前列腺癌合并骨痛的护理个案

前列腺癌合并骨痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“确诊前列腺癌3年，腰骶部及右侧髋部疼痛2月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。（二）现病史患者3年前因“尿频、尿急、排尿困难半年”就诊于当地医院，查前列腺特异性抗原（PSA）89.6ng/mL，经直肠前列腺穿刺活检提示“前列腺腺癌（Gleason评分4+5=9分）”，盆腔MRI示前列腺右侧叶占位，侵犯精囊腺，未见盆腔淋巴结转移。遂行“双侧睾丸切除术+去势治疗”，术后规律服用“比ka鲁胺50mgqd”内分泌治疗，定期复查PSA，最低降至2.3ng/mL。2月前患者无明显诱因出现腰骶部及右侧髋部隐痛，呈间歇性，休息后可缓解，NRS疼痛评分3分，未予特殊处理。1周前疼痛逐渐加重，转为持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，NRS疼痛评分升至7分，口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”后疼痛稍缓解，但出现恶心、胃部不适症状。为进一步诊治来我院，门诊以“前列腺癌去势抵抗期、骨转移？”收入肿瘤科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌不明显。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰骶部压痛（+），叩击痛（+），右侧髋部压痛（+），活动受限，右侧下肢直腿抬高试验阴性，双下肢无水肿，感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐89μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，空腹血糖7.2mmol/L；PSA：45.3ng/mL；碱性磷酸酶（ALP）280U/L；血钙2.35mmol/L；骨钙素15.8ng/mL。2.影像学检查：全身骨扫描（2025年3月8日）示：腰骶椎、右侧髂骨、右侧gu骨上段可见多发异常放射性浓聚灶，考虑骨转移瘤。盆腔CT（2025年3月9日）示：前列腺术后改变，前列腺区未见明显肿块，双侧精囊腺显示不清，盆腔内未见肿大淋巴结；腰骶椎及右侧髂骨骨质密度不均匀，可见虫蚀样骨质破坏。腰椎MRI（2025年3月10日）示：L3-L5椎体及右侧骶髂关节骨质破坏，伴周围软组织轻度肿胀，脊髓及神经根未见明显受压。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）疾病诊断与分期根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.前列腺腺癌去势抵抗期（Gleason评分4+5=9分）；2.骨转移瘤（腰骶椎、右侧髂骨、右侧gu骨上段）；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。参照TNM分期系统（第八版），该患者分期为T2bN0M1b期。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨转移瘤导致骨质破坏、周围组织受压及神经侵犯有关。2.睡眠形态紊乱：与持续性疼痛、精神焦虑有关。3.有跌倒的风险：与骨痛导致活动受限、肢体肌力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与肿瘤消耗、疼痛影响食欲有关。5.焦虑：与疾病x、疼痛困扰、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏：缺乏前列腺癌骨转移的疾病知识、疼痛管理方法及自我护理技巧。7.有电解质紊乱的风险：与肿瘤骨转移导致骨质破坏、可能出现高钙血症有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下，且无明显药物不良反应。2.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠中断次数减少。3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。4.患者营养状况维持良好，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握前列腺癌骨转移的相关知识、疼痛管理方法及自我护理技巧。7.患者电解质水平维持在正常范围内，无高钙血症等电解质紊乱发生。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵循WHO三阶梯镇痛原则，合理使用镇痛药物，密切观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛。2.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，配合镇痛治疗改善睡眠质量。3.安全护理：评估跌倒风险，采取有效的防跌倒措施，加强巡视，确保患者安全。4.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化的营养方案，指导患者合理饮食，必要时给予营养制剂支持。5.心理护理：加强与患者的沟通交流，给予心理疏导，鼓励家属参与支持，缓解患者焦虑情绪。6.健康宣教：采用多种方式向患者及家属进行疾病知识、治疗护理方案、疼痛管理及自我护理技巧的宣教。7.病情观察：密切监测患者生命体征、疼痛变化、实验室检查结果（尤其是电解质、PSA、ALP等）及不良反应，及时发现并处理问题。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.疼痛评估：入院后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。建立疼痛护理单，动态观察疼痛变化情况。入院时患者NRS评分7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。2.药物镇痛护理：根据WHO三阶梯镇痛原则，结合患者疼痛评分，遵医嘱调整镇痛方案。入院当天停用口服布洛芬缓释胶囊，改为“盐酸羟考酮缓释片10mgq12h”口服。用药前向患者及家属详细讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、便秘、头晕等），告知患者不可自行增减剂量或停药。用药后30分钟、1小时、2小时分别评估疼痛缓解情况，患者用药后2小时NRS评分降至4分。次日晨患者诉夜间仍有疼痛醒来1次，NRS评分5分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mgq12h。调整剂量后患者疼痛控制良好，NRS评分维持在2-3分，未出现明显恶心、呕吐等不良反应，但出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15mLqd口服软化大便，3天后便秘症状缓解。3.非药物镇痛护理：（1）体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰骶部及右侧髋部垫软枕，侧卧位时在两腿之间夹软枕，避免*局部受压加重疼痛。（2）物理治疗：每日给予腰骶部及右侧髋部温水热敷2次，每次20-30分钟，温度控制在40-45℃，防止烫伤。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。具体方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，同时从脚部开始逐渐放松全身肌肉，配合轻柔的音乐，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。（4）注意力转移法：鼓励患者听喜欢的音乐、看报纸、杂志或与家属聊天，转移对疼痛的注意力。4.镇痛效果评价：通过每日疼痛评估，患者疼痛得到有效控制，NRS评分稳定在2-3分，夜间睡眠未再因疼痛中断，自述疼痛可忍受，生活质量明显改善。（二）睡眠形态紊乱护理1.睡眠环境营造：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。指导家属在患者睡眠期间避免大声喧哗，手机调至静音模式。2.睡眠习惯指导：帮助患者建立规律的作息时间，每日固定起床和入睡时间，即使夜间睡眠不佳，白天也尽量避免长时间卧床，可适当进行活动。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟，可饮用温牛奶或用温水泡脚（水温40℃左右，时间15-20分钟），促进睡眠。3.疼痛控制与睡眠关联护理：由于患者睡眠紊乱主要由疼痛引起，积极有效的疼痛控制是改善睡眠的关键。通过调整镇痛药物剂量和给药时间，确保患者夜间疼痛得到良好控制。患者夜间镇痛药物服用时间调整为21:00，保证药物在患者入睡后达到最佳镇痛效果。4.睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）进行睡眠质量评估，入院时PSQI评分12分（中度睡眠障碍），经过1周的护理干预后，PSQI评分降至6分（睡眠质量良好），患者自述每晚睡眠时间可达7-8小时，睡眠深，不易醒。（三）安全护理（防跌倒）1.跌倒风险评估：入院后采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，患者因骨痛导致活动受限、步态不稳，跌倒风险评分为70分，属于高跌倒风险患者。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，并记录于护理记录单中。2.环境安全管理：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物。卫生间安装扶手，放置防滑垫，马桶旁配备坐便椅。床栏拉起（尤其夜间），床高度调至合适位置（患者坐于床沿时脚能触及地面）。病房内物品摆放整齐，常用物品（如水杯、呼叫器）放置在患者伸手可及的地方。3.活动指导：根据患者骨转移部位及疼痛情况，指导患者合理活动。告知患者避免剧烈运动、长时间站立或行走，改变体位时动作要缓慢，遵循“起床三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），防止体位性低血压导致跌倒。鼓励患者在医护人员或家属陪同下进行适当的室内活动，如缓慢散步，每日2次，每次10-15分钟，避免独自活动。4.健康宣教与家属配合：向患者及家属详细讲解跌倒的风险因素及预防措施，强调家属陪伴的重要性。告知患者如出现头晕、乏力、疼痛加重等不适时，及时按呼叫器寻求帮助，不要自行起床或活动。加强巡视，每1小时巡视一次，观察患者活动情况，及时提供帮助。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件。（四）营养支持护理1.营养状况评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者近1个月体重无明显变化，食欲稍差，SGA评分为B级（轻度营养不良风险）。结合实验室检查结果（白蛋白38.5g/L），制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：根据患者高血压、糖尿病病史及肿瘤消耗特点，指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂、低糖、易消化的饮食。具体饮食方案：（1）蛋白质：每日摄入0.8-1.0g/kg体重，选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等。（2）碳水化合物：选择粗粮、杂粮，如燕麦、玉米、小米等，避免精制糖摄入，控制每日主食量在250-300g。（3）脂肪：以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油，避免动物脂肪及油炸食品。（4）维生素与矿物质：多吃新鲜蔬菜（每日500g以上，深色蔬菜占一半以上）和水果（每日200-350g，选择低糖分水果如苹果、梨、草莓等），保证维生素和矿物质的摄入。（5）水分：每日饮水1500-2000mL，以温开水为主。（6）饮食规律：少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。3.食欲改善护理：由于疼痛和焦虑可能影响患者食欲，除积极控制疼痛和缓解焦虑外，还采取以下措施改善食欲：（1）创造良好的进餐环境，保持病室整洁，空气清新，进餐时播放轻柔的音乐。（2）食物多样化，注意色香味搭配，根据患者口味调整饮食。（3）餐前避免剧烈活动，可协助患者进行轻微的活动，促进胃肠蠕动。（4）必要时遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgqd口服，促进食欲。患者服用甲地孕酮3天后，食欲明显改善，进食量较前增加。4.营养状况监测：每周监测患者体重1次，每3天复查血常规、血生化（尤其是白蛋白）。经过2周的营养支持护理，患者体重稳定在65kg，白蛋白水平升至40.2g/L，血红蛋白128g/L，营养状况良好，无营养不良发生。（五）心理护理1.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑）。患者表现为情绪低落、烦躁不安，对疾病x感到担忧，对治疗缺乏信心，不愿与人交流。2.沟通与倾听：主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出30-60分钟与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求。对患者的感受表示理解和同情，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达自己的情绪，避免压抑。3.疾病知识宣教与信心建立：向患者及家属详细讲解前列腺癌骨转移的治疗x和预后，介绍目前有效的治疗方法（如化疗、靶向治疗、双膦酸盐治疗等），展示成功治疗的案例，帮助患者树立治疗信心。告知患者骨痛是可以通过规范治疗得到有效控制的，减轻患者对疼痛的恐惧。4.家属支持与社会参与：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同参与治疗护理过程，增强患者的归属感。鼓励患者与其他病友交流，分享治疗经验和感受，减轻孤独感。5.放松训练与情绪调节：指导患者进行深呼吸放松训练、冥想等，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。鼓励患者培养兴趣爱好，如听音乐、下棋、看书等，转移注意力，调节情绪。经过2周的心理护理干预，患者SAS评分降至45分（无明显焦虑），情绪稳定，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属宣教前列腺癌骨转移的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后。告知患者定期复查PSA、ALP、骨扫描等检查的重要性，以便及时了解病情变化。2.疼痛管理知识宣教：向患者及家属讲解疼痛评估方法（NRS评分法），告知患者疼痛时及时告知医护人员，不要忍痛。讲解镇痛药物的作用、用法、剂量及不良反应，强调按时按量服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者及家属识别药物不良反应（如便秘、恶心、呕吐、头晕等），并告知应对措施（如便秘时多饮水、多吃蔬菜水果、适当活动，必要时服用缓泻剂）。3.自我护理技巧宣教：（1）体位与活动：指导患者掌握正确的体位摆放方法，避免骨转移部位受压。告知患者合理安排活动量，避免剧烈运动、重体力劳动，防止病理性骨折。（2）皮肤护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，避免摩擦骨转移部位皮肤，防止皮肤破损。（3）饮食护理：指导患者及家属掌握糖尿病、高血压饮食的要点，合理搭配膳食，保证营养摄入。（4）血糖、血压监测：指导患者及家属正确使用血糖仪和血压计，每日监测血糖、血压各2次，并做好记录，及时调整药物剂量。4.出院后注意事项宣教：告知患者出院后按时服药，定期复查（出院后1个月复查PSA、ALP、血常规、血生化，3个月复查骨扫描）。指导患者及家属识别病情变化的迹象（如疼痛加重、肢体活动受限、麻木、无力、体重明显下降等），如有异常及时就医。强调居家安全，继续做好防跌倒措施。（七）病情观察与并发症预防护理1.生命体征监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，异常时及时报告医生处理。患者住院期间生命体征平稳，无发热、血压明显波动等情况。2.疼痛变化观察：每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间等，及时调整镇痛方案。观察镇痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡等，发现问题及时处理。3.实验室检查结果监测：定期复查血常规、血生化（尤其是电解质、PSA、ALP、肝肾功能）。入院后每周复查1次电解质，患者血钙水平维持在2.25-2.35mmol/L，无高钙血症发生。PSA水平在治疗2周后降至38.5ng/mL，ALP降至240U/L，提示治疗有效。4.骨转移并发症预防：密切观察患者有无病理性骨折的迹象，如骨痛突然加剧、肢体活动受限、畸形等。指导患者避免剧烈活动、碰撞骨转移部位，防止病理性骨折。观察患者有无脊髓压迫症状，如肢体麻木、无力、大小便失禁等，如有异常及时报告医生进行紧急处理。患者住院期间未发生病理性骨折、脊髓压迫等并发症。5.治疗相关不良反应观察：患者入院后遵医嘱给予“唑来膦酸4mgivgttq4w”抗骨转移治疗，输注前给予地塞米松5mgiv预防过敏反应，输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等不良反应。患者输注唑来膦酸后出现低热（体温37.8℃），给予物理降温后体温降至正常，无其他明显不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，动态调整镇痛方案，有效控制了患者的疼痛。同时，重视镇痛药物不良反应的观察与处理，如及时给予缓泻剂缓解便秘症状，提高了患者的用药依从性。2.多维度心理干预：通过心理评估、沟通倾听、疾病知识宣教、家属支持等多维度的心理护理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，帮助患者树立了治疗信心，促进了患者的身心康复。3.安全护理措施到位：针对患者高跌倒风险的特点，采取了环境安全管理、活动指导、健康宣教、加强巡视等一系列防跌倒措施，确保了患者住院期间的安全，未发生跌倒等意外事件。4.营养支持个性化：结合患者高血压、糖尿病病史及肿瘤消耗特点，制定了个性化的营养支持方案，通过饮食指导、食欲改善等措施，维持了患者良好的营养状况，为治疗和康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法评估患者疼痛，但该方法主要依赖患者的主观感受，缺乏客观指标的辅助评估。在今后的护理中，可以结合疼痛行为评估x（如FLACCx）、生理指标（如心率、血压、皮质醇水平）等进行综合评估，提高疼痛评估的精准度。2.非药物镇痛方法的应用不够丰富：本次护理中主要采用了体位护理、物理治疗、放松疗法和注意力转移法等非药物镇痛方法，但其应用的深度和广度还不够。例如，音乐疗法、针灸推拿等方法未得到应用，在今后的护理中可以进一步拓展非药物镇痛方法的种类，提高疼痛缓解效果。3.延续性护理计划不够完善：患者出院后的延续性护理是前列腺癌骨转移患者长期管理的重要组成部分。本次护理中虽然进行了出院后注意事项的宣教，但缺乏系统的延续性护理计划，如定期电hua随访、家庭访视、线上健康指导等，不利于患者出院后的长期管理和康复。