容积旋转调强放疗的护理个案

容积旋转调强放疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，65岁，退休工人，因“咳嗽伴痰中带血2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，无发热、胸痛、气促等不适。自行服用“止咳糖浆”后症状无缓解，1周前咳嗽频率增加，痰中血量较前增多，遂至我院呼吸内科就诊。胸部CT检查提示：右肺上叶尖段见一大小约3.5-×4.2-占位性病变，边界不清，可见毛刺征，纵隔内见多发肿大淋巴结，最大径约1.8-。为进一步诊治收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，已戒烟1月。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，配偶及子女健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。（二）病史采集现病史：患者2月前出现干咳伴痰中带血，无明显诱因，咳嗽以夜间及晨起时明显，痰量约5-10ml/日，血丝量少，呈鲜红色。无发热（体温波动于36.5-37.2℃）、盗汗、乏力，无胸痛、胸闷、气促，无声音嘶哑、吞咽困难。1周前上述症状加重，咳嗽频繁，痰中血量增多，每日约3-5口，仍为鲜红色，遂来院就诊。起病以来，患者精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前下降约3kg（近2月）。既往史：高血压病史10年，规律服药，血压控制稳定。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史。吸烟40年，20支/日，戒烟1月；少量饮酒史，每周1-2次，每次50ml白酒。家族史：父母已故（具体死因不详），否认家族中有恶性肿瘤及遗传性疾病史。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO96%（自然空气下）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。右肺上叶呼吸音稍减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月8日胸部CT（平扫+增强）：右肺上叶尖段见一3.5-×4.2-不规则软组织密度肿块，边界不清，可见毛刺征及胸膜牵拉征，增强扫描呈不均匀强化；纵隔内（4R、5区）见多发肿大淋巴结，最大径1.8-，增强扫描呈环形强化；双肺野未见其他结节影，双侧胸腔未见积液。颅脑MRI（2025年3月12日）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。腹部超声（2025年3月11日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔未见积液。骨扫描（2025年3月13日）：全身骨骼未见明显骨转移征象。2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：WBC6.5×10/L，N62.3%，Hb132g/L，PLT235×10/L。血生化（2025年3月10日）：ALT35U/L，AST28U/L，TBil12.5μmol/L，DBil3.2μmol/L，ALB38.5g/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L，GLU5.6mmol/L，K3.8mmol/L，Na1xmmol/L。肿瘤标志物（2025年3月10日）：CEA15.6ng/ml（参考值0-5ng/ml），CYFRA21-18.9ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），NSE12.3ng/ml（参考值0-16.3ng/ml），SCC1.2ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。凝血功能（2025年3月10日）：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。3.病理检查：2025年3月12日在CT引导下行右肺上叶病灶穿刺活检术，病理结果提示：（右肺上叶）腺癌，中分化。免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P63（-），Ki-67（约40%+）。（五）诊断与分期根据患者症状、体征、辅助检查及病理结果，诊断为：1.右肺上叶腺癌（T2bN2M0，ⅢA期）；2.高血压病2级（很高危组）。（六）放疗前评估1.营养状况评估：采用NRS2002营养风险筛查x，患者近2月体重下降3kg（约4.3%），食欲稍减退，无进食困难，营养风险评分1分，无明确营养风险，但需密切监测营养状况。2.呼吸功能评估：行肺功能检查（2025年3月14日）：FEV12.8L，FEV1/FVC75%，DLco85%预计值，提示肺功能轻度下降，可耐受放疗。3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS评分52分（轻度焦虑），SDS评分48分（无抑郁）。患者因对疾病预后及放疗不良反应担忧，存在轻度焦虑情绪。4.皮肤状况评估：照射野区域（右肺上叶及纵隔区对应体表）皮肤完整，无红肿、破损、色素沉着，皮肤弹性良好。5.口腔黏膜评估：口腔黏膜完整，无溃疡、炎症，牙龈无出血，牙齿无松动。二、护理计划与目标（一）总体目标患者顺利完成容积旋转调强放疗疗程，放疗期间不良反应得到有效预防和控制，营养状况维持稳定，心理焦虑情绪缓解，掌握放疗相关自我护理知识和技能，提高生活质量，为后续治疗奠定基础。（二）具体目标1.放疗期间患者焦虑自评x（SAS）评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。2.放疗期间患者皮肤反应控制在Ⅰ-Ⅱ级，无Ⅲ级及以上皮肤损伤。3.放疗期间患者口腔黏膜反应控制在Ⅰ级，无口腔溃疡发生。4.放疗期间患者营养状况稳定，体重波动在±2kg以内，白蛋白水平维持在35g/L以上。5.放疗期间患者无严重放射性肺炎发生，呼吸功能维持稳定，SpO持续在95%以上。6.患者及家属能正确说出放疗期间自我护理要点，包括皮肤护理、口腔护理、饮食护理、呼吸功能锻炼等，掌握率达90%以上。三、护理过程与干预措施（一）放疗前护理1.心理护理干预患者因确诊肺癌且处于*局部晚期，对放疗治疗效果及可能出现的不良反应存在担忧，表现出轻度焦虑。责任护士主动与患者及家属沟通，采用倾听、共情的方式，了解患者的心理需求。向患者详细介绍容积旋转调强放疗的原理、优势（如剂量分布更均匀、靶区覆盖率更高、正常组织受量更低等）、治疗流程及预期效果，展示同类患者治疗成功的案例，增强患者治疗信心。同时，向患者说明放疗期间可能出现的不良反应及应对措施，让患者有充分的心理准备，避免因未知而产生恐惧。鼓励患者家属多给予情感支持和陪伴，营造良好的家庭氛围。每日与患者交流，及时发现并缓解其不良情绪。经过干预，放疗前患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。2.体位固定训练容积旋转调强放疗对体位固定要求较高，为保证治疗精度，需采用真空垫联合热塑膜进行体位固定。放疗前1天，责任护士协助放疗技师对患者进行体位固定训练。指导患者取仰卧位，双手上举抱肘置于额前，身体保持舒适、放松状态。放疗技师为患者制作个体化真空垫和热塑膜，固定完成后，标记体表定位线。护士向患者强调体位固定的重要性，指导患者在治疗过程中保持体位不变，避免随意移动。同时，进行模拟定位训练，让患者熟悉治疗室环境、放疗设备及治疗过程中的配合要点，如治疗时保持平静呼吸，避免咳嗽、吞咽等动作。训练过程中，护士密切观察患者的耐受情况，及时调整体位，确保患者舒适且能配合。3.皮肤准备与护理指导放疗前，责任护士对患者照射野皮肤进行评估和准备。告知患者照射野皮肤需保持清洁、干燥，避免摩擦、抓挠，禁止使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，避免阳光直射。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，减少对照射野皮肤的刺激。为患者发放皮肤保护剂（如比亚芬乳膏），详细说明使用方法：放疗前1小时涂抹于照射野皮肤，薄薄一层即可，放疗后4小时再次涂抹。同时，告知患者如皮肤出现瘙痒、红斑等不适，不可自行涂抹药物或抓挠，需及时告知医护人员。4.口腔护理指导放疗可能引起口腔黏膜损伤，放疗前需做好口腔准备。责任护士评估患者口腔状况，指导患者每日早晚使用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水或漱口液漱口，每次漱口时间不少于3分钟。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，减少对口腔黏膜的刺激。如患者有龋齿或牙周疾病，及时联系口腔科医生进行治疗，确保口腔处于健康状态后再进行放疗。5.营养支持准备根据患者营养评估结果，虽无明确营养风险，但放疗期间患者可能出现食欲减退、恶心等不良反应，影响营养摄入。责任护士与营养师共同制定个体化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。告知患者少食多餐，避免油腻、辛辣、生冷食物。为患者提供饮食食谱示例，如早餐：小米粥、鸡蛋、馒头、凉拌黄瓜；午餐：米饭、清蒸鱼、炒时蔬、豆腐汤；晚餐：面条、瘦肉末、青菜等。同时，指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进代谢产物排出。6.呼吸功能锻炼指导为预防放射性肺炎，改善肺功能，放疗前指导患者进行呼吸功能锻炼。包括腹式呼吸和有效咳嗽训练。腹式呼吸训练：患者取仰卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3次。有效咳嗽训练：患者取坐位或立位，深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽，将痰液咳出，每日训练3-4次。同时，指导患者进行散步等轻度运动，增强肺功能。（二）放疗期间护理患者于2025年3月16日开始行容积旋转调强放疗，放疗方案：靶区为右肺上叶肿瘤病灶（GTV）及纵隔转移淋巴结（GTVnd），临床靶区（CTV）为GTV外扩0.8-+GTVnd外扩0.5-，计划靶区（PTV）为CTV外扩0.5-。处方剂量：PTVDT60Gy/30f，每日1次，每周5次，总疗程6周。1.治疗配合护理每次放疗前，责任护士协助患者进入治疗室，核对患者姓名、性别、年龄、治疗部位等信息，确保无误。协助患者躺在治疗床上，按照体位固定要求摆放体位，检查真空垫和热塑膜是否固定良好，体表定位线是否清晰。告知患者治疗过程中保持体位不动，如有不适可通过对讲机与技师沟通。治疗过程中，护士在治疗室外观察患者情况，确保治疗顺利进行。治疗结束后，协助患者缓慢起身，询问患者有无不适，告知患者回病房后注意休息。2.皮肤反应护理放疗第10次（治疗2周后），患者照射野皮肤出现轻度红斑，伴有轻微瘙痒，皮肤反应为Ⅰ级。责任护士及时评估皮肤情况，告知患者这是放疗常见的不良反应，不必过于担心。指导患者继续使用皮肤保护剂，增加涂抹次数至每日4次，避免抓挠、摩擦皮肤。为患者更换宽松的棉质衣物，避免阳光直射照射野皮肤。每日观察皮肤反应变化，放疗第20次（治疗4周后），患者照射野皮肤红斑加重，出现少量干性脱屑，皮肤反应为Ⅱ级。遵医嘱给予康复新液湿敷，每日2次，每次15分钟，湿敷后涂抹比亚芬乳膏。告知患者避免使用刺激性药物，保持皮肤清洁干燥。经过护理，放疗结束时患者皮肤反应仍维持在Ⅱ级，未进一步加重，无破损、感染发生。3.口腔黏膜反应护理放疗期间密切观察患者口腔黏膜情况，每日进行口腔评估。放疗第15次（治疗3周后），患者诉口腔轻微干燥，无疼痛、溃疡。责任护士指导患者增加漱口次数，每日5-6次，使用人工唾液缓解口干症状。鼓励患者多饮水，食用湿润、易消化的食物，如粥、汤面、水果泥等。避免食用过冷、过热、过硬食物，减少对口腔黏膜的刺激。放疗结束时，患者口腔黏膜无溃疡发生，口干症状有所缓解。4.消化道反应护理放疗第8次（治疗1周余），患者出现轻度恶心，无呕吐，食欲稍减退。责任护士及时与医生沟通，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次。指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣食物，选择清淡、易消化的食物，如苏打饼干、米粥、蒸蛋等。进食时细嚼慢咽，避免过饱。同时，营造轻松愉快的进食环境，鼓励患者家属陪伴进食。经过护理，患者恶心症状缓解，食欲逐渐恢复，放疗期间体重维持在63-65kg之间，无明显下降。5.放射性肺炎预防与护理放疗期间密切监测患者呼吸状况，每日测量体温、呼吸频率，观察患者有无咳嗽、咳痰、气促等症状。每周复查血常规、血生化，每2周复查胸部CT。放疗第25次（治疗5周后），患者出现轻微干咳，无发热、气促，SpO97%（自然空气下）。胸部CT提示：右肺上叶照射野区域见少量条索状影，无明显渗出。考虑为放射性肺炎早期表现。遵医嘱给予醋酸泼尼松片10mg口服，每日3次，同时给予氨溴索口服液10ml口服，每日3次，促进痰液排出。指导患者继续进行呼吸功能锻炼，避免剧烈运动，注意保暖，预防感冒。密切观察患者症状变化，定期复查胸部CT。经过治疗和护理，患者干咳症状逐渐减轻，放疗结束时复查胸部CT，右肺条索状影无明显加重，无放射性肺炎x。6.血压监测与护理患者有高血压病史，放疗期间需密切监测血压变化。责任护士每日为患者测量血压2次（早晚各1次），记录血压变化情况。指导患者按时服用降压药物，不可自行增减剂量或停药。告知患者放疗期间保持情绪稳定，避免情绪波动引起血压升高。饮食上减少钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在5g以内。放疗期间患者血压控制稳定，波动在130-145/80-88mmHg之间，无高血压急症发生。7.心理护理延续放疗期间，患者可能因不良反应出现情绪波动。责任护士每日与患者沟通，了解其心理状态，及时给予心理支持。对于患者提出的问题，耐心解答，给予鼓励和安慰。鼓励患者参与病友交流活动，分享治疗经验，增强治疗信心。放疗结束时，患者SAS评分降至40分，焦虑情绪基本缓解，能积极面对疾病。（三）放疗后护理1.不良反应延续护理放疗结束后，患者仍可能存在皮肤反应、口干、咳嗽等不良反应，需继续加强护理。皮肤反应护理：指导患者继续使用皮肤保护剂，直至皮肤红斑、脱屑完全消退。告知患者皮肤完全修复前，避免摩擦、抓挠，避免阳光直射。口腔护理：继续保持口腔清洁，使用人工唾液缓解口干，避免食用刺激性食物，戒烟戒酒。呼吸道护理：继续服用醋酸泼尼松片和氨溴索口服液，逐渐减量（醋酸泼尼松片每周减5mg，直至停药）。指导患者坚持呼吸功能锻炼，避免感冒，如有咳嗽、气促加重及时就诊。2.营养支持延续放疗结束后，指导患者继续保持高蛋白、高热量、高维生素的饮食原则，少食多餐，均衡营养。根据患者食欲情况，调整饮食结构，增加食物的多样性，促进患者营养状况恢复。每周监测体重变化，确保体重逐渐恢复至放疗前水平。3.复查指导告知患者放疗结束后定期复查的重要性，制定复查计划：放疗结束后1个月、3个月、6个月复查胸部CT、肿瘤标志物、血常规、血生化等检查，评估治疗效果及有无不良反应发生。如有不适，如咳嗽加重、痰中带血、胸痛、发热等，及时就诊。4.自我护理指导放疗结束后，对患者及家属进行全面的自我护理指导，包括皮肤护理、口腔护理、饮食护理、呼吸功能锻炼、血压监测、药物服用等。发放自我护理手册，便于患者及家属查阅。通过提问的方式，评估患者及家属对自我护理知识的掌握情况，对于掌握不牢固的内容，再次进行讲解，确保掌握率达90%以上。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对患者放疗前的轻度焦虑，采用个性化的心理干预措施，如案例分享、不良反应提前告知等，有效缓解了患者的焦虑情绪。放疗期间及放疗后持续关注患者心理状态，及时给予支持和鼓励，帮助患者保持积极的治疗心态，为顺利完成放疗奠定了良好的心理基础。2.不良反应预防为主：在放疗前即对患者进行皮肤、口腔、消化道等不良反应的预防指导，放疗期间密切观察，早期发现不良反应并及时干预。如皮肤反应在Ⅰ级时即加强护理，使用皮肤保护剂；出现放射性肺炎早期表现时及时给予药物治疗，避免了不良反应的进一步加重，提高了患者的舒适度。3.多学科协作护理：与营养师共同制定个体化饮食计划，确保患者营养摄入；与放疗技师密切配合，做好体位固定训练和治疗配合护理，保证了放疗的精度和顺利进行。多学科协作模式为患者提供了全面、优质的护理服务。（二）护理不足1.呼吸功能锻炼指导的深度不够：虽然在放疗前和放疗期间指导患者进行了呼吸功能锻炼，但未根据患者的具体情况进行个性化调整，如患者肺功能轻度下降，可适当增加锻炼强度和时间，但未及时调整。同时，对患者锻炼效果的评估不够全面，仅通过观察患者症状来判断，缺乏客观指标的监测。2.患者自我管理能力培养有待加强：虽然在放疗后对患者进行了自我护理指导，但在放疗期间对患者自我管