妊娠合并高血压疾病的护理个案

妊娠合并高血压疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，初产妇，因“停经36+2周，发现血压升高2周，头痛1天”于2025年10月15日入院。患者平素月经规律，末次月经2025年1月20日，预产期2025年10月27日。孕期定期产检，孕早期血压正常，孕20周时血压120/80mmHg，孕34周产检时测血压145/95mmHg，当时无自觉症状，医嘱居家监测血压，未规律服药。近1周自觉下肢水肿加重，由踝部蔓延至小腿，休息后无明显缓解。1天前出现持续性前额部头痛，伴视物模糊，无恶心呕吐，无胸闷心悸，遂来我院急诊就诊，急诊测血压165/110mmHg，尿常规示尿蛋白（+++），急诊以“妊娠合并重度子痫前期”收入我院妇产科病房。（二）主诉与现病史主诉：停经36+2周，血压升高2周，头痛1天。现病史：患者停经40天自测尿HCG阳性，确诊妊娠，孕早期无明显早孕反应，孕4月自觉胎动，胎动正常。孕34周常规产检时血压145/95mmHg，尿常规示尿蛋白（+），当时医生建议住院治疗，患者因个人原因拒绝，签署拒绝住院知情同意书后返家。返家后未严格遵医嘱监测血压，每日仅测1次，血压波动在135-150/85-95mmHg之间，未服用降压药物。近1周出现双下肢水肿，呈凹陷性，休息后水肿无明显消退，未予特殊处理。1天前晨起后出现前额部持续性胀痛，程度中等，伴视物模糊，无复视、耳鸣，无恶心呕吐，无腹痛、阴道流血流液，遂来我院急诊。急诊查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/110mmHg，神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高32-，腹围98-，胎心142次/分，规律。双下肢水肿（+++）。急诊查血常规：WBC10.5×10⁹/L，N75%，Hb120g/L，PLT150×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（-），尿酮体（-）；肝肾功能：ALT45U/L，AST40U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻100mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.5g/L；胎心监护NST反应型。急诊诊断为“妊娠合并重度子痫前期”，予5%葡萄糖注射液500ml+硫酸镁注射液2.5g静脉滴注后收入院。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。婚育史：26岁结婚，配偶体健，G1P0。家族史：母亲有高血压病史，父亲体健，否认家族中有遗传病史及传染病史。（四）身体评估入院时查体：T36.7℃，P90次/分，R21次/分，BP160/105mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，自觉头痛、视物模糊。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。产科检查：宫高33-，腹围99-，胎心140次/分，胎位LOA，先露未入盆，无宫缩。双下肢水肿（+++），从踝部至大腿中部，按压后凹陷明显，恢复时间约5秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，无抽搐、昏迷。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15）：WBC10.8×10⁹/L，N76%，Hb118g/L，PLT145×10⁹/L，HCT35%；尿常规（2025-10-15）：尿蛋白（+++），尿比重1.025，尿红细胞（-），尿白细胞（-）；24小时尿蛋白定量（2025-10-16）：3.2g/24h；肝肾功能（2025-10-15）：ALT50U/L，AST42U/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，BUN5.5mmol/L，Cr80μmol/L，尿酸420μmol/L；电解质（2025-10-15）：K⁺3.7mmol/L，Na⁺134mmol/L，Cl⁻99mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；凝血功能（2025-10-15）：PT12.8s，APTT36s，FIB3.4g/L，D-二聚体0.5mg/L；空腹血糖（2025-10-15）：5.1mmol/L。2.影像学检查：产科B超（2025-10-15）：宫内妊娠，单活胎，胎位LOA，双顶径8.8-，头围31.5-，腹围30.2-，gu骨长6.5-，估测胎儿体重2500g左右，羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，胎盘位于前壁，GrⅡ级，脐动脉S/D比值2.0。肝胆胰脾B超（2025-10-16）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁毛糙，胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见积液。3.其他检查：胎心监护（2025-10-15）：NST反应型，基线140次/分，变异中等，偶见加速。心电图（2025-10-15）：窦性心律，大致正常心电图。眼底检查（2025-10-16）：视网膜小动脉痉挛，动静脉比例1:3，未见出血及渗出。（六）心理社会评估患者为初产妇，对妊娠合并高血压疾病了解较少，入院时因头痛、视物模糊等症状感到恐惧和焦虑，担心自身及胎儿的安全。患者配偶陪同入院，对患者照顾较为周到，但同样对疾病预后存在担忧。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家庭支持系统良好。患者文化程度为大专，具备一定的理解能力，能够配合医护人员进行治疗和护理，但对疾病的相关知识需求较高，希望了解疾病的x、治疗方案及胎儿的情况。（七）初步诊断1.妊娠合并重度子痫前期（孕36+2周，G1P0，LOA）；2.胎儿生长受限（可疑）；3.低蛋白血症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关；2.有受伤的风险（母亲）与血压升高引起头痛、视物模糊及子痫抽搐有关；3.有胎儿受伤的风险与胎盘血流灌注不足导致胎儿缺氧、生长受限有关；4.焦虑与担心自身及胎儿安全、对疾病知识缺乏有关；5.知识缺乏与对妊娠合并高血压疾病的病因、临床表现、治疗及护理措施不了解有关；6.潜在并发症：子痫、胎盘早剥、急性左心衰竭、肾功能衰竭。（二）护理目标1.患者水肿症状减轻或消失，24小时尿量维持在1000ml以上；2.患者血压控制在安全范围（≤150/100mmHg），头痛、视物模糊等症状缓解，无子痫抽搐发生；3.胎儿宫内状况良好，胎心监护正常，无胎儿窘迫发生；4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；5.患者及家属掌握妊娠合并高血压疾病的相关知识，能正确进行自我监测和护理；6.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施框架根据患者的护理诊断和护理目标，制定以下护理措施框架：1.病情监测：密切监测患者的生命体征、自觉症状、实验室检查及胎儿情况；2.用药护理：严格遵医嘱给予降压、解痉、扩容等药物治疗，并观察药物疗效及不良反应；3.生活护理：指导患者合理休息、饮食，做好皮肤护理；4.心理护理：加强与患者及家属的沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪；5.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点；6.并发症的预防与护理：密切观察有无子痫、胎盘早剥等并发症的先兆症状，做好应急准备。三、护理过程与干预措施（一）病情监测护理1.生命体征监测：入院后给予患者心电监护，每1小时监测血压、脉搏、呼吸、体温1次，血压稳定后改为每2小时监测1次，夜间每4小时监测1次。监测血压时，选择同一侧上肢，采用坐姿，袖带松紧度以能伸入一指为宜，确保测量结果准确。记录血压变化趋势，若血压持续升高（≥160/110mmHg）或波动较大，及时报告医生。患者入院时血压160/105mmHg，经治疗后，入院当日下午血压降至145/95mmHg，次日晨降至135/85mmHg，之后血压维持在130-145/80-95mmHg之间。2.自觉症状观察：密切观察患者有无头痛、视物模糊、头晕、胸闷、心悸、恶心呕吐、腹痛等症状，每2小时询问患者一次，并记录症状的性质、程度及持续时间。患者入院时存在前额部头痛及视物模糊，经硫酸镁治疗后，入院当日傍晚头痛症状减轻，视物模糊缓解，次日晨头痛基本消失。3.实验室检查监测：遵医嘱及时采集患者血、尿标本，监测血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标的变化。入院次日复查24小时尿蛋白定量为3.2g/24h，提示蛋白丢失较多；复查肝肾功能示ALT48U/L，AST41U/L，白蛋白31g/L，仍存在低蛋白血症；电解质及凝血功能基本正常。及时将检查结果报告医生，医生根据结果调整治疗方案，给予白蛋白静脉输注。4.胎儿情况监测：每日早晚各听胎心1次，每次1-2分钟，记录胎心音的频率、节律。每日行胎心监护1次，评估胎儿宫内储备能力。每周复查产科B超，监测胎儿生长发育情况、羊水x及胎盘功能。患者入院后胎心一直维持在135-145次/分之间，胎心监护均为NST反应型。入院后第3天复查产科B超，胎儿双顶径8.9-，腹围30.5-，gu骨长6.6-，估测胎儿体重2550g，羊水x12.5-，脐动脉S/D比值1.9，提示胎儿生长发育基本正常，胎盘功能良好。5.尿量监测：准确记录患者24小时出入量，观察尿量及尿液颜色、性状。患者入院后给予留置导尿，便于准确记录尿量，每日更换尿袋，严格执行无菌操作，预防尿路感染。患者24小时尿量维持在1200-1500ml之间，尿液颜色淡黄，澄清透明。（二）用药护理1.硫酸镁的护理：硫酸镁是治疗子痫前期的首选解痉药物，患者入院后遵医嘱给予硫酸镁注射液治疗。首先给予负荷剂量：25%硫酸镁注射液20ml+5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注，30分钟内滴完；然后给予维持剂量：25%硫酸镁注射液60ml+5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，滴速为1-2g/h。在使用硫酸镁期间，密切观察患者的膝腱反射、呼吸、尿量，严格执行硫酸镁使用的“膝腱反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h”的原则。每4小时监测膝腱反射1次，每小时监测呼吸、尿量1次。患者在使用硫酸镁期间，膝腱反射存在，呼吸维持在18-22次/分，尿量≥30ml/h，未出现硫酸镁中毒症状。用药期间备好10%葡萄糖酸钙注射液，作为硫酸镁中毒的解毒剂。2.降压药物的护理：患者血压持续≥150/100mmHg时，遵医嘱给予拉贝洛尔片口服降压治疗，初始剂量为100mg，每日2次，根据血压变化调整剂量。用药后密切监测血压变化，避免血压下降过快过低，导致胎盘血流灌注不足。患者口服拉贝洛尔后，血压逐渐下降并维持在130-145/80-95mmHg之间，无头晕、乏力等低血压症状。3.白蛋白的护理：患者存在低蛋白血症，遵医嘱给予20%白蛋白注射液50ml静脉滴注，每周2次。输注白蛋白时，严格控制滴速，初始滴速为10滴/分，观察15分钟无不良反应后，调整为20-30滴/分。输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等，如有异常及时停止输注并报告医生。患者输注白蛋白过程顺利，未出现过敏反应。4.其他药物的护理：遵医嘱给予维生素C、维生素E等药物，改善血管壁的弹性；给予钙剂补充，预防低钙血症。指导患者按时服药，观察药物的疗效及不良反应。（三）生活护理1.休息与体位：指导患者卧床休息，取左侧卧位，抬高床头15-30°，以增加回心血量，改善胎盘血流灌注，减轻脑水肿。保持病室安静、整洁，光线柔和，避免声光刺激，减少探视人员，为患者创造良好的休息环境。患者卧床期间，协助其翻身、擦身，每2小时翻身1次，预防压疮的发生。患者能够积极配合卧床休息，左侧卧位时间每日达10小时以上。2.饮食护理：给予患者低盐、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下。增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等，每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg。多吃新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和矿物质。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者少量多餐，避免过饱。患者食欲尚可，能够遵医嘱进行饮食调整，每日进食蛋白质约80g，蔬菜500g，水果200g。3.皮肤护理：患者双下肢水肿明显，每日用温水为患者擦拭双下肢，保持皮肤清洁干燥。指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免穿过紧的袜子和鞋子，防止皮肤破损。定时为患者按摩双下肢，从下往上轻轻按摩，促进血液循环，减轻水肿。患者皮肤完整，无破损、感染等情况，双下肢水肿在入院后第5天减轻至（++），第10天减轻至（+）。4.口腔护理：协助患者每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染。患者口腔黏膜完整，无异味。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求，给予充分的理解和同情。用温和、亲切的语言向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的相关制度，让患者尽快熟悉环境，消除陌生感。2.疾病知识宣教：根据患者的文化程度和理解能力，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解妊娠合并高血压疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的恐惧和焦虑。向患者介绍成功的病例，增强其治疗的信心。3.情绪疏导：当患者出现焦虑情绪时，及时给予心理疏导，指导患者采用深呼吸、听轻音乐、与家属聊天等方式缓解紧张情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予积极的心理暗示，让患者感受到医护人员和家属的支持。患者入院后第3天，焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情。4.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和安慰，共同参与患者的治疗和护理过程。向家属讲解患者的病情和护理要点，指导家属如何给予患者更好的照顾，让家属感受到自己的重要性，增强其照顾患者的信心。（五）健康指导1.自我监测指导：指导患者及家属正确测量血压的方法，教会患者识别头痛、视物模糊等高血压症状，告知患者一旦出现症状应及时报告医护人员。指导患者观察胎动的方法，每日早中晚各数胎动1次，每次1小时，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动数，正常胎动数为30次/12小时以上，若胎动数少于10次/12小时或胎动突然减少、增多，应及时报告医护人员。2.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者使用硫酸镁期间可能出现的不良反应，如面部潮红、发热等，属于正常现象，不必过于担心。3.出院后的护理指导：告知患者出院后应继续遵医嘱服药，定期复查血压、尿常规、肝肾功能等指标。指导患者合理安排休息和活动，避免过度劳累，保证充足的睡眠。饮食上继续坚持低盐、高蛋白、高维生素饮食，避免食用辛辣、油腻食物。保持心情舒畅，避免情绪激动。定期进行产前检查，监测胎儿的生长发育情况，如有异常及时就诊。（六）并发症的预防与护理1.子痫的预防与护理：密切观察患者有无子痫前期的x迹象，如血压持续升高、头痛加剧、视物模糊加重、恶心呕吐等。保持病室安静，避免声光刺激，备好子痫急救物品，如开口器、压舌板、吸引器、气管插管等。若患者出现子痫抽搐，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，用开口器或压舌板防止舌咬伤，给予吸氧，遵医嘱静脉推注硫酸镁注射液，控制抽搐。抽搐期间密切观察患者的生命体征、意识状态及胎儿情况，避免按压患者肢体，防止骨折。2.胎盘早剥的预防与护理：密切观察患者有无腹痛、阴道流血、子宫张力增高、胎心异常等胎盘早剥的先兆症状。定时监测子宫收缩情况，若出现宫缩频繁、强度增加，及时报告医生。患者入院后未出现胎盘早剥的症状。3.急性左心衰竭的预防与护理：密切观察患者有无胸闷、心悸、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭的症状。严格控制输液速度和输液量，避免输液过多过快。若患者出现急性左心衰竭，立即给予端坐位，双腿下垂，吸氧，遵医嘱给予利尿剂、强心剂等药物治疗。患者入院后未出现急性左心衰竭的症状。4.肾功能衰竭的预防与护理：密切监测患者的尿量、尿色及肾功能指标，若出现尿量减少（＜400ml/24h）、血肌酐和尿素氮升高，及时报告医生。保持患者水电解质平衡，避免使用肾毒性药物。患者入院后肾功能指标基本稳定，未出现肾功能衰竭的症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：在患者入院后，严格按照护理计划进行病情监测，不仅监测患者的生命体征、自觉症状和实验室检查指标，还密切关注胎儿的情况，通过胎心监护、B超等检查及时了解胎儿宫内状况，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。2.用药护理规范到位：在使用硫酸镁等药物时，严格遵守用药原则，密切观察药物的疗效和不良反应，备好解毒剂，确保用药安全。同时，对患者进行详细的用药指导，提高了患者的用药依从性。3.心理护理针对性强：根据患者的心理状态，采取了建立良好护患关系、疾病知识宣教、情绪疏导等多种心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。4.多学科协作良好：在患者的