溶血性贫血新生儿的护理个案

溶血性贫血新生儿的护理个案一、案例背景与评估（一）患儿基本情况患儿张某，男，胎龄38+2周，系其母G2P1，因“胎儿宫内窘迫”于2025年5月10日08:30在我院产科经剖宫产娩出，出生体重3200g，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分，皮肤颜色扣1分），5分钟9分（皮肤颜色扣1分）。患儿生后2小时出现皮肤黄染，且x迅速，由颜面部逐渐蔓延至躯干及四肢，伴有精神萎靡、吃奶差，于生后6小时转入新生儿科进一步治疗。患儿父母非近亲结婚，母亲血型为O型Rh阳性，父亲血型为A型Rh阳性，母亲孕期无特殊用药史，无妊娠期高血压、糖尿病等并发症，孕期血清抗A抗体效价1:128。（二）病史采集患儿母孕期定期产检，孕16周唐氏筛查低风险，孕24周超声检查未见明显胎儿结构异常。孕37周产检时，母亲血清抗A抗体效价1:64，孕38周复查抗A抗体效价升至1:128，产科医生建议密切监测胎儿情况。患儿出生时羊水清，量约800ml，无胎膜早破史。生后即刻给予清理呼吸道、吸氧等处理，生后2小时喂养时发现患儿吸吮无力，皮肤开始出现黄染，测经皮胆红素值为10mg/dl，告知家属后建议转科，家属同意后转入新生儿科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏145次/分，呼吸42次/分，血压65/40mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神萎靡，反应欠佳。全身皮肤重度黄染，呈橘黄色，压之褪色，颜面部、躯干及四肢均可见黄染，无出血点及皮疹。头颅无畸形，前囟平软，张力不高，约1.5-×1.5-。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜重度黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观正常，无异常分泌物。口唇略苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，吸吮反射减弱，觅食反射存在。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率145次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐部包扎完好，无渗血渗液，脐轮无红肿，肝肋下3-，质软，边锐，脾肋下1.5-，质软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢肌张力正常，原始反射中吸吮反射减弱，拥抱反射、握持反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：生后6小时查血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数250×10⁹/L，网织红细胞比例15%。2.胆红素检测：生后6小时经皮胆红素值15mg/dl，血清总胆红素280μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素265μmol/L。生后12小时复查血清总胆红素380μmol/L，间接胆红素360μmol/L。3.血型及溶血试验：患儿血型为A型Rh阳性，直接抗人球蛋白试验阳性（++），游离抗体试验阳性，放散抗体试验阳性，提示ABO血型不合溶血病。4.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶45U/L，总蛋白50g/L，白蛋白30g/L，球蛋白20g/L，尿素氮3.0mmol/L，肌酐45μmol/L，血糖4.2mmol/L，电解质正常。5.凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，均在正常范围内。6.腹部超声：肝脏增大，右叶最大斜径7.5-，脾脏增大，厚径3.0-，实质回声均匀，胆囊、胰腺未见明显异常，腹腔内未见积液。7.头颅MRI：生后24小时行头颅MRI检查，未见明显胆红素脑病征象，脑实质信号均匀，脑室系统无扩张。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患儿母亲O型血，患儿A型血，生后早期出现迅速x的黄疸，血清胆红素以间接胆红素升高为主，直接抗人球蛋白试验阳性等，明确诊断为新生儿ABO血型不合溶血病合并溶血性贫血。2.鉴别诊断：（1）新生儿Rh血型不合溶血病：患儿母亲Rh阳性，可排除。（2）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症：患儿无家族史，血常规网织红细胞升高明显，溶血试验支持ABO溶血病，可待病情稳定后行G6PD活性检测进一步排除。（3）感染性黄疸：患儿无发热、感染中毒症状，血常规白细胞及C反应蛋白正常，可暂不考虑，继续监测感染指标。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤黏膜黄染与红细胞破坏过多导致间接胆红素升高有关。2.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关。3.营养失调：低于机体需要量与吸吮无力、吃奶差有关。4.有感染的危险与新生儿免疫力低下、侵入性操作有关。5.潜在并发症：胆红素脑病、心力衰竭、呼吸衰竭。（二）护理目标1.患儿皮肤黏膜黄染逐渐减轻至消退，血清胆红素水平降至安全范围（足月儿<221μmol/L）。2.患儿精神状态改善，活动量增加，无明显缺氧表现（血氧饱和度维持在95%以上，心率、呼吸平稳）。3.患儿奶量逐渐增加，每日体重增长15-30g，满足生长发育需求。4.患儿住院期间无感染发生，体温、血常规、C反应蛋白等感染指标正常。5.患儿未发生胆红素脑病、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.黄疸监测与光疗护理：密切监测经皮胆红素及血清胆红素变化，根据胆红素水平及时调整光疗方案；做好光疗期间的护理，包括眼部、会阴部保护，皮肤护理，体温监测等。2.贫血护理：监测血常规、血红蛋白变化，观察患儿贫血症状，如面色、精神状态、心率等，遵医嘱给予输血治疗并做好输血护理。3.营养支持护理：评估患儿吸吮吞咽能力，选择合适的喂养方式，如鼻饲或经口喂养，保证奶量摄入，监测体重变化。4.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，加强皮肤、脐部、口腔护理，保持病室环境清洁，限制探视人员。5.并发症观察与护理：密切观察患儿意识、哭声、肌张力、呼吸、心率等变化，及时发现胆红素脑病、心力衰竭等并发症的早期征象，并配合医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）黄疸监测与光疗护理患儿入科后，立即遵医嘱给予双面蓝光照射治疗，光疗箱温度设置为30℃，湿度55%-65%。光疗前为患儿佩戴专用眼罩，包裹会阴部，确保眼部及生殖器不受蓝光损伤。每2小时监测经皮胆红素值1次，每4小时复查血清胆红素1次。生后12小时血清总胆红素升至380μmol/L，达到换血指征，与家属充分沟通后，转至新生儿重症监护室行换血治疗。换血过程顺利，换血量为150ml/kg，换血后血清总胆红素降至180μmol/L。换血后继续给予单面蓝光照射，调整光疗箱温度至32℃。光疗期间，每小时监测患儿体温1次，维持体温在36.5-37.5℃之间，防止体温过高或过低。每日为患儿进行皮肤清洁2次，更换柔软、透气的衣物，观察皮肤有无皮疹、破损等情况，患儿光疗期间出现轻微皮疹，给予炉甘石洗剂外涂后缓解。光疗期间保证液体摄入，除喂养外，遵医嘱给予静脉补液，防止脱水及电解质紊乱。生后48小时复查血清总胆红素120μmol/L，停止光疗，患儿皮肤黄染明显减轻。（二）贫血护理密切监测患儿血常规变化，生后24小时复查血常规示红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白90g/L，网织红细胞比例12%，遵医嘱给予浓缩红细胞输注，输注量为10ml/kg，输注时间为3小时。输血前严格执行三查七对制度，输血过程中密切观察患儿有无发热、皮疹、呼吸急促等输血反应，每15分钟监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度1次，输血后无不良反应。输血后6小时复查血常规示红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白115g/L。每日观察患儿面色、口唇颜色，监测心率、呼吸变化，评估患儿活动耐力，输血后患儿精神状态明显改善，哭声响亮，活动量增加。生后72小时复查血常规示血红蛋白120g/L，贫血症状得到纠正。（三）营养支持护理患儿入科时吸吮反射减弱，吃奶差，每次喂奶量约10ml，间隔2小时。评估患儿吞咽功能良好，无呛咳，给予经口喂养，选择母乳或配方奶（患儿母亲母乳充足，给予母乳喂养）。喂养时采取少量多次的方式，每次喂奶前先刺激患儿吸吮反射，喂奶过程中密切观察有无呛咳、呕吐等情况。生后12小时因患儿需行换血治疗，暂停经口喂养，给予静脉营养支持，遵医嘱输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保证能量及营养供应。换血后6小时恢复经口喂养，喂奶量逐渐增加，生后24小时喂奶量每次20ml，间隔2小时；生后48小时每次30ml，间隔2小时；生后72小时每次40ml，间隔3小时。每日监测患儿体重变化，生后第1天体重3150g（较出生时下降50g），第2天体重3200g（恢复至出生体重），第3天体重3250g（增长50g），第4天体重3300g（增长50g），体重增长良好，满足生长发育需求。喂养过程中观察患儿大便性状，为黄色糊状便，每日3-4次，小便正常，每日6-8次。（四）感染预防护理严格执行无菌操作技术，患儿所有侵入性操作（如静脉穿刺、换血治疗等）均由经验丰富的护士操作，操作前严格消毒皮肤。加强皮肤护理，每日用温水为患儿擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位。脐部护理每日2次，用碘伏消毒脐部及周围皮肤，观察脐部有无渗血、渗液、红肿等情况，患儿脐部愈合良好，无异常。口腔护理每日2次，用生理盐水棉签擦拭口腔黏膜，保持口腔清洁。病室环境每日通风2次，每次30分钟，通风时注意为患儿保暖，病室地面及物品表面每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次。限制探视人员，探视者需更换隔离衣、鞋套，洗手后方可探视，避免交叉感染。监测患儿体温变化，每4小时测体温1次，患儿体温始终维持在36.5-37.5℃之间。生后24小时、48小时、72小时复查血常规及C反应蛋白，均在正常范围内，未发生感染。（五）并发症观察与护理1.胆红素脑病观察：密切观察患儿意识状态、哭声、肌张力、吸吮反射等变化，每1小时评估1次。患儿生后24小时内意识清楚，哭声稍弱，肌张力正常，吸吮反射减弱；换血后意识状态改善，哭声响亮，肌张力正常，吸吮反射恢复。生后72小时行头颅MRI复查，未见胆红素脑病征象。2.心力衰竭观察：监测患儿心率、呼吸、血压变化，每30分钟1次，观察有无呼吸急促、心率增快、肝脏增大等心力衰竭表现。患儿心率维持在130-150次/分，呼吸35-45次/分，血压稳定，肝脏逐渐缩小，生后48小时复查腹部超声示肝肋下2-，脾肋下1-，未发生心力衰竭。3.呼吸衰竭观察：观察患儿呼吸节律、深浅度，有无呼吸暂停、发绀等情况，监测血氧饱和度，维持在95%以上。患儿呼吸平稳，无呼吸暂停及发绀，未发生呼吸衰竭。此外，还密切观察患儿有无出血倾向，如皮肤瘀斑、呕血、便血等，监测凝血功能，患儿凝血功能正常，无出血表现。（六）家属沟通与健康指导患儿入院后，及时与家属沟通患儿病情，告知诊断、治疗方案及预后，缓解家属焦虑情绪。向家属解释光疗、换血治疗的目的、过程及注意事项，取得家属的配合。每日向家属反馈患儿病情变化，如黄疸消退情况、吃奶情况、体重增长情况等。在患儿病情稳定后，指导家属正确的喂养方法，包括母乳喂养的姿势、含接姿势、奶量添加原则等；指导家属新生儿皮肤护理、脐部护理方法；告知家属黄疸复发的迹象，如皮肤黄染再次加重、精神萎靡、吃奶差等，如有异常及时就医。指导家属定期带患儿复查血常规、胆红素等指标，了解患儿恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.黄疸监测及时准确：患儿入科后立即启动黄疸监测流程，每2小时监测经皮胆红素，每4小时复查血清胆红素，及时发现胆红素迅速升高，为换血治疗争取了时间，避免了胆红素脑病的发生。2.光疗护理规范到位：光疗前做好眼部、会阴部保护，光疗期间密切监测体温、皮肤情况，保证液体摄入，有效防止了光疗并发症的发生，如脱水、体温异常、皮肤损伤等。3.输血护理严格规范：输血前严格执行三查七对制度，输血过程中密切观察输血反应，确保了输血安全，患儿输血后无不良反应发生。4.并发症观察细致：建立了并发症观察清单，每小时评估患儿意识、肌张力等，每30分钟监测生命体征，及时发现病情变化，为治疗赢得了时间。（二）护理不足1.早期喂养干预不够及时：患儿入科时吸吮反射减弱，吃奶差，虽给予了经口喂养，但在生后12小时前奶量摄入不足，未能更早地采取鼻饲喂养等措施保证营养供应，导致患儿生后第1天体重下降略多。2.家属健康指导不够系统：在患儿住院期间，家属健康指导多为零散进行，缺乏系统的指导计划和内容，导致家属对部分护理知识掌握不够牢固，如新生儿黄疸复发的观察要点等。3.团队协作沟通有待加强：在患儿行换血治疗过程中，虽然各科室协作顺利，但在术前准备阶段，护士与医生、检验科之间的沟通不够及时，导致换血所需血液准备时间略长。（三）改进措施1.优化喂养干预流程：对于吸吮无力、吃奶差的新生儿，制定更早的喂养干预方案，如在生后6小时内若奶量摄入不足，及时给予鼻饲喂养，保证营养供应，减少体重下降幅度。同时，加强喂养评估，每小时评估患儿吸吮吞咽能力，根据评估结果调整喂养方式和奶量。2.建立系统化家属健康指导体系：制定新生儿溶血性贫血家属健康指导手册，内容包括疾病知识、治疗过程、护理方法、出院后注意事项等。采用集中授课、一对一指导、示范操作等多种方式进行健康指导，在患儿出院前进行健康知识考核，确保家属掌握相关知识和技能。定期进行电hua随访，了解患儿出院后情况，解答家属疑问。3.加强团队协作沟通