牵拉性视网膜脱离的护理个案

牵拉性视网膜脱离的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“左眼视力骤降伴眼前黑影遮挡3天”于2025年6月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖在9.0-11.5mmol/L。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。患者初中文化，退休工人，家庭经济状况良好，配偶及一子一女均健康，家属对患者病情较为重视，能积极配合护理工作。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左眼视力突然下降，视物模糊，同时伴有眼前黑影遮挡感，呈幕状，自上方视野开始，逐渐向下扩展，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适。发病后曾在当地医院就诊，行眼底检查提示“左眼视网膜脱离可能”，为求进一步诊治来我院，门诊以“左眼牵拉性视网膜脱离”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/90mmHg。身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1，无法矫正至更佳视力。（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（非接触式眼压计测量）。（3）眼前节检查：双眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（右眼C1N1P1，左眼C1N1P1）。（4）眼底检查：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见，视网膜未见出血、渗出及裂孔。左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜上象限可见视网膜脱离，脱离区视网膜呈灰白色隆起，表面可见增殖膜牵拉，黄斑区受累，中心凹反光消失，视网膜血管在脱离区迂曲扩张，未见明显裂孔，周边视网膜可见散在微血管瘤及点片状出血。（四）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区视网膜神经上皮层全层脱离，视网膜前可见增殖膜反光带，牵拉视网膜表面，黄斑中心凹厚度增加至520μm（正常参考值200-300μm），视网膜各层结构紊乱；右眼黄斑区结构正常，中心凹厚度230μm。2.眼底荧光血管造影（FFA）：左眼视网膜动脉充盈时间正常，静脉回流稍迟缓，视网膜上象限脱离区可见无灌注区，周边视网膜可见散在微血管瘤荧光渗漏点，增殖膜处可见荧光遮蔽，未见明显视网膜裂孔荧光征象；右眼眼底荧光血管造影未见明显异常。3.血糖检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。4.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。（五）疾病诊断与分期根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为：1.左眼牵拉性视网膜脱离（累及黄斑区）；2.2型糖尿病；3.糖尿病视网膜病变（左眼增殖前期，右眼背景期）；4.高血压病2级（很高危组）；5.双眼年龄相关性白内障（早期）。牵拉性视网膜脱离分期：根据视网膜脱离范围及黄斑受累情况，该患者属于左眼牵拉性视网膜脱离x期（视网膜脱离范围累及上象限及黄斑区，伴有增殖膜形成）。（六）心理社会评估患者因突然出现左眼视力骤降，担心视力无法恢复，害怕手术风险及术后效果，表现出焦虑、紧张情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分（轻度焦虑）。患者对牵拉性视网膜脱离疾病知识了解较少，存在认知误区，认为手术后视力就能立即恢复正常。家属虽然积极配合，但也对患者病情较为担忧，希望得到专业的护理指导和心理支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知紊乱：视力下降与左眼牵拉性视网膜脱离、黄斑受累有关。2.焦虑与担心视力恢复情况、手术风险及术后效果有关。3.知识缺乏：缺乏牵拉性视网膜脱离疾病相关知识、手术前后护理要点及糖尿病视网膜病变预防知识。4.有感染的风险与手术创伤、眼部操作有关。5.有眼压升高的风险与手术中硅油或气体填充、术后炎症反应有关。6.有跌倒的风险与左眼视力下降、术后体位限制有关。7.潜在并发症：视网膜再脱离、黄斑水肿、玻璃体积血等。（二）护理目标1.患者术前视力稳定，术后视力逐渐改善，避免进一步下降。2.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。3.患者及家属能掌握牵拉性视网膜脱离疾病相关知识、手术前后护理要点及糖尿病视网膜病变预防知识，能正确配合护理操作。4.患者术后未发生眼部感染。5.患者术后眼压维持在正常范围（10-21mmHg）。6.患者住院期间未发生跌倒等意外事件。7.患者术后未发生视网膜再脱离、黄斑水肿、玻璃体积血等严重并发症。（三）护理重点与措施规划1.术前护理重点：做好病情观察，维持视力稳定；加强心理护理，缓解焦虑情绪；开展健康宣教，提高患者认知；做好术前准备，确保手术顺利进行。2.术后护理重点：严格执行体位护理，促进视网膜复位；密切观察病情变化，及时发现并发症；加强眼部护理，预防感染；做好饮食及生活护理，保障患者舒适与安全；继续强化健康宣教，指导患者术后康复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与视力护理：（1）密切观察患者左眼视力变化，每日定时测量裸眼视力及矫正视力，并做好记录。告知患者避免剧烈运动、避免低头弯腰动作、避免用力咳嗽及打喷嚏，防止视网膜脱离范围扩大。患者卧床休息时，协助其采取半坐卧位或健侧卧位，减少左眼视网膜牵拉。（2）观察患者眼部有无疼痛、眼胀、头痛等症状，监测眼压变化，每日测量眼压2次。该患者术前眼压稳定在14-15mmHg，未出现眼压升高情况。（3）指导患者避免揉眼，防止眼部外伤，保持眼部清洁。2.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解焦虑的原因。向患者详细解释牵拉性视网膜脱离的病因、治疗方法及手术的必要性，介绍手术医生的技术水平和成功案例，增强患者对手术的信心。（2）向患者说明手术前后的注意事项，让患者清楚整个治疗过程，减少未知带来的恐惧。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。（3）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪。经过3天的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。3.健康宣教：（1）采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解牵拉性视网膜脱离的相关知识，包括疾病的发生发展、临床表现、治疗原则等。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。（2）详细介绍手术方式（左眼玻璃体切割术联合视网膜复位术+硅油填充术）的操作过程、优点及术后注意事项。告知患者术后体位限制的重要性及具体要求，让患者提前做好心理准备。（3）强调糖尿病和高血压控制对眼部疾病恢复的重要性，指导患者严格遵医嘱服药，监测血糖、血压变化。协助患者制定饮食计划，控制糖分和盐分的摄入。4.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）眼部准备：术前3天遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液点左眼，4次/日，预防感染。术前1天给予术眼结膜囊冲洗，术前30分钟给予散瞳药（复方托吡ka胺滴眼液）点术眼，共3次，每次间隔5分钟，以充分散大瞳孔，便于手术操作。（3）皮肤准备：术前1天为患者理发（前额至耳上，后至枕部），剃除术眼眉毛，清洁面部皮肤。（4）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止手术中呕吐引起窒息或误吸。（5）遵医嘱术前给予止血药（氨甲环酸注射液0.5g静滴）及抗生素（头孢曲松钠2.0g静滴），预防术中出血及术后感染。（二）术后护理干预1.体位护理：患者行左眼玻璃体切割术联合视网膜复位术+硅油填充术，术后需采取面向下体位（俯卧位），以利用硅油的浮力顶压视网膜，促进视网膜复位。体位护理是术后护理的关键，具体措施如下：（1）向患者及家属详细解释术后体位的重要性、具体要求及保持时间（每日保持面向下体位不少于16小时，持续1个月）。示范正确的俯卧位姿势，告知患者可采用前额垫软枕、下颌抵在枕头上，双眼可自然睁开或闭合，避免压迫术眼。（2）为患者提供舒适的体位支持，如准备俯卧位专用枕头、垫气圈等，减轻面部及胸部受压。每2小时协助患者调整一次体位，变换头部支撑点，防止*局部皮肤压疮。（3）密切观察患者体位执行情况，及时纠正不正确的体位。患者初期因体位不适难以坚持，出现烦躁情绪，护理人员耐心安慰患者，讲解体位坚持与视网膜复位的关系，家属也积极配合鼓励患者，逐渐患者能主动配合保持正确体位。（4）指导患者在进食、饮水、排便时尽量保持低头姿势，避免抬头。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，满足患者的基本需求。2.病情观察：（1）视力观察：术后每日测量患者左眼裸眼视力及矫正视力，观察视力恢复情况。患者术后第1天左眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15；术后第3天裸眼视力0.1，矫正视力0.2；术后1周裸眼视力0.15，矫正视力0.3，视力逐渐改善。（2）眼压监测：术后每日测量眼压2次，密切观察眼压变化。术后第1天患者左眼眼压18mmHg，在正常范围；术后第2天眼压升至23mmHg，患者出现轻微眼胀，遵医嘱给予布林佐胺滴眼液点左眼，2次/日，用药后第2天眼压降至17mmHg，眼胀症状缓解。之后眼压一直维持在15-18mmHg正常范围。（3）眼部症状观察：观察术眼有无疼痛、红肿、分泌物增多等情况。术后术眼给予敷料包扎，每日更换敷料一次，观察敷料有无渗血、渗液。患者术后术眼轻微疼痛，可忍受，未给予止痛药物，术后3天疼痛逐渐缓解。术眼结膜轻度充血，无明显分泌物，未发生感染。（4）全身情况观察：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血糖变化。术后每日测量体温4次，患者体温一直维持在36.3-36.8℃正常范围。血压控制在130-140/80-90mmHg，血糖空腹控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时控制在9.0-10.0mmol/L，病情稳定。3.眼部护理：（1）保持术眼敷料清洁干燥，避免敷料潮湿污染。告知患者不要用手揉眼，防止术眼外伤。（2）遵医嘱给予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）、糖皮质激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）、非甾体类抗炎滴眼液（普拉洛芬滴眼液）点术眼，严格按照医嘱执行滴眼次数和方法。滴眼时动作轻柔，避免压迫眼球，先清洁双手，核对眼别后再滴眼。（3）术后第3天拆除术眼敷料，指导患者正确进行眼部清洁，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭眼部分泌物。4.饮食与生活护理：（1）饮食指导：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止引起眼部充血。指导患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便导致眼压升高或视网膜再脱离。（2）生活护理：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食、排便等。保持病室环境安静、整洁、光线柔和，避免强光刺激术眼。指导患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，促进身体恢复。（3）安全护理：因患者左眼视力下降，术后体位限制，行动不便，存在跌倒风险。病室内设置防滑标识，保持地面干燥，清理障碍物。协助患者下床活动时，给予搀扶或使用助行器，确保患者安全。住院期间患者未发生跌倒等意外事件。5.并发症的预防与护理：（1）视网膜再脱离：密切观察患者有无视力突然下降、眼前黑影增多、闪光感等视网膜再脱离的症状。告知患者避免剧烈运动、避免低头弯腰、避免用力咳嗽及打喷嚏，保持大便通畅。术后患者未出现上述症状，视网膜复位良好。（2）黄斑水肿：术后定期行OCT检查，观察黄斑区情况。患者术后1周行OCT检查，左眼黄斑中心凹厚度降至350μm，较术前明显改善，未出现黄斑水肿加重情况。遵医嘱继续使用糖皮质激素滴眼液，促进黄斑水肿消退。（3）玻璃体积血：观察患者眼底有无出血情况，告知患者避免眼部外伤，避免用力排便。患者术后未出现玻璃体积血。（三）出院指导1.体位指导：出院后继续保持面向下体位不少于16小时/日，持续1个月，1个月后复查根据视网膜复位情况调整体位。告知患者体位坚持的重要性，鼓励患者坚持正确体位。2.眼部护理：遵医嘱继续使用滴眼液，按时按量滴眼，不要自行停药或增减药量。滴眼前清洁双手，两种滴眼液之间间隔5-10分钟。保持眼部清洁，避免揉眼，避免眼部外伤。术眼避免进水，洗脸时用湿毛巾擦拭面部，避开眼部。3.饮食与生活指导：保持清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头弯腰动作，避免用力咳嗽、打喷嚏。保证充足睡眠，避免过度劳累。4.病情监测：出院后密切观察左眼视力变化，如出现视力突然下降、眼前黑影增多、闪光感、眼痛、眼胀等症状，及时到医院就诊。5.用药指导：继续遵医嘱服用降糖药和降压药，监测血糖、血压变化，将血糖、血压控制在理想范围。定期到内分泌科和心血管内科复查，调整治疗方案。6.复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月到眼科门诊复查，复查项目包括视力、眼压、眼底检查、OCT检查等，以便医生了解视网膜复位情况，及时调整治疗和护理方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，护理人员采取了一对一的沟通交流方式，了解患者的具体担忧，制定个性化的心理护理方案，通过讲解成功案例、放松技巧指导等方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从58分降至45分，提高了患者的治疗依从性。2.体位护理精细化：术后体位护理是视网膜复位的关键，护理人员为患者提供了俯卧位专用枕头、垫气圈等舒适的体位支持，每2小时协助患者调整体位，密切观察体位执行情况，及时纠正不正确体位，同时加强与患者及家属的沟通，提高了患者体位配合的积极性，确保了体位护理的效果，促进了视网膜的顺利复位。3.病情观察全面化：护理人员不仅密切观察患者眼部症状及视力、眼压变化，还重视全身情况的监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等，及时发现并处理了术后短暂的眼压升高情况，避免了并发症的进一步发展，保障了患者的手术效果和安全。（二）护理不足1.健康宣教形式不够丰富：目前健康宣教主要采用口头讲解和发放手册的方式，形式较为单一，患者及家属可能存在理解不透彻、记忆不牢固的情况。对于老年患者来说，接受知识的能力相对较弱，单一的宣教方式效果不够理想。2.术后体位护理的舒适度有待进一步提高：尽管为患者提供了体位支持，但患者长时间保持俯卧位，仍会出现面部、胸部受压不适，部分患者难以坚持，影响了体位护理的效果。虽然通过护理干预有所改善，但仍有提升空间。3.对患者出院后的延续性护理关注不够：患者出院后需要长期保持特殊体位和遵医嘱用药，但目前缺乏有效的出院后延续性护理措