强直性脊柱炎并发症的护理个案

强直性脊柱炎并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，农民，因“腰背部疼痛伴活动受限10年，加重伴双髋关节疼痛、呼吸困难1周”入院。患者10年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以夜间及晨起时明显，活动后可稍缓解，未予正规诊治。近5年逐渐出现脊柱活动受限，弯腰、转身困难。1周前因劳累后上述症状加重，同时出现双髋关节疼痛，行走困难，伴胸闷、呼吸困难，夜间不能平卧，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎伴髋关节受累、肺间质病变”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降5kg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：腰背部疼痛伴活动受限10年，加重伴双髋关节疼痛、呼吸困难1周。现病史：10年前患者无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，夜间痛甚，晨起时腰部僵硬明显，活动约30分钟后僵硬症状可缓解，疼痛程度VAS评分约3分。初期未重视，自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解。随着病程x，腰背部疼痛逐渐加重，VAS评分升至5-6分，脊柱活动范围逐渐减小，出现弯腰、侧屈、后伸困难。5年前出现双侧骶髂关节疼痛，行X线检查提示“双侧骶髂关节炎”，诊断为“强直性脊柱炎”，予“柳氮磺吡啶”“甲氨蝶呤”等药物治疗，症状控制尚可。1周前患者因田间劳作后出现腰背部疼痛急剧加重，VAS评分达8分，同时出现双髋关节持续性疼痛，行走时疼痛加剧，需借助拐杖辅助行走。此外，患者出现胸闷、呼吸困难，以活动后明显，休息后稍缓解，夜间不能平卧，需高枕卧位。为进一步诊治，遂来我院，门诊行胸部CT检查提示“双肺间质纤维化”，收入我科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史，否认强直性脊柱炎家族史。（四）身体评估T：36.8℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：125/80mmHg，SpO：92%（自主呼吸空气下）。身高170-，体重60kg，BMI：20.7kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，被迫高枕卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸运动浅快，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度消失，呈“驼背”畸形，颈椎前屈、后伸、左右旋转受限，腰椎前屈、后伸、侧屈受限，Schober试验：3-（正常>5-），指地距：40-。双侧骶髂关节压痛（+），双髋关节压痛（+），活动受限，“4”字试验（+）。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC：8.5×10/L，N：65%，L：30%，Hb：120g/L，PLT：230×10/L。血沉（ESR）：65mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：45mg/L（正常0-8mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。人类白细胞抗原B27（HLA-B27）：阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。血气分析（自主呼吸空气下）：pH：7.38，PaO：65mmHg，PaCO：38mmHg，HCO：23mmol/L，BE：-1mmol/L。2.影像学检查：脊柱X线片：脊柱呈“竹节样”改变，颈椎生理曲度消失，腰椎椎体方形变，双侧骶髂关节间隙消失，呈骨性融合。双髋关节X线片：双侧髋关节间隙狭窄，gu骨头变形，软骨下骨硬化。胸部CT：双肺弥漫性间质纤维化，以双肺下叶为著，可见网格状、条索状阴影，伴少量磨玻璃影。心脏彩超：心内结构及心功能未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与强直性脊柱炎导致脊柱、髋关节炎症及关节畸形有关。2.气体交换受损：与肺间质纤维化导致肺通气、换气功能障碍有关。3.躯体活动障碍：与脊柱、髋关节畸形及疼痛导致活动受限有关。4.营养失调：低于机体需要量与疼痛、食欲减退、消耗增加有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、呼吸困难有关。6.焦虑：与疾病迁延不愈、症状加重、担心预后有关。7.知识缺乏：与对强直性脊柱炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。8.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、体位受限有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下。2.患者呼吸困难症状缓解，SpO维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。3.患者躯体活动能力改善，脊柱、髋关节活动范围有所增加，能够独立完成部分日常生活活动。4.患者营养状况改善，体重逐渐恢复，BMI维持在正常范围。5.患者睡眠质量提高，睡眠时间达到6-8小时/天。6.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握强直性脊柱炎的疾病知识、治疗及护理方法。8.患者皮肤保持完整，无压疮发生。（三）护理计划要点1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用物理治疗方法缓解疼痛；指导患者正确的体位与活动方式，减轻疼痛刺激。2.呼吸功能护理：给予氧疗，监测呼吸功能；指导患者有效咳嗽、咳痰及呼吸功能锻炼；保持呼吸道通畅。3.躯体活动护理：协助患者进行关节功能锻炼，制定个性化的康复训练计划；提供辅助器具，改善活动能力；预防关节畸形进一步加重。4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；指导患者合理进食，增加营养摄入；监测营养指标变化。5.睡眠护理：创造良好的睡眠环境；缓解疼痛与呼吸困难，改善睡眠质量；必要时遵医嘱给予助眠药物。6.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态；给予心理疏导，减轻焦虑情绪；鼓励患者树立战胜疾病的信心。7.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及护理措施；指导患者正确用药、自我护理及康复锻炼；定期复查，及时调整治疗方案。8.皮肤护理：定期翻身，保持皮肤清洁干燥；使用防压疮垫，避免*局部皮肤长期受压；观察皮肤状况，及时发现并处理皮肤问题。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时腰背部及双髋关节疼痛剧烈，VAS评分8分，首先给予疼痛护理干预。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，同时肌肉注射盐酸哌替啶50mg缓解急性疼痛。用药后30分钟评估患者疼痛程度，VAS评分降至5分。随后改为规律口服塞来昔布胶囊，并加用甲氨蝶呤10mg每周1次口服，柳氮磺吡啶1.0g每日3次口服，抑制炎症反应，从根本上减轻疼痛。在药物治疗的同时，采用物理治疗方法辅助止痛，如给予腰背部及双髋关节热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次；使用红外线照射治疗，距离皮肤30-50-，每次15-20分钟，每日2次。指导患者保持正确的体位，卧床时采用硬板床，仰卧位时在膝关节下方垫一软枕，减轻脊柱压力；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，保持髋关节中立位。避免长时间弯腰、久坐、久站，坐立时使用靠垫支撑腰部，减轻腰部负担。指导患者进行缓慢的脊柱伸展运动，如深呼吸、扩胸运动、腰部后伸运动等，每次10-15分钟，每日3次，避免剧烈运动加重疼痛。经过上述护理干预，患者疼痛逐渐减轻，入院第5天VAS评分降至3分，第10天降至2分，能够耐受日常活动。（二）呼吸功能护理干预患者入院时存在胸闷、呼吸困难，SpO92%，血气分析提示低氧血症，给予持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO变化，保持SpO在95%以上。每日监测血气分析，根据结果调整氧疗方案。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中，每次5-10分钟，每日3-4次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml加布地奈德混悬液2mg、沙丁胺醇溶液5mg，每日2次，每次15-20分钟，减轻气道炎症，稀释痰液。指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸和腹式呼吸。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次10-15分钟，每日3次。腹式呼吸：患者取平卧位或半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次10-15分钟，每日3次。同时鼓励患者在病情允许的情况下适当下床活动，如在床边站立、缓慢行走等，增加肺活量。经过护理干预，患者呼吸困难症状逐渐缓解，入院第3天SpO维持在96%-98%，入院第7天血气分析：pH：7.40，PaO：80mmHg，PaCO：39mmHg，呼吸困难症状基本消失，能够平卧休息。（三）躯体活动护理干预根据患者脊柱、髋关节活动受限情况，制定个性化的康复训练计划。急性期（入院前3天）以卧床休息为主，适当进行被动关节活动，如协助患者进行颈椎、腰椎、髋关节的屈伸、旋转等被动运动，每个关节活动3-5次，每日2次，避免过度活动加重疼痛。缓解期（入院第4天起）逐渐增加主动关节活动训练，包括：1.颈椎训练：缓慢进行颈椎前屈、后伸、左右旋转、左右侧屈运动，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每日2次。2.腰椎训练：进行腰部后伸、侧屈运动，如“小燕飞”（患者俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，缓慢抬起头部、胸部和双腿，使身体呈反弓形，保持3-5秒，然后缓慢放下，重复5-10次）、五点支撑法（患者仰卧位，双腿屈膝，双脚、双肘、头部着地，缓慢抬起骨盆，使身体呈拱桥状，保持3-5秒，然后缓慢放下，重复5-10次），每日2次。3.髋关节训练：进行髋关节屈伸、内收、外展运动，如仰卧位直腿抬高、“4”字试验（主动进行，程度以患者耐受为宜），每个动作重复10-15次，每日2次。4.全身运动：指导患者进行散步、太极拳等轻度有氧运动，每次20-30分钟，每日1-2次，根据患者体力情况逐渐增加运动时间和强度。为患者提供辅助器具，如拐杖、助行器，帮助患者行走，减轻双髋关节负担。在患者活动过程中，密切观察其病情变化，如出现疼痛加剧、呼吸困难等情况，立即停止活动，给予相应处理。经过康复训练，患者躯体活动能力逐渐改善，入院第10天Schober试验：4-，指地距：30-，能够独立完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动，行走时无需拐杖辅助。（四）营养支持护理干预评估患者营养状况，患者BMI20.7kg/m²，近1个月体重下降5kg，食欲减退，存在营养失调风险。与营养师共同制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日总热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg体重。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，进食时细嚼慢咽，促进消化吸收。为患者创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，避免不良刺激影响食欲。对于患者食欲差的情况，遵医嘱给予健胃消食片、多潘立酮等药物促进胃肠蠕动，改善食欲。定期监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标，每周测量体重1次，每2周复查血常规、肝肾功能1次。经过营养支持护理，患者食欲逐渐改善，入院第10天体重增至62kg，血红蛋白125g/L，白蛋白38g/L，营养状况有所改善。（五）睡眠护理干预患者因疼痛、呼吸困难导致睡眠质量差，睡眠时间不足4小时/天。为改善患者睡眠状况，首先创造良好的睡眠环境，保持病房安静，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间和起床时间，避免白天长时间睡眠。在睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温热水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。缓解疼痛和呼吸困难是改善睡眠的关键，遵医嘱按时给予镇痛药物，确保患者在睡前疼痛得到有效控制；调整氧疗方案，保证患者夜间氧供充足，避免呼吸困难影响睡眠。对于患者存在的焦虑情绪，在睡前与患者进行沟通交流，给予心理疏导，帮助患者放松心情。经过上述护理干预，患者睡眠质量逐渐提高，入院第5天睡眠时间达到5-6小时/天，第10天达到6-7小时/天，能够安稳入睡。（六）心理护理干预患者因疾病迁延不愈、症状加重、担心预后而出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、情绪低落、对治疗缺乏信心。主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解其焦虑的原因。向患者讲解强直性脊柱炎的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者认识到虽然疾病无法根治，但通过积极治疗和护理可以控制症状、延缓病情x、提高生活质量。介绍治疗成功的案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。与患者家属沟通，争取家属的支持与配合，让家属多关心、陪伴患者，给予情感上的支持。鼓励患者参与病友交流活动，分享治疗经验和感受，减轻孤独感。在护理过程中，及时给予患者表扬和鼓励，增强其自我效能感。经过心理护理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第7天焦虑自评x（SAS）评分从入院时的65分降至45分，能够积极配合治疗与护理，主动参与康复训练。（七）健康教育干预采用多种形式对患者及家属进行健康教育，包括一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等。1.疾病知识教育：向患者及家属讲解强直性脊柱炎的定义、病因、病理机制、临床表现、并发症及预后，让其对疾病有全面的认识。2.治疗知识教育：讲解常用药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，如塞来昔布可能引起胃肠道不适，甲氨蝶呤可能导致肝功能损害、骨髓抑制等，指导患者定期复查血常规、肝肾功能。告知患者生物制剂的治疗效果及使用方法，如条件允许可考虑使用生物制剂控制病情。3.护理知识教育：指导患者保持正确的体位和姿势，避免长时间弯腰、久坐、久站，睡硬板床，穿舒适、宽松的衣物。指导患者进行自我护理，如皮肤清洁、口腔护理等，预防感染。4.康复锻炼教育：强调康复锻炼的重要性，指导患者掌握正确的康复训练方法，如颈椎、腰椎、髋关节的功能锻炼及呼吸功能锻炼，告知患者康复训练应循序渐进、持之以恒，避免过度劳累。5.定期复查教育：告知患者出院后定期复查的时间和项目，如每3个月复查血沉、CRP、肝肾功能，每6个月复查脊柱、髋关节X线片或CT，每年复查胸部CT，以便及时调整治疗方案。通过健康教育，患者及家属能够掌握强直性脊柱炎的相关知识和自我护理方法，出院时对健康教育内容的知晓率达到90%以上。（八）皮肤护理干预患者因活动受限，长期卧床或保持固定体位，有皮肤完整性受损的风险。制定皮肤护理计划，定期为患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹gu沟等，擦拭后及时涂抹润肤露，保持皮肤滋润。使用防压疮垫铺于患者身下，减轻*局部皮肤压力。观察皮肤状况，每日检查患者皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤。经过皮肤护理干预，患者住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面，采用药物治疗与物理治疗相结合的方法，同时指导患者正确的体位和活动方式，多维度缓解疼痛，效果显著。患者疼痛程度从VAS评分8分降至2分，有效提高了患者的舒适度。2.呼吸功能护理方面，及时给予氧疗，指导患者有效咳嗽、咳痰及呼吸功能锻炼，结合雾化吸入治疗，有效改善了患者的肺通气和换气功能，呼吸困难症状得到明显缓解。3.康复训练个性化，根据患者的病情阶段制定不同的训练计划，从被动活动到主动活动，循序渐进，患者躯体活动能力得到明显改善，提高了生活自理能力。4.多维度心理护理，通过沟通交流、心理疏导、案例分享、家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强，虽然患者及家属对疾病知识有了一定的了解，但在疾病的长期管理、康复锻炼的细节等方面还存在认识不足的情况，如部分康复训练动作患者掌握不够标准。