人工肘关节置换术的护理个案

人工肘关节置换术的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，68岁，因“右肘关节疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者退休前为小学教师，无烟酒嗜好，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力部分受限。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现右肘关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后疼痛逐渐加重，伴肘关节活动范围逐渐减小，曾在外院诊断为“右肘关节骨关节炎”，给予口服非甾体抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gbid）、理疗等保守治疗，症状可暂时缓解。3个月前患者右肘关节疼痛明显加剧，夜间痛醒，日常活动如穿衣、梳头、进食等均受影响，口服药物及理疗效果不佳。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右肘关节骨关节炎”收入骨科病房。（三）既往史患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可，入院时血压145/85mmHg。糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。专科检查：右肘关节呈轻度屈曲畸形，关节周围软组织轻度肿胀，皮温正常，肱骨内外上髁及肘后关节间隙压痛明显。右肘关节主动活动度：屈曲60°（正常135°-150°），伸直-30°（正常0°），旋前30°（正常80°-90°），旋后20°（正常80°-90°）。被动活动度较主动活动度稍改善，屈曲可达70°，伸直-25°。右上肢感觉正常，桡动脉搏动良好，末梢血运正常，手指活动灵活。左肘关节活动度正常。（五）辅助检查1.影像学检查：右肘关节X线片（2025年3月8日，我院）示：右肘关节间隙明显变窄，关节面骨质增生硬化，可见骨赘形成，肱骨滑车及尺骨鹰嘴关节面模糊，关节内可见游离体影。右肘关节CT示：右肘关节软骨磨损严重，关节间隙消失，骨质增生明显，关节周围软组织未见明显肿块。右肘关节MRI示：右肘关节软骨损伤（Ⅳ级），关节腔积液，滑膜增生，尺神经未见明显受压。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），其余指标正常。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。感染指标：C反应蛋白8mg/L，血沉25mm/h。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右肘关节疼痛明显，NRS疼痛评分7分，活动受限严重，自理能力评分为65分（部分依赖），主要依赖家属协助完成穿衣、进食等日常活动。睡眠质量差，因疼痛每晚睡眠时间约4-5小时。2.心理状态评估：患者因长期疼痛及活动受限，出现焦虑、抑郁情绪，SAS焦虑自评x评分为58分（轻度焦虑），SDS抑郁自评x评分为55分（轻度抑郁）。对手术效果存在担忧，担心术后疼痛无法缓解及功能恢复不佳。3.社会支持评估：患者有1子1女，均在本地工作，家属对患者关心照顾周到，愿意积极配合治疗及护理。患者有一定的医保报销比例，经济压力相对较小。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与右肘关节骨关节炎、关节软骨损伤有关。2.躯体活动障碍：与肘关节疼痛、活动受限有关。3.焦虑：与对手术效果担忧、疾病预后不确定有关。4.睡眠形态紊乱：与肘关节疼痛有关。5.有感染的风险：与手术创伤、糖尿病病史有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动受限有关。7.知识缺乏：与对人工肘关节置换术的手术过程、术后康复锻炼知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛NRS评分降至4分以下；肘关节肿胀减轻；生命体征平稳，无感染迹象；患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；掌握术后正确的体位摆放方法。2.中期目标（术后4-7天）：患者疼痛NRS评分降至2分以下或无痛；肘关节主动活动度较术后早期明显改善，屈曲可达90°，伸直-10°；能够独立完成部分日常活动，如进食、洗漱；血糖控制在目标范围（空腹5.6-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）；无并发症发生。3.长期目标（术后1-3个月）：患者肘关节主动活动度恢复至屈曲120°，伸直0°，旋前60°，旋后60°；能够独立完成所有日常活动，自理能力恢复至100分（完全自理）；心理状态良好，无焦虑、抑郁情绪；掌握长期康复锻炼方法，能够坚持自我锻炼。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估疼痛：采用NRS疼痛评分法，每4小时评估1次，记录疼痛评分、性质、部位及诱发因素。②体位护理：术后抬高右上肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。③物理镇痛：术后48小时内给予右肘关节冷敷，每次20-30分钟，每4-6小时1次，注意避免冻伤皮肤。④药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体抗炎药（塞来昔布胶囊200mgbid），若疼痛评分＞4分，及时报告医生，必要时给予静脉镇痛药物（氟比洛芬酯注射液50mgivq12h）。⑤心理干预：通过倾听、沟通等方式，缓解患者焦虑情绪，分散对疼痛的注意力。2.躯体活动障碍护理：①术后早期活动：术后6小时在护士协助下进行右手指屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时1次。术后第1天开始进行右肘关节被动屈伸训练，由护士或康复师操作，每次10-15分钟，每天2次，逐渐增加活动度。②主动活动训练：术后第3天开始指导患者进行右肘关节主动屈伸训练，如利用滑轮装置进行肘关节屈曲训练，每次10-15分钟，每天3次。③功能锻炼计划：根据患者恢复情况制定个性化的康复锻炼计划，循序渐进，避免过度活动导致关节脱位或损伤。3.焦虑护理：①心理沟通：每天与患者沟通不少于30分钟，了解其心理需求，耐心解答患者关于手术及康复的疑问，介绍成功案例，增强患者信心。②放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每天3次，缓解焦虑情绪。③家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同营造轻松愉快的氛围。4.睡眠形态紊乱护理：①创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），光线柔和。②睡前护理：睡前协助患者洗漱，给予温水泡脚，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。③疼痛控制：确保睡前疼痛得到有效缓解，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（艾司唑仑片1mgqn）。5.感染预防护理：①切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，术后第3天换药1次，严格无菌操作。②体温监测：每4小时监测体温1次，若体温＞38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。③血糖控制：遵医嘱监测血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量，确保血糖控制在目标范围。④抗生素应用：遵医嘱术前30分钟及术后24小时内给予头孢呋辛钠1.5givq8h预防感染。6.皮肤完整性护理：①体位护理：每2小时协助患者翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部等，给予按摩，促进血液循环。③营养支持：给予高蛋白、高维生素饮食，增强皮肤抵抗力。7.知识宣教：①术前宣教：向患者及家属讲解人工肘关节置换术的手术过程、术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、术后注意事项（如体位、饮食、活动等）。②术后宣教：指导患者及家属正确进行康复锻炼的方法、疼痛管理技巧、切口护理方法等。③出院宣教：告知患者出院后用药方法、复查时间（术后1周、2周、1个月、3个月）、日常生活注意事项（避免提重物、避免肘关节过度负重等）。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程1.心理护理干预：患者入院后因对手术存在担忧，情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，详细介绍手术医生的资历、手术成功率及术后康复情况，展示同类手术患者的康复案例图片及视频。每天安排30分钟与患者交流，倾听其内心感受，解答疑问。指导患者进行深呼吸放松训练，每天3次，每次10分钟。通过干预，患者入院第3天SAS评分降至52分，焦虑情绪有所缓解，对手术的信心增强。2.术前准备：①完善各项检查：协助患者完成血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染指标、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时与医生沟通。②皮肤准备：术前1天给予患者右上肢及腋窝皮肤清洁，剃毛，并用碘伏消毒，无菌敷料包扎。③胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁水，术前晚给予开塞露40ml纳肛，促进排便。④药物准备：术前遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服控制血压，二甲双胍缓释片0.5g口服控制血糖。⑤物品准备：准备好术后所需的支具、冰袋、康复锻炼器具等。3.术前健康教育：组织患者及家属参加术前健康教育讲座，讲解手术流程、术后体位要求（术后保持右上肢中立位，避免过度屈曲、伸直及旋转）、术后疼痛管理方法、康复锻炼的重要性及方法等。发放健康教育手册，让患者及家属随时查阅。通过提问的方式了解患者及家属对知识的掌握情况，对掌握不佳的内容进行反复讲解。（二）术后护理过程1.术后当天护理：①生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟1次，平稳后改为每2小时1次。患者术后体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。②体位护理：协助患者取平卧位，右上肢用软枕抬高，高于心脏水平20-30-，肘关节保持轻度屈曲（30°-40°），避免过度伸展。③切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，敷料干燥，无明显渗血。④疼痛护理：术后患者NRS疼痛评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mgiv，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。给予右肘关节冷敷，每次20分钟，每6小时1次。⑤活动指导：指导患者进行右手指屈伸活动，每次10分钟，每2小时1次，患者能够配合完成。⑥饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、菜汤等，无恶心、呕吐等不适，逐渐过渡到半流质饮食。2.术后第1天护理：①生命体征监测：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/75mmHg，生命体征平稳。②疼痛护理：NRS疼痛评分4分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，下午评估疼痛评分降至2分。继续给予冷敷，每6小时1次。③康复锻炼：上午在康复师协助下进行右肘关节被动屈伸训练，屈曲可达75°，伸直-20°，训练过程中患者无明显不适。指导患者进行右肩关节前屈、后伸、外展训练，每次10分钟，每天2次。④切口护理：切口敷料干燥，无渗血、渗液，给予换药1次，严格无菌操作，切口边缘无红肿。⑤血糖监测：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制良好。⑥心理护理：与患者沟通，了解其术后感受，给予鼓励和表扬，患者情绪较为稳定。3.术后第2天护理：①疼痛护理：NRS疼痛评分2分，继续口服塞来昔布胶囊200mgbid。停止冷敷，改为*局部热敷，促进血液循环，每次20分钟，每天3次。②康复锻炼：主动屈伸训练，患者右肘关节主动屈曲可达80°，伸直-15°。指导患者使用握力球进行手部肌力训练，每次10分钟，每天3次。③切口护理：切口无红肿、渗液，继续保持敷料清洁干燥。④饮食护理：给予普食，指导患者进食高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜等，保证营养摄入。⑤睡眠护理：患者夜间睡眠良好，睡眠时间约7小时，未诉疼痛影响睡眠。4.术后第3-7天护理：①疼痛护理：患者疼痛逐渐缓解，NRS疼痛评分维持在1-2分，术后第5天停用塞来昔布胶囊。②康复锻炼：逐渐增加康复锻炼的强度和时间。术后第3天右肘关节主动屈曲可达85°，伸直-10°；术后第5天屈曲可达95°，伸直-5°；术后第7天屈曲可达100°，伸直0°。旋前可达40°，旋后可达35°。指导患者进行穿衣、洗漱等日常活动训练，患者能够独立完成进食、洗漱，穿衣需少量协助。③切口护理：术后第7天拆线，切口愈合良好，甲级愈合。④血糖控制：空腹血糖维持在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-9.0mmol/L，血糖控制稳定。⑤并发症观察：患者无发热、切口感染、深静脉血栓等并发症发生。⑥心理护理：患者看到自己肘关节功能逐渐恢复，情绪乐观，SAS评分降至45分，无焦虑情绪。5.术后2周-1个月护理：①康复锻炼：继续加强肘关节功能锻炼，增加训练难度，如进行肘关节负重训练（手持1kg哑铃进行屈伸训练），每次15分钟，每天3次。术后1个月时，右肘关节主动活动度：屈曲115°，伸直0°，旋前55°，旋后50°。②日常生活能力训练：患者能够独立完成穿衣、梳头、做饭等所有日常活动，自理能力评分为95分。③血糖监测：定期监测血糖，血糖控制良好，未出现血糖波动。④复查情况：术后2周复查右肘关节X线片示：人工肘关节位置良好，无松动、脱位迹象。术后1个月复查时，医生评估患者肘关节功能恢复良好，指导患者继续坚持康复锻炼。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者术后疼痛情况，采用“评估-干预-再评估”的循环模式，及时调整镇痛措施，从静脉镇痛到口服镇痛，再到物理镇痛，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后患者疼痛NRS评分从6分逐渐降至1-2分，睡眠质量明显改善。2.多学科协作护理：与康复科、内分泌科等科室密切协作，康复师根据患者恢复情况制定个性化的康复锻炼计划，并每天到病房指导患者进行康复训练；内分泌科医生协助调整降糖药物剂量，确保患者血糖控制在目标范围，为手术成功及术后康复提供了有力保障。3.全程心理干预：从患者入院到出院，始终重视心理护理，通过沟通、倾听、鼓励、介绍成功案例等方式，缓解患者的焦虑情绪，增强患者对手术及康复的信心。患者的SAS评分从入院时的58分降至出院时的45分，心理状态良好，积极配合治疗及护理。（二）护理不足1.早期康复锻炼指导不够细致：术后第1天进行被动屈伸训练时，由于护士对康复锻炼的力度和角度掌握不够精准，导致患者在训练过程中出现轻微不适。虽然及时调整了训练方法，但仍影响了患者的训练体验。2.血糖监测频次不足：术后前3天，仅监测了空腹及餐后2小时血糖，对于夜间血糖及血糖波动情况了解不够全面。虽然患