乳腺髓外浆细胞瘤的护理个案

乳腺髓外浆细胞瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，56岁，农民，因“发现右侧乳腺肿块3个月，进行性增大1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，月经周期规律，孕2产1。（二）主诉与现病史患者3个月前无意中发现右侧乳腺外上象限有一约2-×1.5-大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿及乳头溢液，未予重视。1个月前自觉肿块明显增大，伴轻微压痛，偶有夜间刺痛感，影响睡眠。遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示：右侧乳腺外上象限可见一4.2-×3.8-低回声肿块，形态不规则，边界模糊，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，BI-RADS分级为4C类。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右侧乳腺占位性病变”收入乳腺外科。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳（每晚睡眠约5小时），大小便正常，近1个月体重下降约3kg。（三）既往史与个人史既往无慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。20年前曾行“双侧输luan管结扎术”。无吸烟、饮酒史，无长期接触放射性物质及化学毒物史。平素性格开朗，家庭关系和睦，经济条件一般。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。右侧乳腺外上象限可触及一4-×4-大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，与周围组织粘连，轻压痛，表面皮肤无红肿、破溃及橘皮样改变，乳头无内陷及溢液。左侧乳腺未触及明显肿块，双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。3.其他系统评估：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化全套：白蛋白38g/L，球蛋白32g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.8g/L。肿瘤标志物：CA15-318U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA12520U/ml（正常参考值0-35U/ml）。血清蛋白电泳：白蛋白58%，α1球蛋白4%，α2球蛋白10%，β球蛋白12%，γ球蛋白16%，未见M蛋白带。尿本周蛋白阴性。2.影像学检查：乳腺钼靶：右侧乳腺外上象限可见一高密度肿块影，大小约4.3-×3.9-，边界不规则，可见毛刺征，内部可见细小钙化点，周围乳腺组织呈纠集改变，双侧腋窝淋巴结未见肿大。乳腺MRI：右侧乳腺外上象限肿块呈T1WI低信号、T2WI稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，强化方式为“快进快出”，病灶范围约4.5-×4.0-×3.5-，侵犯右侧乳腺后间隙，未见胸壁肌肉侵犯。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔淋巴结无肿大，心脏及大血管形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.病理检查：右侧乳腺肿块穿刺活检术，病理结果提示：镜下可见大量异型浆细胞弥漫性浸润，细胞形态多样，核大深染，核仁明显，胞质丰富嗜碱性。免疫组化：CD1x（+），CD38（+），κ轻链（+），λ轻链（-），Ki-67x约40%，ER（-），PR（-），HER-2（-），CK（-），LCA（-）。骨髓穿刺涂片：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例3%，未见异型浆细胞。骨髓活检：骨髓造血组织增生良好，浆细胞散在分布，未见浆细胞瘤样改变。结合病理及免疫组化结果，诊断为“右侧乳腺髓外浆细胞瘤”。（六）心理社会评估患者得知诊断为乳腺肿瘤后，出现明显的焦虑情绪，担心肿瘤为恶性且预后不佳，害怕手术及后续治疗带来的痛苦，对疾病相关知识了解甚少，存在较多疑问。家属对患者关心体贴，但同样对疾病认识不足，表现出担忧和无助。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与乳腺肿块压迫及肿瘤浸润有关。2.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后未知有关。3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.有感染的风险：与后续化疗导致白细胞减少、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：缺乏乳腺髓外浆细胞瘤疾病相关知识及治疗护理要点。6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分≤3分，睡眠质量改善。2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗护理。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，白细胞计数正常。5.患者及家属能够掌握疾病相关知识及治疗护理要点，能够正确进行自我护理。6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥7小时。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，消除其认知误区；鼓励患者家属给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予静脉营养支持，监测患者体重及白蛋白水平变化。4.感染预防护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，严格执行无菌操作；监测患者体温及血常规变化，指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所；若白细胞计数降低，遵医嘱给予升白细胞药物。5.健康指导：向患者及家属发放疾病宣传资料，讲解疾病病因、临床表现、治疗方法、护理要点及注意事项；指导患者正确进行乳腺自我检查，定期复查；告知患者化疗期间的不良反应及应对措施。6.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调整病室温度、湿度适宜；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品；遵医嘱给予助眠药物，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）1.病情观察与评估：入院后密切监测患者生命体征，每4小时测量一次，体温维持在36.5-37.0℃之间，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg。每日评估患者乳腺肿块大小、质地、活动度及疼痛情况，患者入院时疼痛评分为4分，表现为间歇性刺痛。完善各项辅助检查，协助患者完成乳腺穿刺活检术，术后密切观察穿刺部位有无出血、渗液，告知患者穿刺部位避免沾水，保持清洁干燥。2.疼痛护理干预：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，降至2分，患者诉疼痛明显缓解。同时指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次；鼓励患者听舒缓音乐，转移注意力，进一步减轻疼痛。3.心理护理干预：患者入院后因对疾病诊断不确定，焦虑情绪明显，夜间难以入睡。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍乳腺髓外浆细胞瘤的疾病特点、治疗方法及预后情况，告知患者该疾病相对少见，但通过积极治疗预后较好。同时邀请同病种康复患者与患者交流经验，增强其治疗信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。经过干预后，患者焦虑情绪有所缓解，能够主动与护士交流病情。4.营养护理干预：评估患者营养状况，患者身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²，白蛋白38g/L，营养状况尚可，但食欲稍差。指导患者进食清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹等，逐渐过渡到高蛋白、高热量饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。每日询问患者进食情况，根据患者口味调整饮食种类。患者每日进食量逐渐增加，体重无明显变化。5.睡眠护理干预：创造安静的睡眠环境，夜间关闭不必要的灯光，减少人员走动。指导患者睡前用温水泡脚，喝一杯热牛奶，避免睡前交谈紧张话题。患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间由入院时的5小时延长至6小时。（二）术前护理（3月16日-3月20日）1.病情观察：患者病理结果已明确为右侧乳腺髓外浆细胞瘤，医生决定行“右侧乳腺肿块切除术+前哨淋巴结活检术”。术前每日监测生命体征，患者生命体征平稳。评估乳腺肿块无明显增大，疼痛评分维持在2分左右。2.术前准备：协助患者完成术前各项检查，如心电图、胸片、肝肾功能等，结果均正常。术前1日进行皮肤准备，剃除右侧乳腺及腋窝区域毛发，用肥皂水清洗皮肤，并用75%酒精消毒。告知患者术前禁食12小时、禁饮6小时，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌注，阿托品0.5mg肌注，预防麻醉不良反应。3.心理护理：患者对手术存在恐惧心理，担心手术风险及术后恢复。责任护士向患者详细讲解手术过程、麻醉方式、术后注意事项及可能出现的并发症，告知患者手术医生经验丰富，让患者放心。术前再次与家属沟通，让家属在术前给予患者鼓励和支持，缓解患者紧张情绪。患者术前情绪稳定，能够积极配合术前准备。（三）术后护理（3月21日-3月30日）1.病情观察：患者于3月21日在全麻下行“右侧乳腺肿块切除术+前哨淋巴结活检术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。术后密切监测生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次。患者术后体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，生命体征平稳。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，右侧腋窝引流管通畅，引流量约20ml，呈淡红色。观察患者有无胸闷、气促等不适，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。2.切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次。观察切口有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。术后第3天，切口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料，消毒切口周围皮肤，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。术后第5天，切口渗液减少，无红肿，疼痛评分降至1分。术后第7天，切口拆线，切口愈合良好，甲级愈合。3.引流管护理：妥善固定右侧腋窝引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。每日记录引流液的颜色、性质和量，引流液逐渐减少，术后第5天引流量约5ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察穿刺部位有无渗液、血肿，患者拔管后无明显不适。4.疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，疼痛评分为5分。遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。用药后1小时评估疼痛程度，降至3分。指导患者采取舒适的卧位，避免压迫手术侧肢体，减少疼痛刺激。术后第3天，患者疼痛评分降至2分，改为布洛芬缓释胶囊口服。5.饮食护理：术后6小时患者清醒后，给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，如米汤、藕粉、面条等，术后第2天过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。患者术后食欲良好，每日进食量充足，体重稳定。6.活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，活动四肢，预防压疮和深静脉血栓形成。术后第1天协助患者下床活动，先在床边坐起，无头晕、乏力等不适后再在病房内缓慢行走。指导患者避免剧烈运动，避免手术侧肢体提重物，逐渐增加活动量。患者术后活动能力逐渐恢复，术后第3天可自行在病房内活动。（四）化疗期间护理（4月1日-5月30日）1.化疗方案：患者术后恢复良好，医生根据患者病情制定化疗方案为“VD方案”（硼替佐米+地塞米松），具体为：硼替佐米1.3mg/m²，皮下注射，第1、4、8、11天；地塞米松20mg口服，第1-2天、第4-5天、第8-9天、第11-12天，21天为一个周期，共进行4个周期。2.化疗前护理：化疗前向患者及家属详细讲解化疗方案、化疗药物的作用及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、周围神经病变、骨髓抑制等，告知患者应对措施。协助患者完成化疗前各项检查，如血常规、肝肾功能、电解质等，结果均正常。准备好化疗所需的药物及急救物品，如止吐药、抗过敏药等。3.化疗中护理：严格按照医嘱配制化疗药物，注意药物的剂量、浓度和输注速度。硼替佐米采用皮下注射方式，注射部位选择腹部、大腿外侧或上臂外侧，每次更换注射部位，避免在同一部位反复注射。注射后观察注射部位有无红肿、疼痛、硬结等反应。地塞米松口服，指导患者按时按量服用。化疗过程中密切观察患者有无不良反应，患者在第1周期化疗第1天出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注后，恶心症状缓解。4.化疗后不良反应护理：（1）骨髓抑制：化疗后第3天复查血常规，白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%；化疗后第7天白细胞计数降至2.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，连续注射3天。化疗后第10天复查血常规，白细胞计数升至6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%。化疗期间每周复查血常规2次，密切监测白细胞、血小板计数变化，患者未出现严重骨髓抑制。（2）胃肠道反应：患者在第1周期化疗期间出现轻微恶心、食欲下降，无呕吐、腹泻。指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。遵医嘱给予维生素B620mg口服，每日3次，减轻恶心症状。患者胃肠道反应逐渐减轻，食欲恢复正常。（3）周围神经病变：第2周期化疗后，患者出现双手、双足麻木感，呈对称性，夜间明显。评估患者周围神经病变分级为1级。指导患者注意保暖，避免接触冷水和冷空气，避免穿过紧的鞋袜。给予患者维生素B110mg口服，每日3次，维生素B120.5mg口服，每日3次，营养神经。告知患者避免剧烈运动，防止受伤。患者麻木感在化疗结束后逐渐缓解。（4）感染预防：化疗期间患者白细胞计数降低，机体抵抗力下降，加强感染预防护理。保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭床单位及地面，每日1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，勤换衣物，口腔护理每日2次，用生理盐水漱口。患者住院期间未出现感染症状，体温维持在正常范围。5.心理护理：化疗期间患者因出现不良反应，情绪有所波动，担心化疗效果。责任护士每日与患者沟通，了解患者的感受，及时给予心理支持。向患者讲解化疗不良反应是暂时的，随着化疗结束会逐渐恢复，告知患者化疗效果良好，增强患者治疗信心。患者情绪逐渐稳定，能够积极配合化疗。（五）出院护理（5月31日）1.出院评估：患者已完成4个周期的化疗，化疗效果良好，右侧乳腺手术切口愈合良好，无明显不适症状。生命体征平稳，血常规、肝肾功能等检查结果正常。患者及家属已掌握疾病相关知识及自我护理要点。2.出院指导：（1）休息与活动：指导患者注意休息，避免劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强体质。避免剧烈运动及重体力劳动，手术侧肢体避免提重物。（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，合理搭配饮食，保证营养均衡。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）伤口护理：保持手术切口部位清洁干燥，避免摩擦和挤压，如有红肿、疼痛、渗液等不适及时就医。（4）复查指导：告知患者出院后第1个月、第3个月、第6个月各复查一次血常规、肝肾功能、乳腺超声、胸部CT等检查，以后每6个月复查一次，如有不适及时就诊。（5）自我护理：指导患者进行乳腺自我检查，每月1次，选择月经结束后7-10天进行，如发现乳腺肿块、乳头溢液等异常及时就医。（6）心理调适：鼓励患者保持乐观的心态，积极面对生活，避免焦虑、抑郁等不良情绪。3.出院随访：建立患者随访当案，留下患者及家属联系x，出院后1周内进行电hua随访，了解患者出院后的情况，解答患者的疑问，给予必要的指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，如入院时的焦虑、术前的恐惧、化疗期间的情绪波动等，采取了不同的心理干预措施，如讲解疾病知识、邀请康复患者交流、家属支持等，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。2.疼痛管理规范化：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整止痛药物剂量和种类，同时结合非药物止痛方法，如放松疗法、转移注意力等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.化疗不良反应预防及时：化疗前充分告知患者可能出现的不良反应及应对措施，化疗期间密切监测患者的病情变化，及时发现并处理骨髓抑制、胃肠道反应、周围神经病变等不良反应，降低了不良反应对患者的影响，保证了化疗的顺利进行。4.多学科协作：在患者的治疗护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科人员密切协作，共同制定治疗护理方案，为患者提供全面、优质的护理服务。（二）护理不足1.对疾病的认识不足：乳腺髓外浆细胞瘤是一种