妊娠期高血压疾病的护理个案

妊娠期高血压疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，孕34+2周，初产妇，因“发现血压升高3天，头晕、视物模糊1天”于2025年10月15日入院。患者末次月经2025年1月20日，预产期2025年10月27日。否认高血压、糖尿病等既往病史，否认家族性遗传病史，无药物过敏史。孕期定期产检，孕20周前血压均正常（收缩压110-120mmHg，舒张压70-80mmHg），孕24周糖筛结果正常，孕30周超声提示胎儿生长发育与孕周相符。（二）入院时病情评估1.症状与体征：患者入院时神志清楚，精神萎靡，主诉头晕、视物模糊，偶有恶心，无呕吐。测体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/105mmHg。身高162-，体重78kg，体重x（BMI）29.7kg/m²。双下肢水肿（+++），从脚踝至大腿中部，按压凹陷明显，恢复时间约3秒。宫高32-，腹围98-，胎心142次/分，规律，无宫缩。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数120×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++），尿糖（-），尿酮体（-），红细胞（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L。3.辅助检查：胎心监护（NST）：反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速。超声检查：胎儿双顶径8.5-，头围30.2-，腹围28.5-，gu骨长6.2-，估测胎儿体重2200g，羊水最大深度4.8-，羊水x13.5-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，脐动脉血流S/D比值2.3。眼底检查：视网膜小动脉痉挛，动静脉比例1:3，未见出血及渗出。4.疾病诊断：根据患者临床表现、血压监测及实验室检查结果，结合妊娠期高血压疾病诊治指南（2020），入院诊断为：妊娠期高血压疾病（子痫前期重度），孕34+2周孕1产0头位，胎儿生长受限（可疑），双下肢水肿（+++）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与血压升高导致头晕、视物模糊有关。2.体液过多：与妊娠期高血压疾病导致的水钠潴留有关。3.焦虑：与担心自身及胎儿安全、对疾病认知不足有关。4.知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病的相关知识及自我护理方法。5.潜在并发症：子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫、心肾功能衰竭。（二）护理目标1.患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生。2.患者双下肢水肿程度减轻至（+）以下，24小时尿量维持在1000-1500ml。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。4.患者及家属能掌握妊娠期高血压疾病的相关知识及自我护理要点。5.患者住院期间无子痫、胎盘早剥等并发症发生，胎儿宫内状况良好。（三）护理措施计划1.病情监测护理：密切监测患者血压、胎心、胎动、生命体征、意识状态及症状变化；定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质及凝血功能；监测24小时出入量及体重变化。2.用药护理：遵医嘱给予降压、解痉、镇静等药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。3.体位与活动护理：指导患者采取左侧卧位休息，限制活动，避免剧烈运动及突然改变体位。4.饮食护理：给予低盐、高蛋白、高维生素饮食，控制液体摄入量。5.心理护理：加强与患者及家属的沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解妊娠期高血压疾病的病因、临床表现、治疗及预后，指导自我监测方法。7.并发症预防护理：备好子痫抢救物品，密切观察有无子痫前期加重及并发症先兆症状。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.血压监测：入院后给予患者持续心电监护，每30分钟测量一次血压，待血压稳定后改为每1-2小时测量一次。测量血压时严格按照标准操作，患者取左侧卧位或坐位，肘部与心脏处于同一水平，使用同一台血压计。记录血压变化趋势，当收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，立即报告医生。入院当天16:00患者血压升至170/110mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片10mg舌下含服，30分钟后复测血压降至155/95mmHg。2.胎心与胎动监测：指导患者每天早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动≥3次为正常，将3次胎动数相加乘以4，若12小时胎动≥10次为正常。每日行胎心监护一次，密切观察胎心基线、变异及减速情况。入院第一天胎心监护示反应型，胎动计数12小时12次。孕34+5周时，患者胎动较前减少，12小时胎动8次，立即行胎心监护，提示基线变异稍减少，无减速，遵医嘱给予吸氧30分钟后复测胎心监护，反应型，胎动恢复至每小时3-4次。3.症状与意识监测：每小时巡视患者一次，询问患者有无头晕、头痛、视物模糊、恶心呕吐等症状，观察患者意识状态、精神状况。入院第二天患者主诉头晕症状减轻，视物模糊消失。住院期间密切观察患者有无抽搐先兆，如眼球固定、瞳孔散大、牙关紧闭等，备好开口器、压舌板、吸引器、呼吸机等子痫抢救物品。4.实验室及辅助检查监测：入院后次日复查血常规：血小板计数115×10⁹/L，较入院时略有下降；尿常规：尿蛋白（+）；肝肾功能：ALT55U/L，AST50U/L，较入院时有所改善。孕35周时复查超声：胎儿双顶径8.7-，头围30.8-，腹围29.2-，gu骨长6.4-，估测胎儿体重2350g，羊水x12.8-，脐动脉血流S/D比值2.2，提示胎儿生长发育情况较前好转，无明显生长受限。5.出入量与体重监测：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量及汗液量等。每日晨起空腹测体重一次，观察体重变化。入院后给予患者记出入量，第一天24小时入量1500ml，出量1200ml，体重78kg；第三天24小时入量1600ml，出量1400ml，体重77kg，双下肢水肿减轻至（++）。（二）用药护理与治疗配合1.降压药物护理：遵医嘱给予拉贝洛尔片50mg口服，每6小时一次。向患者讲解药物的作用机制、用法用量及注意事项，告知患者服药后可能出现头晕、乏力等不良反应，如症状明显及时告知护士。服药期间密切监测血压变化，避免血压过低导致胎盘供血不足。用药第三天患者血压稳定在140-150/90-95mmHg，无明显头晕、乏力等不适。2.解痉药物护理：因患者为子痫前期重度，遵医嘱给予25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速为1-2g/h。用药前及用药过程中密切观察患者膝反射、呼吸及尿量，确保膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h。备好10%葡萄糖酸钙注射液，以备硫酸镁中毒时解毒。用药期间患者膝反射存在，呼吸18-20次/分，尿量30-40ml/h，未出现硫酸镁中毒症状。连续用药3天后，患者病情稳定，遵医嘱停用硫酸镁。3.促胎肺成熟药物护理：因患者孕周不足37周，为预防早产儿呼吸窘迫综合征，遵医嘱给予地塞米松注射液6mg肌内注射，每12小时一次，共4次。注射时严格执行无菌操作，观察注射部位有无红肿、疼痛等反应。患者用药后无明显不适，注射部位皮肤正常。（三）体位、活动与饮食护理1.体位护理：指导患者采取左侧卧位休息，左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善胎盘血液循环。告知患者避免长时间仰卧位，防止发生仰卧位低血压综合征。护士每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免突然改变体位。2.活动护理：根据患者病情限制活动，入院初期嘱患者绝对卧床休息，在床上进行轻微的肢体活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，以促进下肢血液循环，预防下肢静脉血栓形成。随着病情稳定，逐渐允许患者在床边轻微活动，但避免剧烈运动及长时间站立。3.饮食护理：给予患者低盐（每日食盐摄入量＜3g）、高蛋白（每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg）、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。控制液体摄入量，每日液体入量约1000-1500ml，根据患者尿量及水肿情况调整。告知患者避免食用腌制食品、油炸食品及辛辣刺激性食物。护士每日询问患者饮食情况，观察患者有无食欲下降、恶心呕吐等症状，及时调整饮食方案。（四）心理护理与健康教育1.心理护理：患者因担心自身病情及胎儿安全，入院时存在明显焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落、对治疗护理配合度不高。护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者讲解妊娠期高血压疾病的可治性及预后，介绍成功案例，增强患者的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。每日与患者交流，了解其心理状态变化，及时给予心理疏导。经过3天的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通，积极配合治疗护理。2.健康教育：采用一对一讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属进行妊娠期高血压疾病的健康教育。内容包括：疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后；血压监测的方法及注意事项；胎动计数的方法；用药的目的、用法用量及不良反应观察；饮食、体位、活动的注意事项；并发症的预防及应急处理措施。告知患者出院后需定期产检，监测血压及胎儿情况，如有头晕、头痛、视物模糊等症状及时就诊。患者及家属能复述健康教育内容，掌握自我护理要点。（五）并发症预防与护理1.子痫预防：密切观察患者有无子痫前期加重的症状，如血压持续升高、头痛剧烈、视物模糊加重、恶心呕吐、烦躁不安等。保持病房安静、光线柔和，避免声光刺激，减少子痫诱发因素。备好子痫抢救物品，如开口器、压舌板、吸引器、呼吸机、硫酸镁、葡萄糖酸钙等，确保抢救物品处于备用状态。住院期间患者未出现子痫发作。2.胎盘早剥预防：密切观察患者有无腹痛、阴道流血、胎心异常等胎盘早剥的先兆症状。避免腹部受到撞击、挤压，指导患者避免用力排便、咳嗽等增加腹压的动作。住院期间患者无腹痛、阴道流血等症状，胎心正常。3.胎儿窘迫预防：定期监测胎心、胎动及胎心监护，密切观察胎儿宫内状况。遵医嘱给予吸氧，改善胎儿宫内缺氧情况。合理安排输液速度，避免输液过快过多增加心脏负担，影响胎盘供血。住院期间胎儿宫内状况良好，未出现胎儿窘迫。4.心肾功能衰竭预防：密切监测患者心率、呼吸、尿量及肝肾功能变化，观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等心力衰竭的症状，有无少尿、无尿等肾功能衰竭的表现。严格控制液体入量及输液速度，避免加重心肾负担。住院期间患者心率、呼吸正常，尿量充足，肝肾功能逐渐改善，未出现心肾功能衰竭。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：住院期间严格按照护理计划密切监测患者血压、胎心、胎动、生命体征、实验室检查及症状变化，及时发现患者血压升高、胎动减少等情况，并及时报告医生采取相应措施，有效预防了并发症的发生。2.用药护理规范到位：在使用硫酸镁、拉贝洛尔等药物时，严格遵守用药原则，密切观察药物疗效及不良反应，确保用药安全。尤其是硫酸镁的使用，严格监测膝反射、呼吸及尿量，备好解毒药物，未出现药物中毒情况。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理疏导措施，与患者及家属建立了良好的护患关系，增强了患者的治疗信心，提高了患者的配合度。4.健康教育通俗易懂：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，内容通俗易懂，患者及家属能较好地掌握相关知识及自我护理要点，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.患者体位护理的依从性有待提高：虽然向患者讲解了左侧卧位的重要性，但部分患者因长时间左侧卧位感到不适，自行改变体位，影响了护理效果。2.饮食护理的个性化不足：在饮食护理方面，虽然给予了低盐、高蛋白、高维生素饮食的指导，但未根据患者的口味及饮食习惯制定更个性化的饮食方案，导致部分患者食欲不佳。3.对患者家属的健康教育深度不够：在健康教育过程中，重点关注了患者的知识掌握情况，对家属的健康教育深度不够，家属对疾病的应急处理措施了解不全面。（三）改进措施1.加强体位护理的指导与x：针对患者体位依从性差的问题，进一步向患者讲解左侧卧位对母婴的好处，告知患者可适当交替更换体位，但以左侧卧位为主。护士增加巡视次数，及时纠正患者的不良体位，必要时使用体位垫辅助患者保持左侧卧位。2.制定个性化的饮食方案：在了解患者口味及饮食习惯的基础上，与营养师沟通，为患者制定更个性化的饮食方案，在保证低盐、高蛋白、高维生素的前提下，增加食物的多样性及适口性，提高患者的食欲。同时，鼓励患者家属参与饮食准备，增加患者的进食兴趣。3.深化对家属的健康教育：在健康教