妊娠合并输卵管癌的护理个案

妊娠合并输luan管癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，孕16+3周，因“停经16+3周，下腹部隐痛伴阴道不规则流血3天”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2024年10月25日，预产期2025年8月2日。停经40+天时自测尿HCG阳性，停经6+周于当地医院行超声检查提示宫内早孕，可见胚芽及原始心管搏动，孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕12周NT检查提示胎儿颈项透明层厚度1.8mm，未见明显异常。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。（二）主诉停经16+3周，下腹部隐痛伴阴道不规则流血3天。（三）现病史患者于3天前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，伴阴道少量不规则流血，色暗红，无血块，无腰酸、腹胀，无发热、寒战，无恶心、呕吐。自行卧床休息后症状无明显缓解，遂于当地医院就诊，行超声检查提示：宫内妊娠16+1周，单活胎，胎儿大小与孕周相符；子宫右侧附件区可见一大小约6.5-×5.8-×5.2-的混合性回声包块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号；盆腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约2.3-。当地医院建议转x医院进一步诊治，患者遂来我院就诊，门诊以“妊娠合并luan巢肿瘤？输luan管癌？先兆流产”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地。（五）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，身高162-，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，阴道内可见少量暗红色血液，宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛，宫体增大如孕4+月大小，质软，活动可，无压痛，子宫右侧可触及一大小约6-×5-的包块，质硬，边界不清，活动度差，轻压痛。胎心听诊：胎心145次/分，节律整齐。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L；肿瘤标志物：CA125890U/ml（正常参考值0-35U/ml），CA19935U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），AFP25ng/ml（正常参考值0-20ng/ml）；孕酮15.6ng/ml，β-HCG85000IU/L。2.影像学检查：妇科超声（2025年3月10日）：宫内妊娠16+1周，单活胎，胎儿双顶径3.8-，gu骨长2.2-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，GrⅠ级；子宫右侧附件区可见一大小约6.5-×5.8-×5.2-的混合性回声包块，边界不清，形态不规则，内部可见不规则液性暗区及实性回声，实性部分可见丰富血流信号，RI0.45；盆腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约2.3-。腹部CT（2025年3月11日）：子宫增大，内可见胎儿影，符合孕16周表现；右侧附件区见一混杂密度肿块，大小约6.8-×6.0-×5.5-，增强扫描实性部分明显强化，囊性部分无强化，肿块与周围组织分界不清，右侧髂血管旁可见多个小淋巴结影，最大径约1.0-；盆腹腔内可见少量积液。3.病理检查：于2025年3月12日行超声引导下右侧附件区包块穿刺活检，病理结果提示：（右侧附件区包块）浆液性乳头状癌，考虑输luan管来源。免疫组化：CK7（+），WT-1（+），P53（突变型+），Ki-67（约60%+），CK20（-），CEA（-）。（七）心理社会评估患者得知自己妊娠合并输luan管癌后，情绪极度焦虑、恐惧，担心自身病情预后及胎儿的健康安全，常出现失眠、食欲下降等情况。患者丈夫情绪也较为紧张，但能积极陪伴患者，给予精神支持。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用，但对疾病相关知识了解较少，渴望得到专业的医疗护理指导。（八）疾病诊断与分期结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.妊娠合并右侧输luan管浆液性乳头状癌（ⅢA期，根据FIGO分期标准，肿瘤累及一侧输luan管，伴有盆腔淋巴结转移）；2.孕16+3周宫内妊娠单活胎。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，有效控制患者病情x，保障患者孕期安全，减轻患者身心痛苦，提高患者及家属对疾病的认知度和应对能力，预防并发症的发生，为患者后续治疗创造良好条件。（二）具体目标1.生理方面：患者下腹部疼痛缓解，阴道流血停止；生命体征维持在正常范围；营养状况得到改善，体重稳定或略有增加；胎儿宫内情况良好，胎心、胎动正常。2.心理方面：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理；患者及家属对疾病相关知识的知晓率达到80%以上。3.社会功能方面：患者能够获得家庭和社会的有效支持，积极参与治疗过程中的决策；患者在身体条件允许的情况下，能够进行适当的日常活动。4.并发症预防方面：无出血、感染、深静脉血栓等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）生理护理1.病情观察密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录于体温单上，观察患者有无发热、血压下降等异常情况。密切观察患者下腹部疼痛的性质、部位、程度及持续时间，有无加重或缓解，若患者出现疼痛加剧、范围扩大，应及时报告医生。观察阴道流血的量、颜色、性质及持续时间，使用会阴垫，准确记录出血量，若阴道流血量增多，色鲜红，应立即通知医生处理。密切监测胎儿宫内情况，每日早晚各听诊胎心一次，每次听诊1-2分钟，记录胎心次数，必要时行胎心监护，观察胎动情况，指导患者每日数胎动，早中晚各一小时，将三次胎动次数相加乘以4，若12小时胎动少于10次，提示胎儿宫内缺氧，及时报告医生。定期复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、孕酮、β-HCG等实验室指标，以及超声检查，观察病情变化及胎儿生长发育情况。2.症状护理对于下腹部疼痛，指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位，避免剧烈活动和腹部受压，必要时遵医嘱给予止痛药物，如间苯三酚40mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，观察用药后的疗效及不良反应。对于阴道流血，嘱患者绝对卧床休息，避免下床活动，保持外阴清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液会阴擦洗2次，勤换会阴垫，预防感染。3.治疗配合护理患者入院后，医生给予保胎治疗，遵医嘱给予黄体酮注射液20mg肌内注射，每日一次，促进胚胎稳定，观察用药后患者阴道流血及腹痛情况有无改善。同时，组织多学科会诊（妇产科、肿瘤科、麻醉科、新生儿科等），共同制定治疗方案，决定于孕18周时行剖宫产终止妊娠，随后行右侧输luan管癌根治术+盆腔淋巴结清扫术。术前护理：向患者及家属详细解释手术的目的、方法、过程及注意事项，缓解患者的紧张情绪；完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等；术前一日给予备皮（腹部及会阴部）、清洁灌肠、留置导尿管；术前禁食8小时，禁饮4小时；遵医嘱术前给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注。术后护理：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次；观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，若有渗血、渗液及时更换敷料；妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、量及性质，术后24-48小时拔除导尿管，指导患者自行排尿；观察患者阴道流血情况，记录出血量；鼓励患者早期下床活动，术后6小时协助患者床上翻身，术后24小时协助患者下床站立、行走，促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓形成；遵医嘱给予静脉补液、营养支持及抗生素治疗，观察用药后的不良反应。4.营养支持护理评估患者的营养状况，根据患者的孕周、病情及饮食习惯，制定个性化的营养支持方案。术前给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，保证胎儿生长发育及患者自身营养需求。术后肛门排气前，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，避免食用牛奶、豆浆等易产气食物；肛门排气后，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食，仍以高热量、高蛋白、高维生素饮食为主，促进伤口愈合和身体恢复。鼓励患者少食多餐，细嚼慢咽，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。5.休息与活动指导术前嘱患者绝对卧床休息，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。术后根据患者的恢复情况，指导患者适当活动，术后6小时床上翻身，术后24小时下床活动，逐渐增加活动量和活动时间，但避免剧烈运动和过度劳累。指导患者正确的活动方法，如床边站立、缓慢行走等，防止跌倒。（二）心理护理1.建立良好的护患关系护理人员主动与患者沟通交流，态度和蔼、亲切，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和情绪变化，给予患者充分的理解和尊重。及时向患者反馈病情变化和治疗x，让患者感受到被关心和重视，建立信任的护患关系。2.心理评估与干预采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者进行心理评估，患者入院时SAS评分为65分，SDS评分为60分，提示中度焦虑和抑郁。针对患者的心理状态，给予个性化的心理干预。向患者及家属详细讲解妊娠合并输luan管癌的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法、预后及孕期注意事项等，纠正患者及家属对疾病的错误认知，减轻其焦虑和恐惧情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和安慰，引导患者以积极的心态面对疾病。邀请病情好转的类似患者与患者交流，分享治疗经验和心得，增强患者治疗的信心。3.家庭支持干预与患者丈夫及家属沟通，强调家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾。指导家属如何与患者沟通交流，如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同为患者营造一个温馨、和谐的治疗环境。（三）社会支持护理帮助患者联系医院的社工部门，为患者提供社会资源信息，如癌症患者互助组织、慈善机构等，让患者能够获得更多的社会支持。鼓励患者的亲友、同事前来探望，给予患者关心和鼓励，增强患者的社会支持系统。（四）并发症预防护理1.出血预防与护理密切观察患者手术切口、阴道及穿刺部位有无出血情况，记录出血量、颜色及性质。保持手术切口敷料清洁干燥，若有渗血及时更换敷料。遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。指导患者避免剧烈活动，防止腹压增加引起出血。2.感染预防与护理保持患者皮肤清洁干燥，定期为患者擦浴、更换衣物。保持外阴清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液会阴擦洗2次，勤换会阴垫。遵医嘱合理使用抗生素，观察患者有无发热、寒战、切口红肿热痛等感染迹象，若出现感染迹象，及时报告医生处理。3.深静脉血栓预防与护理评估患者发生深静脉血栓的风险因素，如手术创伤、长期卧床、妊娠期血液高凝状态等。指导患者术后早期下床活动，促进下肢血液循环。对卧床患者，协助其进行下肢肌肉收缩和舒张运动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每2小时一次，每次10-15分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等深静脉血栓的迹象，若出现异常，及时报告医生进行超声检查确诊，并给予相应的治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极组织妇产科、肿瘤科、麻醉科、新生儿科等多学科团队进行会诊，共同制定治疗方案和护理计划，确保患者得到全面、系统的治疗和护理。通过多学科协作，能够充分发挥各学科的专业优势，为患者提供个性化的诊疗方案，提高治疗效果和护理质量。2.个性化心理护理：针对患者妊娠合并癌症的特殊情况，采用焦虑自评x和抑郁自评x对患者进行心理评估，根据评估结果给予个性化的心理干预措施，如疾病知识宣教、情感支持、同伴交流等，有效缓解了患者的焦虑和恐惧情绪，提高了患者的治疗依从性。3.精细化病情观察：密切监测患者的生命体征、症状变化、胎儿宫内情况及实验室检查指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠的依据。例如，在患者术前观察到阴道流血量略有增多，及时报告医生，医生给予加强保胎治疗后，流血停止，保证了手术的顺利进行。（二）护理不足1.疾病知识宣教不够全面：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在宣教过程中，对患者术后康复过程中的注意事项及后续化疗的相关知识讲解不够详细，导致患者及家属在术后对康复过程中的一些问题存在疑惑，影响了患者的康复进程。2.营养支持方案的调整不够及时：在患者术后恢复过程中，虽然制定了营养支持方案，但未能根据患者的实际饮食情况和营养指标及时调整方案。例如，患者术后肛门排气后，食欲较差，未能及时调整饮食种类和量，导致患者营养摄入不足，影响了伤口愈合。3.对患者家属的心理支持不足：在护理过程中，更多地关注了患者的心理状态，而对患者家属的