气胸合并纵隔移位的护理个案

气胸合并纵隔移位的护理个案气胸合并纵隔移位是胸外科常见的急危重症之一，起病急骤，病情x迅速，若不及时诊断和有效干预，可因严重呼吸循环衰竭危及患者生命。本文通过对1例自发性气胸合并纵隔移位患者的临床护理过程进行回顾性分析，总结护理经验与教训，旨在为临床同类病例的护理提供参考依据，提升护理质量与患者预后。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，身高175-，体重68kg，职业为建筑工人。因“突发左侧胸痛伴呼吸困难2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无慢性肺部疾病史、手术史及外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日吸烟约15支，未戒烟。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在工地搬运重物时，突发左侧胸部针刺样疼痛，疼痛剧烈，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，伴胸闷、呼吸困难，呈进行性加重，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无咯血及发热。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊行胸片检查提示“左侧大量气胸，肺组织压缩约80%，纵隔向右侧移位”，为进一步治疗收入胸外科病房。（三）既往史与个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、支气管扩张等肺部疾病史。否认家族遗传性疾病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，吸烟20年，每日15支，饮酒史10年，每日饮白酒约2两，未戒。（四）体格检查入院查体：T36.8℃，P122次/分，R34次/分，BP95/60mmHg，SpO82%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇及四肢末梢发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉怒张，气管向右侧偏移。左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，左侧触觉语颤消失，叩诊呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失；右侧胸廓对称，呼吸动度正常，触觉语颤正常，叩诊清音，听诊呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动位于右侧第5肋间锁骨中线外1.5-处，心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.急诊胸片（2025年3月15日14:00）：胸廓对称，左侧肺野透亮度明显增高，肺纹理消失，肺组织压缩约80%，纵隔明显向右侧移位，心影右移，左侧肋膈角消失，右侧肺野纹理清晰，未见明显异常密度影。诊断意见：左侧大量气胸伴纵隔移位。2.血常规（2025年3月15日14:15）：白细胞计数11.2×10/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10/L。3.血气分析（未吸氧，2025年3月15日14:20）：pH7.31，PaO52mmHg，PaCO55mmHg，HCO24.5mmol/L，BE-1.2mmol/L，SaO83%。4.凝血功能（2025年3月15日14:25）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。5.肝肾功能、电解质（2025年3月15日14:30）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。6.心电图（2025年3月15日14:35）：窦性心动过速，心率125次/分，电轴右偏，未见ST-T段异常改变。（六）病情评估与诊断1.初步诊断：左侧自发性大量气胸，纵隔移位，呼吸功能不全（Ⅱ型呼吸衰竭）。2.病情评估：患者目前存在严重的气体交换受损，因左侧大量气胸导致肺组织严重压缩，纵隔移位压迫健侧肺组织及心脏，出现呼吸困难、发绀、低氧血症及二氧化碳潴留；心率增快、血压偏低提示循环功能受到影响；患者因突发急危重症，存在明显的焦虑情绪。护理上需立即改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭，密切监测病情变化，预防并发症发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与左侧大量气胸、肺组织压缩、纵隔移位导致肺通气/血流比例失调有关。2.急性疼痛与胸膜腔内压力骤升、胸膜受牵拉及手术创伤有关。3.焦虑与突发病情危急、担心疾病预后及陌生的医疗环境有关。4.有感染的危险与胸腔闭式引流管留置、手术创伤及机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏与对气胸疾病的病因、治疗方法、康复过程及自我护理知识不了解有关。6.潜在并发症：复发性气胸、血胸、脓胸、肺不张、呼吸循环衰竭等。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状明显改善，PaO维持在80mmHg以上，PaCO恢复至正常范围（35-45mmHg），SpO≥95%。2.患者胸痛程度减轻，疼痛评分≤3分（采用数字评分法NRS），能耐受日常活动。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围，胸腔引流液性状正常。5.患者及家属掌握气胸的相关知识、胸腔闭式引流管的自我护理方法及康复注意事项。6.患者住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现与有效处理。（三）护理计划要点1.紧急抢救与病情监测：立即协助医生行胸腔闭式引流术，给予高流量吸氧，密切监测生命体征、意识状态、呼吸功能及病情变化。2.胸腔闭式引流管护理：做好引流管的固定、通畅、观察及护理，预防引流管脱出、堵塞等并发症。3.疼痛管理：评估疼痛程度，采用非药物与药物止痛方法缓解患者疼痛。4.心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.感染预防：严格执行无菌操作，加强皮肤护理、呼吸道护理及引流口护理。6.健康指导：向患者及家属进行疾病知识、治疗护理配合及康复指导。7.并发症观察与护理：密切观察有无复发性气胸、血胸、肺不张等并发症迹象，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监测患者入院后，立即送入抢救室，协助患者取半坐卧位，有利于呼吸和减轻纵隔移位对心脏的压迫。给予鼻导管高流量吸氧，氧流量8L/min，监测SpO变化。同时迅速建立两条静脉通路，一条用于补液扩容，另一条用于静脉用药。遵医嘱急查血气分析、血常规、凝血功能等检查，并做好胸腔闭式引流术的术前准备，包括备皮（左侧胸壁）、准备胸腔引流装置、*局麻药等。14:50协助医生在左侧锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流术，术中顺利置入12F胸腔引流管，接水封瓶，立即引流出大量气体，约500ml，患者呼吸困难症状稍有缓解，SpO升至88%。术后返回病房，给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO及意识状态，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难改善情况，注意有无发绀加重。监测血气分析，术后1小时复查血气分析（吸氧8L/min）：pH7.35，PaO68mmHg，PaCO50mmHg，SaO92%。根据血气分析结果调整氧流量，逐渐将氧流量降至5L/min，维持SpO在95%左右。密切观察心率、血压变化，警惕循环功能衰竭的发生。患者术后心率逐渐下降至100次/分左右，血压回升至110/70mmHg。同时观察患者意识状态，保持神志清楚，若出现意识模糊、烦躁不安等情况，及时报告医生处理。（二）胸腔闭式引流管护理1.引流装置固定与通畅：妥善固定胸腔引流管，避免扭曲、受压、打折。引流瓶放置在低于患者胸部水平60-100-处，防止瓶内液体反流引起逆行感染。告知患者翻身活动时注意保护引流管，避免牵拉导致脱出。定时挤压引流管，每1-2小时挤压一次，从引流管近端向远端挤压，力度适中，防止引流管堵塞。观察引流管内水柱波动情况，正常水柱波动范围为4-6-，若水柱波动消失或减弱，提示引流管堵塞或肺已复张，及时报告医生检查。2.引流液观察与记录：密切观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后初期引流液为少量淡红色血性液体，属正常现象。若引流液颜色鲜红、量增多（每小时超过100ml），提示可能存在血胸，及时报告医生。术后第一天引流量约50ml，为淡红色液体；第二天引流量约20ml，颜色变浅；第三天引流量少于10ml，遵医嘱夹闭引流管观察24小时，患者无呼吸困难、胸痛等不适，复查胸片提示左侧肺组织复张良好，纵隔位置恢复正常，于术后第四天拔除胸腔引流管。3.引流口护理：每日更换引流口敷料，严格执行无菌操作，观察引流口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象。更换敷料时，动作轻柔，避免牵拉引流管。引流管拔除后，用无菌纱布覆盖引流口，观察24小时无渗液后更换为创可贴。4.拔管护理：拔管前向患者做好解释工作，告知拔管过程及注意事项，减轻患者紧张情绪。拔管时协助患者取半坐卧位，深吸气后屏气，医生迅速拔除引流管，立即用无菌纱布按压引流口。拔管后观察患者有无呼吸困难、胸痛、皮下气肿等情况，若出现异常及时报告医生处理。（三）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后每4小时评估一次，疼痛评分≥4分时及时报告医生给予止痛处理。患者术后初期疼痛评分为6分，表现为左侧胸部持续性胀痛，深呼吸及咳嗽时加重。2.非药物止痛措施：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或健侧卧位，减少对患侧胸部的压迫。告知患者深呼吸、咳嗽时用手按压患侧胸部，减轻胸廓活动幅度，缓解疼痛。给予心理疏导，分散患者注意力，如听轻音乐、与家属聊天等。3.药物止痛措施：遵医嘱给予止痛药物，术后6小时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至4分；术后12小时患者疼痛评分仍为4分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，15分钟后疼痛评分降至2分。之后根据疼痛评估结果，必要时重复使用止痛药物，保持患者疼痛评分≤3分。（四）心理护理患者因突发严重疾病，对病情不了解，担心治疗效果及预后，表现为焦虑、烦躁不安，夜间难以入睡。护理人员主动与患者沟通交流，用通俗易懂的语言向患者解释气胸的病因、治疗方法及预后，告知胸腔闭式引流术的目的和重要性，让患者了解治疗过程。耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受。介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。同时与家属沟通，让家属给予患者更多的关心和陪伴，共同缓解患者的焦虑情绪。经过积极的心理护理，患者入院后第二天焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗与护理，夜间睡眠质量改善。（五）感染预防1.严格无菌操作：在进行胸腔闭式引流管护理、更换敷料、吸痰等操作时，严格遵守无菌操作规程，戴口罩、手套，防止交叉感染。2.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，每次15-20分钟，雾化液为生理盐水20ml加氨溴索30mg。3.体温监测：每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并给予处理。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，无发热现象。4.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时翻身一次，预防压疮发生。患者住院期间皮肤完整，无压疮。5.营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解气胸的病因、诱发因素、临床表现及并发症，让患者了解疾病的相关知识，提高自我保健意识。告知患者自发性气胸多与肺大疱破裂有关，吸烟是诱发因素之一，强调戒烟的重要性。2.休息与活动指导：指导患者术后注意休息，避免劳累，术后1-2个月内避免剧烈运动、重体力劳动及屏气动作，如提重物、剧烈咳嗽、用力排便等，防止气胸复发。逐渐增加活动量，从床边活动开始，逐渐过渡到室内活动、室外活动。3.饮食指导：告知患者合理饮食，多吃富含膳食纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等，保持大便通畅，避免用力排便导致胸腔压力升高。4.自我监测与复诊指导：指导患者出院后注意观察自身症状，如出现胸痛、呼吸困难、胸闷等不适，及时到医院就诊。告知患者出院后1个月、3个月复查胸片，了解肺部恢复情况。5.胸腔闭式引流管自我护理指导：在引流管留置期间，指导患者及家属正确护理引流管，避免引流管脱出、堵塞，观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医护人员。（七）并发症观察与护理1.复发性气胸：密切观察患者有无胸痛、呼吸困难症状加重，定期复查胸片。若患者出现上述症状，胸片提示气胸复发，及时报告医生处理。本例患者住院期间未发生复发性气胸。2.血胸：观察引流液的颜色、性质和量，若引流液为鲜红色、量多，伴血压下降、心率增快等休克表现，提示血胸，立即报告医生，做好输血、手术等抢救准备。本例患者术后引流液少量淡红色，无血胸发生。3.肺不张：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入。若患者出现呼吸困难加重、呼吸音减弱或消失，复查胸片提示肺不张，及时报告医生，给予吸痰、支气管镜下吸痰等处理。本例患者术后肺复张良好，无肺不张发生。4.呼吸循环衰竭：密切监测生命体征、意识状态及血气分析变化，若患者出现意识模糊、烦躁不安、PaO持续下降、PaCO持续升高，提示呼吸循环衰竭，立即报告医生，做好气管插管、机械通气等抢救准备。本例患者经过积极治疗与护理，呼吸功能逐渐恢复，无呼吸循环衰竭发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急抢救及时有效：患者入院后，护理人员迅速启动急危重症护理流程，协助医生及时行胸腔闭式引流术，快速改善了患者的呼吸功能，为后续治疗赢得了时间。在抢救过程中，护理人员分工明确，配合默契，各项操作熟练，体现了良好的应急处理能力。2.病情监测细致全面：采用心电监护密切监测患者生命体征、SpO及意识状态，定期复查血气分析、胸片等，及时掌握患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。特别是对胸腔引流液的颜色、性质和量的观察，做到了及时发现、及时报告，预防了并发症的发生。3.疼痛管理个体化：根据患者的疼痛评估结果，采用非药物与药物相结合的止痛方法，及时缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在使用止痛药物过程中，严格遵守用药原则，观察药物疗效及不良反应，确保用药安全。4.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动沟通，耐心解释，给予心理支持，同时争取家属的配合，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：在健康指导过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识和康复注意事项，但对患者吸烟的危害及戒烟方法的指导不够深入，患者出院时仍表示戒烟困难。此外，对患者术后康复锻炼的具体方法和强度指导不够详细，患者在活动时存在一定的盲目性。2.引流管护理的细节不够完善：在胸腔闭式引流管护理过程中，虽然做到了定时挤压引流管、观察水柱波动，但对引流管固定的牢固性检查不够频繁，一次患者翻身时引流管固定胶布松动，差点导致引流管脱出，幸好及时发现并重新固定。3.与患