改为口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次，疼痛评分降至2-3分。（三）高压氧治疗护理（术后第1天开始，共10次）1.治疗前准备：①评估患者病情，确认生命体征稳定，无高压氧治疗禁忌证（如气胸、未经处理的颅内病变等）。②向患者及家属讲解高压氧治疗的原理、过程、注意事项及可能出现的不良反应，签署高压氧治疗知情同意书。③治疗前检查患者皮肤情况，去除身上的金属物品（如手表、项链、戒指等），更换纯棉衣物。④指导患者进行鼓腮、吞咽动作，预防中耳气压伤。⑤携带必要的急救药品及物品，如心电监护仪、吸氧装置等。2.治疗中监护：患者采用单人纯氧舱治疗，治疗压力为0.25MPa，吸氧时间为60分钟（中间休息10分钟，改吸空气）。治疗过程中密切监测患者生命体征、意识状态及有无不适反应，如头痛、耳痛、胸闷等。患者在第一次治疗过程中出现轻微耳痛，指导其做吞咽动作后缓解，后续治疗未再出现不适。治疗过程中生命体征平稳，血氧饱和度维持在99%-100%。3.治疗后护理：①治疗结束后，缓慢减压，待舱内压力降至常压后打开舱门，协助患者出舱。②观察患者意识状态、生命体征及皮肤情况，询问患者有无不适。③指导患者多饮水，促进氧代谢产物排出。④记录高压氧治疗的时间、压力、患者反应等情况。（四）抗生素应用护理根据伤口分泌物培养及药敏结果，遵医嘱给予青霉素G钠400万U静脉滴注，每6小时一次；克林霉素磷酸酯注射液0.6g静脉滴注，每12小时一次；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每8小时一次。严格按照医嘱时间、剂量准确给药，确保药物在体内维持有效的血药浓度。用药过程中密切观察药物不良反应，如青霉素类药物可能引起的过敏反应（皮疹、瘙痒、过敏性休克等），克林霉素可能引起的胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等）及肝功能损害，甲硝唑可能引起的胃肠道反应及口腔金属味等。患者在用药期间未出现明显过敏反应，出现轻微恶心、食欲不振，给予清淡易消化饮食后缓解，定期复查肝功能未见异常。用药疗程为14天，根据患者病情变化及实验室检查结果逐渐调整抗生素用量及种类。（五）液体复苏与营养支持护理1.液体复苏：术后初期根据患者血气分析、血生化及尿量情况，遵医嘱给予快速补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。术后第一个24小时补液量为3500ml，其中晶体液2500ml（生理盐水1000ml，平衡液1500ml），胶体液1000ml（羟乙基淀粉注射液）。监测尿量，维持尿量在30ml/h以上，术后初期尿量约25-30ml/h，补液后逐渐增加至40-50ml/h。术后48小时根据患者病情逐渐减少补液量，改为常规补液。2.营养支持：患者术后初期食欲减退，给予肠外营养支持，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次；脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日一次；葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，每日一次。术后第3天患者食欲逐渐好转，开始给予肠内营养，先给予流质饮食（米汤、稀粥等），逐渐过渡到半流质饮食（面条、馄饨等），再到普通饮食。饮食以高蛋白、高热量、高维生素为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，术后7天血清白蛋白升至36g/L，血红蛋白升至125g/L。（六）心理护理与健康宣教1.心理护理：患者因病情危急，担心截肢及预后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为烦躁不安、失眠、食欲差。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，向其讲解气性坏疽的治疗x及成功案例，增强其治疗信心。每日多花时间陪伴患者，给予心理支持与安慰，鼓励患者表达内心感受，及时给予疏导。患者家属也因担心患者病情而焦虑，护理人员向其介绍护理措施及注意事项，争取家属的配合与支持，共同帮助患者缓解不良情绪。经过积极的心理护理，患者焦虑、恐惧情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠及食欲改善。2.健康宣教：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解气性坏疽的病因、临床表现、传播途径及预后，让其了解疾病的严重性及及时治疗的重要性。②治疗护理宣教：讲解清创术、高压氧治疗、抗生素应用的目的、方法及注意事项，告知患者及家属治疗过程中可能出现的情况及应对措施。③伤口护理宣教：指导患者及家属观察伤口情况，保持伤口清洁干燥，避免伤口受压，出现伤口红肿、疼痛加剧、分泌物增多等情况及时告知医护人员。④饮食宣教：指导患者合理饮食，增加营养摄入，促进伤口愈合。⑤康复宣教：指导患者进行左下肢功能锻炼，如踝关节屈伸、gu四头肌收缩等，防止肌肉萎缩及关节僵硬，逐渐恢复下肢功能。（七）出院前护理（住院第21天）患者伤口已愈合，左下肢肿胀完全消退，皮肤温度、颜色正常，感觉及运动功能恢复良好，生命体征稳定，实验室检查指标均在正常范围。护理人员为患者进行出院指导：①注意休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量。②保持左下肢清洁，避免外伤，如有伤口及时就医。③继续加强营养，多进食高蛋白、高热量、高维生素食物。④遵医嘱按时服药，定期复查血常规、血生化等指标。⑤如有不适，如左下肢疼痛、肿胀、发热等，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别与快速反应：患者入院后，护理人员能够迅速识别气性坏疽的典型表现（伤口恶臭、捻发音、全身中毒症状），立即采取隔离措施，建立静脉通路，协助医生进行急诊清创术，为后续治疗争取了宝贵时间。2.全面细致的病情监测：在整个护理过程中，密切监测患者生命体征、意识状态、伤口情况、实验室检查指标及下肢血液循环情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，术后及时发现患者高热及疼痛情况，采取有效的降温及镇痛措施，缓解了患者的不适。3.规范的高压氧治疗护理：严格按照高压氧治疗护理流程进行操作，做好治疗前准备、治疗中监护及治疗后护理，确保了高压氧治疗的安全有效，患者在治疗过程中未出现严重不良反应。4.有效的感染控制：严格执行接触隔离措施，加强手卫生管理，做好伤口护理及环境消毒，防止了交叉感染的发生，患者住院期间未出现院内感染。5.个性化的心理护理与健康宣教：根据患者的心理状态，采取针对性的心理护理措施，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪；同时，结合患者的病情及治疗过程，进行全面的健康宣教，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者术后初期，虽然进行了疼痛评估并给予了镇痛药物，但在疼痛药物起效后未能及时再次评估疼痛程度，调整镇痛方案，导致患者在术后一段时间内仍有较明显的疼痛不适。2.营养支持的个体化程度不够：术后初期给予肠外营养支持时，未能根据患者的体重、营养状况及实验室指标精确计算营养需求量，导致营养供给不够精准。在过渡到肠内营养时，对患者饮食的指导不够细致，未能根据患者的食欲及消化情况及时调整饮食种类及量。3.康复锻炼的指导不够系统：在患者病情稳定后，虽然指导患者进行了左下肢功能锻炼，但锻炼计划不够系统，缺乏阶段性的目标及评估，导致患者功能锻炼的效果不够理想，左下肢运动功能恢复稍慢。4.与患者及家属的沟通深度不足：在护理过程中，虽然与患者及家属进行了沟通交流，但沟通内容多*局限于病情及治疗护理措施，对患者及家属的心理需求及家庭支持系统了解不够深入，未能提供更具针对性的心理支持