曲霉病抗真菌治疗的护理个案

曲霉病抗真菌治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热、胸闷1周”于2025年3月10日入院。患者3年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴肺间质纤维化，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，2次/日），病情控制尚可。1周前患者受凉后出现咳嗽加重，咳黄绿色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温波动于38.5-39.2℃，活动后胸闷、气促明显，休息后稍缓解。在外院予“头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟40年，20支/日，已戒烟5年。（二）入院体格检查体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，消瘦体型，体重52kg，身高170-，BMI17.9kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）89mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；血沉（ESR）65mm/h；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；真菌G试验：180pg/ml（正常参考值＜60pg/ml）；曲霉特异性IgG抗体阳性；痰培养：烟曲霉生长（2025年3月11日）。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）示：双肺间质纤维化改变，双下肺可见斑片状模糊影，右肺下叶见一直径约2.5-的类圆形密度增高影，内可见空气新月征，周围伴少许条索影。3.肺功能检查：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍伴轻度限制性通气功能障碍。（四）诊断与治疗方案1.诊断：根据患者病史、临床表现、辅助检查，诊断为：（1）肺曲霉病（慢性坏死性）；（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；（3）肺间质纤维化。2.治疗方案：予静脉滴注伏立康唑（首日负荷剂量6mg/kg，q12h；次日起维持剂量4mg/kg，q12h）抗真菌治疗；联合沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入（q6h）缓解气道痉挛；氨溴索注射液（30mg，iv，q8h）祛痰；鼻导管吸氧3-5L/min维持SpO₂≥93%；营养支持治疗（肠内营养制剂补充）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺间质纤维化、肺曲霉感染导致肺通气/换气功能障碍有关。2.感染与烟曲霉感染、机体免疫力低下有关。3.营养失调：低于机体需要量与慢性疾病消耗、感染导致机体代谢增加、食欲下降有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关。5.有药物不良反应的风险与使用伏立康唑等药物有关。6.知识缺乏与对肺曲霉病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在93%以上，呼吸频率恢复至正常范围（12-20次/分）。2.感染得到有效控制，体温恢复正常（＜37.3℃），血常规、CRP、ESR等炎症指标降至正常范围，痰培养转阴。3.营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上。4.患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗与护理，对疾病治疗有信心。5.药物不良反应得到及时发现与处理，未发生严重药物不良事件。6.患者及家属掌握肺曲霉病的相关知识、治疗期间的注意事项及自我护理技能。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：持续给予鼻导管吸氧，根据患者SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在93%-95%。每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无破损、干燥，必要时予生理盐水滴鼻保持湿润。定时监测血气分析，入院第3天复查血气分析示：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，较入院时（pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg）有所改善，遵医嘱将氧流量调整为4L/min。2.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每2小时记录1次。发现患者呼吸频率增快至28次/分、SpO₂降至90%时，及时通知医生，协助患者取半坐卧位，指导有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入沙丁胺醇联合异丙托溴铵后，患者症状逐渐缓解。3.体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间卧床导致肺淤血加重。4.呼吸功能锻炼：在患者病情稳定后，指导其进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，吸呼比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3次。腹式呼吸：双手分别放于胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，每次训练15-20分钟，每日2次。通过呼吸功能锻炼，患者呼吸肌力量逐渐增强，呼吸频率逐渐下降至18-20次/分。（二）感染控制的护理1.环境护理：保持病室清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次，预防交叉感染。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房。2.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽咳痰，指导其先进行5-6次深呼吸，在吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱予氨溴索注射液静脉滴注，并配合雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg，q8h），雾化后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。每日收集痰液标本送常规及培养检查，观察痰液颜色、性状、量的变化。入院第7天，患者痰液由黄绿色黏痰变为白色泡沫痰，量减少至10-15ml/日，痰培养结果示烟曲霉阴性。3.体温监测：每4小时测量患者体温1次，体温超过38.5℃时，予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），并遵医嘱予布洛芬混悬液口服。记录体温变化趋势，观察降温效果。入院第5天，患者体温恢复至37.0℃左右，之后持续维持正常。4.用药护理：严格按照医嘱给予伏立康唑静脉滴注，确保药物剂量准确、滴注速度适宜（每瓶药物滴注时间不少于1小时）。伏立康唑需用0.9%氯化钠注射液稀释，严禁与其他药物混合输注。用药前严格执行三查七对制度，用药过程中密切观察患者有无不良反应。（三）营养支持的护理1.营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，结果为中度营养不良。结合患者体重、BMI及实验室检查指标（白蛋白32g/L），制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。对于食欲差的患者，遵医嘱予甲地孕酮片口服促进食欲。3.肠内营养支持：患者进食量不足，每日热量摄入约800kcal，无法满足机体需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（整蛋白型）鼻饲喂养。初始剂量为500ml/日，分2次给予，逐渐增加至1500ml/日，分4次给予，鼻饲液温度控制在38-40℃，每次鼻饲前检查胃残余量，若＞150ml，暂停鼻饲1-2小时。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应，患者未出现明显不适。4.营养指标监测：每周监测患者体重、血常规、白蛋白、前白蛋白等营养指标。入院第14天，患者体重增至54kg，白蛋白升至35g/L，前白蛋白180mg/L，营养状况较前明显改善。（四）心理护理1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分65分，提示中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因主要为担心疾病治疗效果、住院时间长及医疗费用等。2.沟通与支持：每日抽出30分钟与患者进行沟通，耐心倾听其主诉，向其讲解肺曲霉病的治疗方案、预后及成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等。每日训练2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。入院第10天，再次评估SAS得分45分，焦虑情绪明显减轻。（五）药物不良反应的观察与护理1.伏立康唑不良反应观察：伏立康唑常见不良反应包括视觉异常、肝功能损害、皮疹等。用药期间每日观察患者有无视物模糊、色觉改变等视觉异常症状，每周监测肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等）。入院第7天，患者出现轻微视物模糊，告知医生后，医生考虑为药物不良反应，嘱其减少活动，避免强光刺激，未调整药物剂量。入院第10天，患者视物模糊症状自行缓解。肝功能检查结果显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶均在正常范围内，未出现肝功能损害。2.其他药物不良反应观察：观察沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入后患者有无心悸、手抖等不良反应，氨溴索注射液静脉滴注后有无胃肠道不适等。患者在治疗过程中未出现上述不良反应。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺曲霉病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预防复发的重要性。告知患者肺曲霉病多发生于免疫力低下人群，尤其是有基础肺部疾病者，需注意预防呼吸道感染。2.用药指导：指导患者出院后遵医嘱继续口服伏立康唑（200mg，po，q12h），告知药物的用法、剂量、疗程及不良反应。强调不可自行增减剂量或停药，定期复查肝功能及肺CT。3.生活指导：指导患者戒烟，避免接触粉尘、烟雾、刺激性气体等诱发因素。注意保暖，预防感冒。合理安排饮食，保证营养均衡。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体免疫力。4.自我监测与随访：指导患者学会自我监测体温、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的变化，如出现症状加重，应及时就医。告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查肺CT、血常规、肝肾功能等指标。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、呼吸治疗师等多学科团队成员沟通协作，根据患者病情变化及时调整护理方案，为患者提供全面、优质的护理服务。例如，与营养师共同制定个性化营养支持方案，有效改善了患者的营养状况；与呼吸治疗师协作，指导患者进行呼吸功能锻炼，促进了患者呼吸功能的恢复。2.精细化用药护理：针对伏立康唑的不良反应，制定了详细的观察计划，每日密切观察患者的视觉情况，每周监测肝功能，确保了药物的安全使用。在患者出现轻微视觉异常时，及时与医生沟通，采取了相应的护理措施，避免了不良反应的进一步加重。3.个性化心理护理：根据患者的焦虑原因，采取了针对性的心理干预措施，如沟通支持、放松训练等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.对患者心理变化的关注不够及时：在患者入院初期，由于忙于病情观察和治疗护理，对患者的心理状态评估不够及时，未能尽早发现患者的焦虑情绪。2.健康教育的深度和广度有待加强：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识和用药指导，但对于患者出院后的长期自我管理、康复锻炼的细节等方面讲解不够深入，患者及家属对部分内容的理解和掌握程度有待提高。3.对患者营养状况的评估不够全面：在营养评估过程中，主要采用了SGA和实验室检查指标，缺乏对患者饮食摄入情况、消化吸收功能等方面的详细评估，可能导致营养支持方案的制定不够精准。（三）改进措施1.加强心理评估与干预：在患者入院后24小时内完成心理状态评估，建立心理护理当案，动态观察患者的心理变化。对于出现心理问题的患者，及时采取有效的心理干预措施，必要时请心理医生会诊。2.优化健康教育内容与方式：制定详细的健康教育计划，分阶段、分主题对患者及家属进行健康教育。采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，提高患者及家属的学习