溶血性贫血慢性型护理个案

溶血性贫血慢性型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女，45岁，因“反复乏力、面色苍白伴间断皮肤黄染5年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现乏力、活动后心悸气短，伴面色苍白，同时发现皮肤、巩膜轻度黄染，无发热、腹痛、尿色加深等症状。曾于当地医院就诊，查血常规提示“血红蛋白92g/L，网织红细胞12.5%”，生化检查示“总胆红素58μmol/L，间接胆红素45μmol/L”，骨髓穿刺提示“增生活跃，红系明显增生，以中晚幼红细胞为主”，诊断为“溶血性贫血（慢性型）”，予口服“泼尼松”治疗（具体剂量不详）后症状缓解，出院后自行停药。此后上述症状反复发作，劳累后加重，休息后可稍缓解，未规律诊治。1周前患者因劳累后乏力、面色苍白明显加重，皮肤黄染较前加深，伴头晕、活动耐量下降（平地行走200米即感心悸气短），无尿色改变、发热、关节疼痛等，为求进一步诊治来我院，门诊以“溶血性贫血慢性型”收入血液内科。（二）主诉与现病史主诉：反复乏力、面色苍白伴间断皮肤黄染5年，加重1周。现病史：患者5年前首次出现乏力、面色苍白，伴皮肤巩膜黄染，当地医院诊断为“溶血性贫血慢性型”，予泼尼松治疗后症状缓解，自行停药。此后症状反复发作，每年发作2-3次，均与劳累相关，发作时血红蛋白波动在70-90g/L之间，网织红细胞8%-15%，胆红素轻度升高。1周前患者因家中琐事劳累后，乏力症状明显加重，起床、穿衣等日常活动需家人协助，面色苍白如纸，皮肤黄染蔓延至躯干，伴头晕、视物模糊，无黑矇、晕厥，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无尿色呈浓茶色或酱油色。为明确诊治入院，自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重近1周下降2kg。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无烟酒嗜好，已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，SpO：97%（自然空气下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，呈贫血貌。全身皮肤黏膜苍白，巩膜中度黄染，双侧颈部、腋窝可触及数个直径约0.5-1.0-的淋巴结，质软，活动度可，无压痛。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，边缘钝，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数6.5×10/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例6%，嗜酸性粒细胞比例2%，红细胞计数2.8×10/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积23%，平均红细胞体积82fl，平均红细胞血红蛋白量26.8pg，平均红细胞血红蛋白浓度327g/L，血小板计数210×10/L，网织红细胞计数18.5%，网织红细胞绝对值0.52×10/L。2.生化检查（2025年3月10日门诊）：总胆红素82μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素70μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，碱性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰转肽酶60U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸420μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，电解质（K、Na、Cl、Ca）均在正常范围。3.溶血相关检查（2025年3月11日入院后）：血清结合珠蛋白0.2g/L（正常参考值0.7-1.5g/L），游离血红蛋白55mg/L（正常参考值0-40mg/L），尿含铁血黄素试验阴性，抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性（++），间接阳性（+），血型：A型，Rh阳性。4.骨髓穿刺检查（2025年3月12日）：骨髓增生明显活跃，粒系占45%，红系占48%，粒红比0.94:1；红系明显增生，以中晚幼红细胞为主，占35%，可见双核、多核红细胞，核分裂象易见，成熟红细胞大小不均，部分呈球形；粒系增生活跃，各阶段比例及形态大致正常；巨核系增生活跃，血小板成簇可见；淋巴细胞及单核细胞比例、形态正常；未见寄生虫及异常细胞。铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁25%。5.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常；腹部B超示脾脏增大，肋间厚度4.5-，长径13-，肝、胆、胰、肾未见明显异常。（六）入院诊断溶血性贫血慢性型（自身免疫性溶血性贫血可能性大）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关。2.有皮肤完整性受损的风险与皮肤黄疸、瘙痒及长期卧床有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、贫血消耗增加有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。5.知识缺乏与对疾病病因、治疗方案、自我护理知识不了解有关。6.潜在并发症：急性溶血危象、感染、药物不良反应（如激素副作用）。（二）护理目标1.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动（如自行穿衣、洗漱、如厕），活动后心悸气短症状缓解，心率、呼吸恢复正常范围。2.患者皮肤黏膜保持完整，无破损、感染，黄疸及瘙痒症状减轻。3.患者营养状况改善，食欲恢复，体重稳定或略有增加，血红蛋白水平逐渐上升。4.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点，能够正确遵医嘱服药。6.患者未发生急性溶血危象、感染、药物不良反应等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。（三）护理措施计划1.活动无耐力护理：评估患者活动能力，制定个体化活动计划；提供安静舒适的休息环境，保证充足睡眠；监测活动前后生命体征变化；必要时给予氧气吸入。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓；选择宽松柔软的衣物；观察皮肤黄疸及瘙痒情况，遵医嘱给予止痒药物；定时翻身，预防压疮。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；给予高蛋白、高维生素、易消化饮食；创造良好的进食环境，促进食欲；监测体重及营养指标变化。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者主诉；向患者讲解疾病知识及治疗成功案例，缓解焦虑情绪；鼓励家属给予心理支持。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病病因、临床表现、治疗方案；指导患者遵医嘱服药，告知药物作用及不良反应；强调定期复查的重要性；指导患者避免诱发因素。6.并发症预防护理：密切观察患者病情变化，监测血常规、胆红素、网织红细胞等指标；预防感染，保持病室清洁，严格无菌操作；观察激素治疗的不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道出血等。三、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预入院时患者血红蛋白75g/L，活动耐力极差，日常活动需家属协助。护理人员首先对患者进行活动能力评估，采用Barthelx评分，患者评分为40分，属于中度依赖。根据评估结果制定个体化活动计划：入院第1-3天，以卧床休息为主，协助患者完成翻身、洗漱、进食等日常活动，床头抬高30°-45°，每日床上活动四肢2-3次，每次10-15分钟；入院第4-7天，若患者生命体征平稳，鼓励患者在床边坐起，每次5-10分钟，逐渐延长至15-20分钟，每日2-3次，协助患者在床边站立、行走，初始行走距离50米，逐渐增加至100米；入院1周后，根据患者耐受情况，逐渐增加活动量，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2次。为患者提供安静、整洁、光线适宜的休息环境，保持病室温度22-24℃，湿度50%-60%，减少探视人员，保证患者每日睡眠时间不少于8小时。监测患者活动前后的生命体征，如活动前心率98次/分，呼吸20次/分，活动后心率升至115次/分，呼吸25次/分，伴心悸气短，立即协助患者卧床休息，给予氧气吸入（流量2L/min），15分钟后复测生命体征恢复至活动前水平。告知患者活动时若出现头晕、心悸、气短等症状，应立即停止活动，卧床休息。经过10天的护理干预，患者血红蛋白升至88g/L，Barthelx评分提高至65分，可自行完成穿衣、洗漱、如厕等日常活动，平地行走300米无明显不适，活动后心率、呼吸基本维持在正常范围。（二）皮肤完整性的护理干预患者入院时皮肤黏膜苍白，巩膜中度黄染，无皮肤瘙痒。护理人员每日观察患者皮肤黄疸情况，记录黄疸的部位、范围及程度。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，水温38-40℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。选择宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤。指导患者修剪指甲，避免搔抓皮肤，若出现皮肤瘙痒，及时告知医护人员，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂。由于患者活动耐力较差，需定时协助翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部）垫软枕，促进*局部血液循环，预防压疮。每日检查患者皮肤情况，尤其是骨隆突处，观察有无红肿、破损等压疮先兆。入院第5天，患者出现轻度皮肤瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂后症状缓解。经过护理干预，患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无破损、感染，黄疸逐渐减轻，出院时巩膜轻度黄染。（三）营养失调的护理干预入院时患者食欲减退，体重较前1周下降2kg，营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在营养风险。护理人员与营养师共同评估患者营养状况，制定合理的饮食计划：给予高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）、易消化的饮食，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物。创造良好的进食环境，保持病室空气清新，进食前协助患者洗手，整理床单位，鼓励患者家属陪伴进食，增加患者进食兴趣。根据患者口味调整饮食种类，如患者喜欢清淡口味，可给予清蒸鱼、冬瓜排骨汤、蔬菜粥等。每日监测患者进食量，记录饮食日记。若患者进食量少，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）补充营养，每次200ml，每日2次。定期监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标，入院时体重52kg，血红蛋白75g/L，白蛋白38g/L；入院1周后体重53kg，血红蛋白82g/L，白蛋白39g/L；出院时体重54kg，血红蛋白90g/L，白蛋白40g/L。患者食欲逐渐恢复，能够正常进食，营养状况得到改善。（四）焦虑情绪的护理干预入院时患者因疾病反复发作，担心治疗效果及预后，表现为焦虑不安，夜间睡眠欠佳，主动与医护人员沟通较少。护理人员主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出15-20分钟与患者沟通交流，倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和安慰。向患者详细讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知患者自身免疫性溶血性贫血通过规范治疗大部分患者病情可得到控制，缓解患者的恐惧心理。向患者介绍同病房治疗成功的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。入院第3天，患者开始主动与医护人员沟通，诉说自己的感受；入院1周后，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗护理，夜间睡眠质量改善。（五）知识缺乏的护理干预患者及家属对溶血性贫血的病因、治疗方案、自我护理知识了解较少，护理人员采用多种方式进行健康教育。入院时给予患者及家属发放疾病健康教育手册，内容包括疾病知识、治疗药物、饮食指导、活动指导、复查时间等。每日进行床边健康教育，针对患者及家属提出的问题进行详细解答。向患者讲解激素治疗的重要性，告知患者遵医嘱服药的必要性，不可自行停药或调整剂量，讲解激素常见的不良反应（如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道出血等）及应对措施，如定期监测血糖、血压，饭后服药以减少胃肠道刺激等。指导患者避免诱发因素，如避免劳累、感染、服用可能诱发溶血的药物（如磺胺类药物、解热镇痛药等）。告知患者定期复查的项目及时间，如血常规、胆红素、网织红细胞等，出院后每周复查1次，病情稳定后每2-4周复查1次。通过健康教育，患者及家属能够掌握疾病相关知识，正确遵医嘱服药，了解自我护理要点。（六）并发症预防的护理干预1.急性溶血危象的预防与护理：密切观察患者病情变化，监测患者的生命体征、意识状态、皮肤黄疸、尿色等情况，定期复查血常规、胆红素、网织红细胞等指标。若患者出现突然寒战、高热、头痛、呕吐、腹痛、尿色呈浓茶色或酱油色、血红蛋白迅速下降等急性溶血危象表现，立即报告医生，配合抢救，如给予吸氧、建立静脉通路、输注洗涤红细胞、应用糖皮质激素等。住院期间患者未出现急性溶血危象。2.感染的预防与护理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射每日1次，每次60分钟）。严格执行无菌操作，如静脉穿刺、导尿等操作时严格遵守无菌技术规范。协助患者做好个人卫生，如口腔护理每日2次，保持口腔清洁；会阴护理每日1次，预防泌尿系统感染。监测患者体温变化，每日测量体温4次，若患者出现发热（体温≥38.5℃），及时报告医生，查明原因并给予抗感染治疗。住院期间患者体温正常，未发生感染。3.药物不良反应的观察与护理：患者入院后遵医嘱给予泼尼松60mg口服，每日1次。护理人员密切观察激素治疗的不良反应，每日监测患者血糖、血压变化，入院时血糖5.3mmol/L，血压115/75mmHg，住院期间血糖波动在5.5-6.2mmol/L，血压波动在120-130/75-85mmHg，均在正常范围。观察患者有无消化道不适症状，如恶心、呕吐、腹痛、黑便等，给予患者饭后服药，告知患者若出现上述症状及时告知医护人员。患者住院期间未出现消化道出血等不良反应。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者为期14天的系统护理干预，患者的护理目标基本达成。患者活动耐力明显提高，由入院时的中度依赖变为出院时的轻度依赖，可自行完成大部分日常活动；皮肤黏膜保持完整，无破损、感染，黄疸症状减轻；营养状况改善，食欲恢复，体重增加2kg，血红蛋白由75g/L升至90g/L；焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗护理；患者及家属掌握了疾病相关知识及自我护理要点；住院期间未发生急性溶血危象、感染、药物不良反应等并发症。患者病情稳定，于2025年3月24日出院，出院时医嘱继续口服泼尼松60mg，每日1次，逐渐减量，定期复查。（二）护理过程中存在的问题1.护理评估的全面性有待提高：在入院初期，对患者的心理状态评估不够深入，仅关注到患者的焦虑情绪，未详细评估患者焦虑的具体原因及程度，导致初期的心理护理措施针对性不够强。2.健康教育的效果评估不够及时：在进行健康教育后，未及时采用提问、复述等方式评估患者及家属对知识的掌握程度，导致部分知识点患者及家属理解不透彻，如对激素减量的具体方法掌握不够清晰。3.对患者出院后的延续性护理规划不足：出院时仅告知患者定期复查及服药注意事项，未建立出院后的随访机制，无