妊娠期急性肾损伤的护理个案

妊娠期急性肾损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕32周+5天，因“双下肢水肿2周，加重伴尿量减少3天”于2025年5月10日入院。患者末次月经2024年9月15日，预产期2025年6月22日，孕期定期产检，孕28周前血压、尿常规均正常。2周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，未予重视；3天前水肿加重至大腿，伴尿量减少，每日尿量约4x500ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、阴道流血流液，无头痛、视物模糊。为求进一步诊治来我院，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），隐血（+）；血肌酐186μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；血压155/100mmHg，以“妊娠期高血压疾病，子痫前期（重度），妊娠期急性肾损伤”收入院。（二）现病史与既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性肾脏病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。本次妊娠为自然受孕，孕早期无明显早孕反应，孕4个月自觉胎动，定期产检至孕28周均正常。入院前3天出现尿量减少，每日约400ml，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐。夜间可平卧，无胸闷、气促。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/100mmHg，体重72kg，身高160-，BMI27.7kg/m²。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，眼睑轻度水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高28-，腹围92-，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩。双下肢重度凹陷性水肿，达大腿根部，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数120×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），隐血（+），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HP，白细胞2-3/HP；肾功能：血肌酐186μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸560μmol/L（正常参考值150-357μmol/L）；电解质：血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总蛋白58g/L，白蛋白28g/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，FIB3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L；子痫前期相关检查：血清乳酸脱氢酶350U/L，血清白蛋白28g/L，尿蛋白定量3.5g/24h。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，双侧输尿管无扩张；胎儿超声：胎儿双顶径8.2-，gu骨长6.0-，腹围26.5-，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，脐动脉S/D比值2.3。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胎心监护：NST反应型。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在高血压（155/100mmHg）、急性肾损伤（血肌酐及尿素氮升高、尿量减少）、大量蛋白尿、低蛋白血症、双下肢重度水肿，乏力、食欲减退等症状，胎儿目前情况稳定。存在体液过多、营养失调、潜在并发症（如急性肾衰竭、子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫等）的风险。2.心理状态评估：患者为年轻孕妇，对自身病情及胎儿预后担忧，出现焦虑、紧张情绪，担心治疗影响胎儿，夜间睡眠质量差。3.社会支持评估：患者丈夫陪伴在旁，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。4.风险评估：根据患者病情，评估其存在子痫发作风险（血压升高、尿蛋白阳性）、急性肾衰竭风险（血肌酐持续升高、尿量减少）、胎儿窘迫风险（胎盘功能异常）、电解质紊乱风险（肾功能异常可能导致血钾升高等）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与妊娠期高血压疾病导致的肾脏损害、水钠潴留有关。2.焦虑与担心自身病情及胎儿预后有关。3.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致低蛋白血症、食欲减退有关。4.有受伤的风险（子痫发作）与妊娠期高血压疾病、血压控制不佳有关。5.有感染的风险与机体抵抗力下降、低蛋白血症有关。6.潜在并发症：急性肾衰竭、胎盘早剥、胎儿窘迫、电解质紊乱。（二）护理目标1.近期目标（入院1周内）：患者血压控制在140/90mmHg以下，尿量维持在每日800ml以上。双下肢水肿程度减轻，由重度转为中度或轻度。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。未发生子痫、感染等并发症，胎儿胎心监护正常。患者营养状况得到改善，白蛋白水平有所上升。2.远期目标（至分娩及产后）：患者肾功能逐渐恢复，血肌酐、尿素氮降至正常范围。顺利分娩，母婴平安，新生儿无明显并发症。产后血压稳定，无产后出血、感染等并发症。患者及家属掌握妊娠期高血压疾病及急性肾损伤的相关知识和产后自我护理方法。（三）护理措施计划1.体液过多的护理：严密监测生命体征，尤其是血压，每2小时测量1次并记录，必要时遵医嘱使用降压药物（如拉贝洛尔），观察用药后血压变化及不良反应。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量、汗液量等，每日监测体重变化，每周至少2次。遵医嘱限制液体入量，根据尿量及肾功能情况调整，一般每日入量为前一日尿量+500ml。指导患者卧床休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿；避免穿过紧的衣物，防止影响血液循环。遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察用药后尿量及水肿消退情况，注意监测电解质变化，防止低钾血症等电解质紊乱。2.焦虑情绪的护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其担忧，向其讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，强调积极配合治疗对母婴的重要性，缓解其焦虑情绪。创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱使用镇静药物。鼓励患者家属多给予关心和支持，陪伴患者，增强其信心。介绍成功案例，让患者了解类似病情患者的治疗效果，减轻其心理负担。3.营养失调的护理：遵医嘱给予高蛋白、低盐、低脂、易消化饮食，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，根据肾功能情况调整。避免食用腌制食品、油炸食品等。鼓励患者少食多餐，增加进食次数，改善食欲。若患者食欲严重减退，遵医嘱给予静脉补充白蛋白、氨基酸等营养物质。监测患者血清白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化，及时调整饮食方案。指导患者多食用新鲜蔬菜水果，补充维生素和矿物质，但需注意避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆等），防止高钾血症。4.预防子痫发作的护理：将患者安置在单人病房，保持病房安静，光线柔和，避免声光刺激。严密观察患者有无头痛、视物模糊、恶心呕吐、上腹部不适等子痫前期加重的症状，一旦出现及时报告医生处理。遵医嘱给予硫酸镁解痉治疗，严格控制输液速度，监测血镁浓度，观察有无硫酸镁中毒症状（如膝反射减弱或消失、呼吸抑制、尿量减少等）。准备好子痫抢救物品，如开口器、压舌板、吸引器、气管插管等，确保抢救设备完好备用。指导患者绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止情绪激动。5.预防感染的护理：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是水肿部位，避免皮肤破损，定期翻身，防止压疮发生。加强口腔护理，每日2次，指导患者饭后漱口，保持口腔清洁。严格执行无菌操作，如静脉穿刺、导尿等操作时，遵守无菌原则，防止医源性感染。监测患者体温变化，每日4次，若出现发热，及时查找原因并报告医生。鼓励患者多饮水（根据出入量调整），增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。6.并发症的观察与护理：急性肾衰竭：严密监测肾功能指标（血肌酐、尿素氮）及尿量变化，若出现尿量持续减少（＜400ml/24h）、血肌酐持续升高，及时报告医生，做好血液透析的准备工作。胎盘早剥：观察患者有无腹痛、阴道流血、子宫张力增高、胎心异常等症状，一旦出现，立即报告医生，做好紧急剖宫产的准备。胎儿窘迫：每日行胎心监护，密切观察胎心变化，定期复查胎儿超声，监测胎儿生长发育情况及羊水变化，若出现胎心异常，及时给予吸氧、改变体位等处理，必要时终止妊娠。电解质紊乱：定期监测电解质（血钾、血钠、血氯等），若出现低钾血症，遵医嘱给予口服或静脉补钾；若出现高钾血症，立即给予降钾治疗（如葡萄糖酸钙、胰岛素等），防止心律失常等严重并发症。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，立即安置在单人病房，保持病房安静，光线柔和。给予一级护理，绝对卧床休息，抬高双下肢，促进静脉回流。遵医嘱监测生命体征，每2小时测量血压1次，入院时血压155/100mmHg，遵医嘱给予拉贝洛尔100mg口服，每8小时1次，用药后1小时复测血压降至145/95mmHg，继续观察血压变化。准确记录24小时出入量，入院当天尿量450ml，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，注射后4小时尿量增至600ml，次日尿量达850ml。遵医嘱给予硫酸镁25%20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中快速静脉滴注（30分钟内滴完），随后以2g/h的速度持续静脉泵入，监测血镁浓度为1.8mmol/L（正常范围0.75-1.25mmol/L，治疗范围1.5-2.5mmol/L），患者无膝反射减弱、呼吸抑制等中毒症状。每日监测体温4次，均在36.5-36.8℃之间。饮食方面，给予高蛋白（每日约60g）、低盐（每日＜3g）饮食，指导患者少食多餐，避免食用高钾食物。患者食欲较差，当日进食约300g主食，50g瘦肉，200ml牛奶，遵医嘱给予复方氨基酸250ml静脉滴注，补充营养。心理护理方面，主动与患者沟通，向其讲解目前病情及治疗方案，告知胎儿目前情况稳定，缓解其焦虑情绪。患者丈夫陪伴在旁，给予关心支持，患者情绪逐渐平稳，夜间睡眠质量有所改善。辅助检查方面，入院第2天复查血常规：血红蛋白112g/L，血小板计数115×10⁹/L；肾功能：血肌酐172μmol/L，尿素氮9.0mmol/L；电解质：血钾4.6mmol/L，血钠136mmol/L；尿蛋白定量3.2g/24h。胎儿超声检查提示胎儿情况稳定，胎心监护NST反应型。（二）病情稳定期护理（入院第4-7天）患者血压逐渐稳定，波动在135-140/85-90mmHg之间，遵医嘱将拉贝洛尔剂量调整为75mg口服，每8小时1次。尿量维持在每日900-1100ml，水肿较前减轻，双下肢水肿降至膝关节以下，为中度凹陷性水肿。继续给予硫酸镁持续静脉泵入，血镁浓度维持在1.6-2.0mmol/L之间。营养状况有所改善，患者食欲增加，每日进食主食约400g，瘦肉75g，鸡蛋1个，牛奶300ml，新鲜蔬菜200g。复查血清白蛋白升至30g/L，遵医嘱停止静脉补充氨基酸。严密观察患者有无子痫前期加重症状，患者未出现头痛、视物模糊等不适。每日胎心监护均为NST反应型，复查胎儿超声：胎儿双顶径8.3-，gu骨长6.1-，羊水x11.5-，胎盘功能良好。预防感染方面，每日为患者进行皮肤护理和口腔护理，患者皮肤完整，无压疮发生，口腔黏膜清洁湿润。监测体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围。入院第7天复查肾功能：血肌酐156μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；电解质：血钾4.5mmol/L，血钠137mmol/L；尿蛋白定量2.8g/24h。患者病情稳定，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，配合治疗和护理。（三）妊娠维持期护理（入院第8天-孕36周）患者继续住院治疗，血压维持在130-140/80-90mmHg之间，拉贝洛尔剂量维持在75mg口服，每8小时1次。尿量每日保持在1000-1200ml，双下肢水肿进一步减轻，为轻度凹陷性水肿。硫酸镁改为夜间持续静脉泵入，白天停用，血镁浓度监测正常。饮食上，继续给予高蛋白、低盐饮食，鼓励患者多食用新鲜蔬菜水果，补充维生素和矿物质。定期监测营养指标，血清白蛋白逐渐升至32g/L，血红蛋白110g/L。每周复查肾功能、电解质、尿常规及胎儿超声。肾功能指标逐渐改善，孕34周时血肌酐132μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；孕35周时血肌酐120μmol/L，尿素氮7.0mmol/L；尿蛋白定量降至2.0g/24h。胎儿生长发育正常，羊水x维持在10-12-之间，胎心监护均正常。期间患者未出现子痫、感染、胎盘早剥等并发症，电解质水平稳定。指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动，预防血栓形成。患者及家属对疾病知识的了解程度逐渐提高，能积极配合各项护理措施。（四）分娩期护理（孕36周+2天）患者孕36周+2天，因“子痫前期（重度），妊娠期急性肾损伤，胎儿已成熟”，医生决定行剖宫产术终止妊娠。术前护理：严密监测生命体征，血压135/85mmHg，胎心142次/分。做好术前准备，如备皮、导尿、交叉配血等，告知患者手术相关注意事项，缓解其紧张情绪。遵医嘱术前给予硫酸镁5g静脉滴注，预防子痫发作，给予头孢曲松钠2g静脉滴注，预防感染。准备好新生儿抢救物品，如暖箱、吸痰器、复苏囊等。术中护理：患者在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，血压维持在130-140/80-85mmHg之间，心率80-90次/分，血氧饱和度98%-100%。术中顺利娩出一男婴，体重2500g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，新生儿转新生儿科观察。手术历时1小时，术中出血约300ml，未输血。术后护理：术后返回病房，给予去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。监测生命体征，每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，血压波动在125-135/75-85mmHg之间。观察腹部切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。留置导尿管期间，做好尿道口护理，每日2次，术后24小时拔除导尿管，患者自行排尿顺利，尿量正常。遵医嘱给予静脉补液、抗感染、止血等治疗，监测24小时出入量，术后第一天尿量1200ml。指导患者尽早下床活动，术后6小时协助翻身，术后24小时协助下床站立，促进胃肠功能恢复，预防血栓形成。给予母乳喂养指导，患者术后乳汁分泌正常，新生儿已转入母婴同室，顺利进行母乳喂养。（五）产后恢复期护理（产后第1-7天）产后第一天，患者血压125/75mmHg，遵医嘱停用拉贝洛尔。复查肾功能：血肌酐105μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；尿常规：尿蛋白（+）；电解质正常。患者精神状态良好，食欲恢复，腹部切口疼痛减轻。产后第二天，患者双下肢水肿完全消退，可自行下床活动。复查血常规：血红蛋白105g/L，血小板计数130×10⁹/L。指导患者注意个人卫生，勤换内衣裤，保持外阴清洁，预防产褥感染。产后第三天，患者腹部切口换药，切口愈合良好，无红肿、渗液。复查尿蛋白（±），肾功能：血肌酐98μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，已接近正常范围。产后第七天，患者一般情况良好，血压120/70mmHg，肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，恢复正常；尿常规：尿蛋白（-）。腹部切口拆线，愈合良好。新生儿体重2600g，吃奶好，大小便正常。患者及家属掌握了产后自我护理方法及新生儿护理知识，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院初期密切监测患者血压、尿量、肾功能等指标，及时发现病情变化，遵医嘱调整治疗方案，如使用降压药、利尿剂等，有效控制了患者的血压和水肿，促进了肾功能的恢复。2.硫酸镁使用护理规范：严格按照医嘱控制硫酸镁的输液速度和剂量，定期监测血镁浓度，密切观察有无中毒症状，确保了硫酸镁治疗的安全性和有效性，预防了子痫的发作。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，主动与患者及家属沟通，给予心理支持和疾病知识宣教，缓解了患者的心理负担，提高了患者的治疗依从性。4.多学科协作良好：在护理过程中，与医生、新生儿科、营养师等多学科团队密切配合，共同制定和实施护理计划，确保了母婴安全，提高了护理质量。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在产后长期随访和肾功能监测的重要性方面强调不足，患者及家属对产后复