缺血性结肠炎肠坏死的护理个案

缺血性结肠炎肠坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，72岁，因“持续性下腹痛伴便血2天，加重6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。入院时T38.2℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂94%（未吸氧状态）。体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。患者为退休教师，育有1子1女，均体健，家属陪伴入院，对病情知晓并积极配合治疗。（二）主诉与现病史患者2天前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，无放射痛，伴排便次数增多，初为黄色稀便，后逐渐出现暗红色血便，每日约5-6次，每次量约50-80ml，无黏液及里急后重感。伴恶心，未呕吐，食欲明显下降，尿量较前减少（约500ml/24h）。6小时前腹痛加剧，转为全腹持续性胀痛，难以忍受，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：WBC15.6×10⁹/L，N88.2%，Hb92g/L；血生化：K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L，BUN12.5mmol/L，Cr118μmol/L；腹部CT示：结肠脾曲及降结肠肠壁增厚，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，考虑缺血性结肠炎可能。急诊以“缺血性结肠炎”收入我科。（三）既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估1.生命体征：T38.2℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂94%。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性差，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。3.胸部评估：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部评估：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以左下腹为著。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约1-2次/分。5.其他：肛门指检未触及肿物，指套退出时可见暗红色血迹。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规（2025-03-15急诊）：WBC15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），N88.2%（参考值50-70%），Hb92g/L（参考值115-150g/L），PLT230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。（2）血生化（2025-03-15急诊）：K⁺3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），Na⁺130mmol/L（参考值137-147mmol/L），Cl⁻95mmol/L（参考值99-110mmol/L），GLU10.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），BUN12.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），Cr118μmol/L（参考值44-97μmol/L），AST45U/L（参考值8-40U/L），ALT38U/L（参考值5-40U/L），AMY85U/L（参考值25-125U/L）。（3）凝血功能（2025-03-15急诊）：PT13.5s（参考值11-14s），APTT35.2s（参考值25-37s），TT16.8s（参考值12-16s），FIB4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。（4）粪便常规+潜血（2025-03-15急诊）：暗红色稀便，RBC满视野/HP，WBC10-15/HP，潜血（++++）。2.影像学检查：（1）腹部CT（2025-03-15急诊）：结肠脾曲及降结肠肠壁明显增厚，最厚处约1.2-，肠腔狭窄，肠壁密度不均，可见分层现象，周围脂肪间隙模糊，伴渗出性改变，邻近腹膜增厚，腹腔内可见少量游离液体。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。双肾形态大小正常，肾盂肾盏无扩张。（2）腹部立位平片（2025-03-15入院后）：膈下未见游离气体，肠管可见轻度扩张，可见数个气液平面，考虑不完全性肠梗阻。3.肠镜检查（2025-03-16床边）：进镜至降结肠，见肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，部分区域可见黏膜坏死及浅溃疡形成，表面覆污秽苔，接触易出血，肠腔狭窄，镜身难以通过。取病变组织3块送病理检查。病理结果回报：（降结肠）黏膜组织急性炎症伴坏死，符合缺血性肠病改变。（六）诊断与鉴别诊断1.主要诊断：缺血性结肠炎伴肠坏死；感染性休克早期；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。2.鉴别诊断：（1）溃疡性结肠炎：多为慢性病程，反复发作，黏液脓血便常见，肠镜下可见黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，多发浅溃疡，病理可见隐窝脓肿。本例患者急性起病，病程短，肠镜表现以肠壁坏死为主，可鉴别。（2）克罗恩病：多为腹痛、腹泻、瘘管形成等，肠镜下可见节段性病变，纵行溃疡，鹅luan石样改变，病理可见非干酪性肉芽肿。本例无上述典型表现，可排除。（3）急性细菌性痢疾：多有不洁饮食史，表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重，黏液脓血便，粪便培养可检出痢疾杆菌。本例患者无里急后重，粪便常规无黏液，可鉴别。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与肠道出血、呕吐、禁食水导致液体摄入不足及丢失过多有关。2.急性疼痛与肠黏膜缺血坏死、炎症刺激及腹腔渗出有关。3.营养失调：低于机体需要量与禁食水、肠道吸收障碍及高代谢状态有关。4.有感染加重的风险与肠黏膜坏死、肠道屏障功能受损、侵入性操作有关。5.焦虑与病情危急、对疾病认知不足及担心预后有关。6.知识缺乏与患者及家属对缺血性结肠炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。7.潜在并发症：肠穿孔、弥漫性腹膜炎、多器官功能障碍综合征。（二）护理目标1.患者体液平衡得到纠正，生命体征平稳，尿量恢复至30ml/h以上，皮肤黏膜弹性改善。2.患者腹痛症状缓解或消失，疼痛评分控制在3分以下。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白水平逐渐恢复正常。4.患者感染得到控制，体温恢复正常，血常规、炎症指标（如C反应蛋白、降钙素原）降至正常范围。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握缺血性结肠炎的相关知识，能正确进行自我护理及病情观察。7.患者未发生肠穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理。（三）护理措施概述针对上述护理诊断与目标，制定以“纠正休克、控制感染、缓解疼痛、营养支持、预防并发症”为核心的护理措施。密切监测生命体征及病情变化，建立静脉通路快速补液，纠正电解质紊乱；合理使用镇痛药物，采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛；严格执行禁食水，根据病情给予肠外营养支持；加强感染预防与控制，做好管道护理及皮肤黏膜护理；关注患者心理状态，给予心理疏导；开展针对性的健康教育，提高患者及家属的自我管理能力；密切观察有无并发症迹象，及时发现并协助医生处理。三、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理1.病情监测：入院后立即给予心电监护，每15-30分钟监测T、P、R、BP、SpO₂一次，待生命体征平稳后改为每1-2小时监测一次。准确记录24小时出入量，包括尿量、粪便量、呕吐量、胃肠减压量及补液量。观察皮肤黏膜弹性、干燥程度，评估口渴感，监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12-H₂O。每日复查血常规、血生化、电解质，动态观察Hb、红细胞压积、电解质及肾功能变化。2.补液护理：迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静滴，随后根据血压、尿量及CVP调整补液速度。首日补液量约3000ml，其中包括生理盐水1000ml、平衡盐溶液1000ml、5%葡萄糖注射液500ml、5%碳酸氢钠注射液250ml（根据血气分析结果调整）。同时补充电解质，给予10%氯化钾注射液30ml加入补液中静滴（浓度不超过0.3%），纠正低钾血症；给予3%氯化钠注射液100ml缓慢静滴，纠正低钠血症。补液过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、气促等心力衰竭表现，根据CVP及尿量及时调整补液方案。经过积极补液治疗，患者入院后6小时尿量恢复至35ml/h，BP升至110/70mmHg，皮肤黏膜弹性较前改善。3.饮食护理：严格执行禁食水医嘱，告知患者及家属禁食水的目的是减轻肠道负担，促进肠黏膜修复。待患者腹痛缓解、便血停止、肠鸣音恢复正常后，遵医嘱逐渐过渡饮食，从流质饮食（如米汤、稀藕粉）开始，逐渐过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），再到软食，最后恢复普通饮食。饮食过渡过程中密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。4.胃肠减压护理：入院后遵医嘱给予留置胃管，行胃肠减压，妥善固定胃管，标记胃管插入深度（50-），防止脱出。保持胃管通畅，定时挤压胃管，避免堵塞。观察并记录胃液的颜色、性质及量，本例患者胃液初始为淡黄色清亮液体，量约100-150ml/日。每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。待患者肠蠕动恢复，肛门排气后，遵医嘱拔除胃管。（二）急性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为8分，表现为全腹持续性胀痛，难以忍受。2.体位护理：协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免按压腹部，防止疼痛加重。3.非药物镇痛：给予腹部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解肠道痉挛。指导患者进行深呼吸、放松训练，分散注意力，减轻疼痛感受。4.药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，初始给予山莨菪碱注射液10mg肌注，30分钟后评估疼痛评分降至6分。因疼痛仍较明显，遵医嘱给予地佐辛注射液5mg静推，15分钟后疼痛评分降至3分。此后根据疼痛评估结果，必要时每4-6小时给予地佐辛注射液5mg静推。用药过程中密切观察患者呼吸、血压变化，有无头晕、恶心等不良反应，本例患者用药后未出现明显不良反应。随着病情好转，患者疼痛逐渐缓解，入院后第3天停用镇痛药物，疼痛评分维持在2分以下。（三）营养失调的护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，患者Hb92g/L，血清白蛋白32g/L，BMI20.8kg/m²，存在轻度营养不良。每日监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养状况变化。2.肠外营养支持：遵医嘱给予肠外营养支持，于入院后第1天开始经中心静脉输注三升袋（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质），每日总量约1500ml，输注时间约12-14小时。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、恶心、呕吐等不良反应，监测血糖变化（每4小时一次），维持血糖在7-10mmol/L。根据血糖结果调整胰岛素用量，本例患者每日给予胰岛素8-12U加入三升袋中。3.肠内营养过渡：入院后第5天，患者腹痛消失，便血停止，肠鸣音恢复正常（4-5次/分），遵医嘱开始肠内营养支持。给予肠内营养制剂（短肽型）500ml/d，分4次经鼻饲管缓慢输注，初始速度为20ml/h，逐渐增加至50ml/h。输注过程中观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛等不适，如有异常及时调整输注速度或暂停输注。本例患者在肠内营养开始后出现轻微腹胀，经减慢输注速度至30ml/h后缓解。入院后第7天，肠内营养制剂用量增加至1000ml/d，逐渐减少肠外营养用量。入院后第10天，完全停用肠外营养，改为全肠内营养。4.饮食指导：入院后第12天，患者肠内营养耐受良好，遵医嘱拔除鼻饲管，开始进食流质饮食。指导患者少量多餐，每餐约100-150ml，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物。进食后观察患者有无不适，逐渐增加进食量及食物种类。入院后第15天，患者过渡至半流质饮食，血清白蛋白升至35g/L，Hb升至105g/L，营养状况得到改善。（四）感染预防的护理1.病情监测：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），并遵医嘱抽血培养。监测血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标，评估感染控制情况。入院时患者体温38.2℃，CRP85mg/L，PCT1.5ng/ml，提示存在感染。2.抗生素使用护理：遵医嘱给予广谱抗生素抗感染治疗，初始给予亚胺培南西司他丁钠0.5g静滴q6h，联合甲硝唑注射液0.5g静滴q8h。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。密切观察药物不良反应，如有无皮疹、瘙痒、胃肠道反应及肝肾功能损害等。用药期间定期复查肝肾功能，本例患者用药后未出现明显不良反应。根据细菌培养及药敏试验结果（入院后第3天回报：大肠埃希菌，对亚胺培南西司他丁钠敏感），继续原方案抗感染治疗。入院后第7天，患者体温恢复正常（36.8℃），CRP降至15mg/L，PCT降至0.3ng/ml，遵医嘱逐渐减少抗生素用量，入院后第10天停用抗生素。3.管道护理：患者留置导尿管期间，严格执行无菌操作，每日给予尿道口护理2次，更换集尿袋1次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液的颜色、性质及量，定期复查尿常规，预防尿路感染。入院后第5天，患者尿量正常，遵医嘱拔除导尿管，拔除后指导患者多饮水，促进排尿，预防尿潴留。对于中心静脉导管，每日更换敷料一次，观察穿刺部位有无红肿、渗液，严格执行无菌操作，预防导管相关血流感染。4.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时一次），按摩骨隆突部位，预防压疮。因患者有便血，每次排便后用温水清洗肛周皮肤，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防肛周皮肤糜烂、感染。本例患者住院期间未发生压疮及肛周皮肤损伤。（五）心理护理1.心理评估：入院时患者因病情危急，表现为焦虑、恐惧，担心疾病预后。通过与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持。2.沟通与疏导：主动与患者交流，用通俗易懂的语言向患者及家属解释疾病的病因、治疗方案及预后，减轻患者的顾虑。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持。向患者介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心与照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、进食等，增强家属的参与感，同时也减轻患者的孤独感。经过积极的心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解缺血性结肠炎的常见病因（如动脉硬化、高血压、糖尿病、便秘等）、临床表现（腹痛、便血、腹泻等）及预防措施，提高患者及家属对疾病的认知。2.用药指导：指导患者严格遵医嘱服用降压药、降糖药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛，二甲双胍可能引起胃肠道反应等，出现不适及时就医。3.饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣、油腻、生冷食物及粗纤维食物。保持大便通畅，避免便秘，必要时可使用缓泻剂。少量多餐，避免暴饮暴食。4.生活指导：指导患者规律作息，避免劳累，适当进行体育锻炼（如散步、太极拳等），增强体质。保持心情舒畅，避免情绪激动。戒烟限酒，控制体重。5.病情观察指导：告知患者及家属出院后如出现腹痛、便血、腹泻、发热等症状，应及时就医。定期复查血常规、血生化、肠镜等，监测病情变化。（七）并发症的观察与护理1.肠穿孔、弥漫性腹膜炎：密切观察患者腹痛性质、程度及范围变化，有无剧烈腹痛突然加剧，伴恶心、呕吐、腹胀明显加重。观察腹部体征变化，有无膈下游离气体、移动性浊音阳性等。监测血常规、腹部CT等检查结果。本例患者住院期间未出现肠穿孔、弥漫性腹膜炎表现。2.多器官功能障碍综合征：密切监测患者心、肺、肾、肝等重要器官功能，观察有无呼吸困难、胸闷、气促、尿量减少、黄疸、意识改变等表现。监测血气分析、肝肾功能、电解质等指标，及时发现器官功能损害迹象，协助医生进行处理。本例患者住院期间器官功能逐渐恢复，未发生多器官功能障碍综合征。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者经过21天的精心治疗与护理，病情得到有效控制，各项指标逐渐恢复正常。出院时患者生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg），腹痛、便血症状消失，肠鸣音正常（4-5次/分）。血常规：WBC6.8×10⁹/L，N65.3%，Hb115g/L；血生化：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr85μmol/L，血清白蛋白38g/L。患者营养状况良好，能正常进食，精神状态佳，焦虑情绪缓解，掌握了疾病相关知识及自我护理方法，顺利出院。（二）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者病情复杂，涉及消化科、普外科、营养科等多个学科。护理过程中，积极与医生、营养师沟通协作，根据患者病情变化及时调整护理方案，如肠内营养的过渡方案由营养科医生指导制定，确保了营养支持的安全性和有效性。2.精细化病情监测：入院初期密切监测生命体征、出入量、电解质及炎症指标，及时发现感染性休克早期迹象，为医生早期干预提供了依据。通过动态监测营养指标，及时调整肠外营养与肠内营养的用量，促进了患者营养状况的改善