软骨母细胞瘤骨骺护理个案

软骨母细胞瘤骨骺护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，15岁，学生，因“左膝关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者无过敏史，既往体健，无手术外伤史，家族中无类似疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前疼痛逐渐加剧，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，伴左膝关节活动范围减小。1周前上述症状进一步加重，行走时需借助拐杖，遂来我院就诊。门诊行左膝关节X线检查提示：左gu骨骨骺部见类圆形骨质破坏区，边界清晰，可见硬化边，内部密度不均，考虑软骨母细胞瘤可能。为进一步诊治收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高172-，体重60kg。左膝关节轻度肿胀，皮温正常，无静脉曲张及皮肤破损。左gu骨外侧髁压痛明显，无叩击痛。左膝关节活动度：屈曲90°，伸直-5°，内旋10°，外旋15°，较对侧明显受限。浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.X线检查（2025年3月8日，门诊）：左gu骨骨骺可见一大小约2.5-×2.0-类圆形骨质破坏区，边界清晰，周围有薄层硬化带，病灶内可见点状钙化影，无骨膜反应。左膝关节间隙正常，关节面光滑。2.CT检查（2025年3月9日，门诊）：左gu骨外侧髁骨骺内见类圆形低密度灶，边界清，直径约2.3-，CT值约35Hu，病灶内可见散在点状高密度钙化影，周围骨皮质变薄，无明显中断。邻近软组织未见明显肿胀。3.MRI检查（2025年3月10日，入院后）：左gu骨外侧髁骨骺内见类圆形异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描病灶边缘及内部分隔可见强化，病灶大小约2.4-×2.1-×1.9-。病变累及骨骺软骨，未突破骨骺线，左膝关节腔内可见少量积液信号。4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉15mm/h，C反应蛋白6.8mg/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L。肿瘤标志物均在正常范围。（五）护理评估1.生理功能评估：患者左膝关节疼痛VAS评分7分，活动受限，日常生活能力评分（ADL）65分，属于中度依赖。睡眠质量评分（PSQI）8分，睡眠质量差。2.心理状态评估：患者为青少年，因疾病导致学习中断、活动受限，出现焦虑、恐惧情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分52分，提示轻度抑郁。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，经济条件尚可。同学及老师给予关心，但患者担心疾病预后影响未来运动及学习，社交活动减少。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者左膝关节疼痛VAS评分降至4分以下；掌握正确的疼痛缓解方法；焦虑、恐惧情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；了解疾病相关知识及术前注意事项。2.中期目标（术前8-14天至术后1-2周）：手术顺利完成，术后伤口无红肿、渗液，疼痛VAS评分降至2分以下；掌握术后体位摆放及功能锻炼方法；未发生并发症；营养状况得到改善。3.长期目标（术后2周至出院后3个月）：左膝关节活动度逐渐恢复，屈曲达到120°，伸直0°；ADL评分达到90分以上，生活能够自理；回归学校正常学习生活；定期复查，无疾病复发迹象。（二）护理诊断与护理措施框架1.急性疼痛：与肿瘤侵犯骨组织及关节腔积液有关。护理措施包括疼痛评估、药物镇痛、物理镇痛、体位护理等。2.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及学习中断有关。护理措施包括心理疏导、健康教育、社会支持等。3.躯体活动障碍：与疼痛、关节活动受限有关。护理措施包括协助体位变换、指导功能锻炼、提供辅助器具等。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。护理措施包括改善睡眠环境、缓解疼痛及焦虑情绪、建立规律作息等。5.有感染的风险：与手术创伤有关。护理措施包括术前皮肤准备、术后伤口护理、遵医嘱使用抗生素等。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、食欲下降有关。护理措施包括营养评估、制定饮食计划、监测营养指标等。7.知识缺乏：与对疾病及手术相关知识不了解有关。护理措施包括疾病知识宣教、术前术后注意事项指导等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：入院后每4小时评估患者疼痛VAS评分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次。同时指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法缓解疼痛，每次15-20分钟，每日3次。患者疼痛VAS评分由入院时7分降至入院第3天4分。协助患者采取舒适体位，抬高左下肢15-30°，促进静脉回流，减轻关节肿胀。2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，向患者及家属详细解释软骨母细胞瘤的病因、治疗方法及预后，展示成功案例，增强患者信心。鼓励患者表达焦虑情绪，给予心理支持。邀请心理医生会诊，进行专业心理疏导1次/天，每次30分钟。入院第7天，患者SAS评分降至45分，SDS评分降至48分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。3.体位与活动护理：指导患者使用拐杖行走，避免左下肢负重。协助患者进行床上翻身，每2小时1次，预防压疮。进行左膝关节被动活动训练，由护士协助屈曲膝关节，每次从能耐受的角度开始，逐渐增加，每日2次，每次10-15分钟。入院第5天，左膝关节屈曲度由90°增至100°，伸直由-5°改善至-2°。4.睡眠护理：保持病室安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。指导患者睡前避免剧烈活动，可用温水泡脚15分钟，遵医嘱给予谷维素片30mg口服，每日3次调节睡眠。入院第6天，患者PSQI评分降至5分，睡眠质量改善。5.术前准备：术前1天进行皮肤准备，剃除左膝关节周围毛发，范围上至大腿上1/3，下至小腿下1/3，并用肥皂水清洗，75%酒精消毒。指导患者进行术前禁食禁水，术前12小时禁食，4小时禁水。完成术前各项检查，如心电图、胸片等，结果均正常。术前晚给予开塞露40ml灌肠，清洁肠道。6.健康教育：采用图文并茂的方式向患者及家属讲解手术过程、麻醉方式、术后可能出现的并发症及应对措施。指导患者进行术后咳嗽、咳痰训练，预防肺部感染。告知患者术前需取下义齿、首饰等物品，更换手术衣。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年3月17日在全麻下行左gu骨骨骺软骨母细胞瘤病灶刮除+植骨术，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟1次，平稳后改为每2小时1次。术后6小时内患者意识逐渐清醒，生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%。观察左下肢末梢血运，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好，感觉正常。2.伤口护理：术后伤口敷料保持清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液、渗血。术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗液，给予更换敷料，消毒伤口周围皮肤。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，用药疗程5天。术后第3天伤口无渗液，红肿消退。术后7天伤口拆线，愈合良好，甲级愈合。3.疼痛护理：术后返回病房后，患者左膝关节疼痛VAS评分6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，30分钟后疼痛VAS评分降至3分。术后第1天改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。指导患者采用冷敷法缓解疼痛，术后48小时内用冰袋冷敷左膝关节，每次15-20分钟，间隔1-2小时1次。术后第3天患者疼痛VAS评分降至2分。4.体位与活动护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者采取半坐卧位，抬高床头30-45°。左下肢保持伸直位，垫软枕抬高，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。术后第1天开始进行左踝关节背伸、跖屈训练，每次10-15分钟，每日3次。术后第3天在护士协助下进行左膝关节被动屈曲训练，从30°开始，逐渐增加角度，每日2次，每次10分钟。术后第7天左膝关节屈曲度达到80°，伸直0°。术后第10天开始进行主动屈曲训练，患者可自行缓慢屈曲膝关节。5.并发症预防护理：（1）深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，术后连用7天。观察患者左下肢有无肿胀、疼痛加剧，每日测量双下肢周径，术后第1天左膝上10-周径为38-，右膝上10-周径为36-，术后第7天左膝上10-周径降至37-，无深静脉血栓形成迹象。（2）肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身拍背1次。给予雾化吸入，生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg，每日2次，每次15分钟。术后患者未发生肺部感染。（3）压疮预防：保持床单位清洁干燥平整，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处，使用气垫床。术后患者未发生压疮。6.营养支持护理：术后第1天患者肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第3天过渡到普通饮食，制定高蛋白、高维生素、高热量饮食计划，如每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、蔬菜500g、水果200g。定期监测血常规、血生化指标，术后第7天复查血红蛋白130g/L，白蛋白38g/L，营养状况良好。7.心理护理：术后患者因担心伤口愈合及关节功能恢复，再次出现轻度焦虑情绪。护士及时与患者沟通，告知手术成功，讲解术后康复进程，鼓励患者积极配合功能锻炼。邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强患者信心。术后第10天，患者SAS评分降至42分，情绪稳定。（三）出院指导与延续护理1.出院指导：（1）活动指导：出院后继续进行左膝关节功能锻炼，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及左下肢负重过度。术后1个月内避免长时间站立、行走，术后3个月内禁止跑跳等剧烈运动。（2）伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免搔抓，若出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液等情况及时就医。（3）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、高热量饮食，促进骨组织愈合。（4）用药指导：遵医嘱口服碳酸钙D3片600mg，每日1次，阿法骨化醇软胶囊0.5μg，每日1次，促进骨质修复。（5）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查X线或MRI，观察植骨愈合情况及肿瘤有无复发。2.延续护理：建立患者康复当案，定期通过电hua随访，每周1次，了解患者康复情况，解答患者疑问。通过微xinx推送软骨母细胞瘤术后康复知识及功能锻炼视频，指导患者正确进行康复训练。患者出院1个月后电hua随访，左膝关节屈曲度达到110°，伸直0°，无疼痛不适，已返回学校上课。出院3个月后复查MRI提示左gu骨骨骺植骨区愈合良好，无肿瘤复发迹象，左膝关节活动度屈曲120°，伸直0°，ADL评分95分，生活完全自理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，联合药物镇痛与非药物镇痛方法，有效缓解患者疼痛，提高患者舒适度。术前疼痛VAS评分从7分降至4分，术后降至2分，疼痛控制效果良好。2.心理护理多元化：针对青少年患者的心理特点，采用沟通交流、成功案例分享、心理医生会诊等多种心理干预措施，有效缓解患者焦虑、抑郁情绪，促进患者积极配合治疗与护理。3.康复训练系统化：制定了从术前到术后再到出院后的系统化康复训练计划，循序渐进地指导患者进行功能锻炼，促进膝关节功能恢复。患者术后3个月膝关节活动度基本恢复正常，生活能够自理。4.并发症预防全面化：对术后可能出现的深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症采取了全面的预防措施，通过踝泵运动、低分子肝素应用、翻身拍背、雾化吸入等干预，患者术后未发生任何并发症。（二）护理不足1.术前健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病及手术相关知识宣教，但在术前功能锻炼的细节指导上不够深入，部分患者及家属对术前被动活动训练的重要性认识不足，导致术前膝关节活动度改善较慢。2.术后康复训练进度监测不够细致：术后康复训练过程中，虽然制定了训练计划，但对患者每次训练的具体情况记录不够详细，未能根据患者的实际恢复情况及时调整训练强度和频率，在一定程度上影响了康复训练的效果。3.延续护理方式单一：目前延续护理主要以电hua随访和微xin推送知识为主，缺乏面对面的康复指导和评估，对于患者在家庭康复训练中出现的问题不能及时发现和纠正。（三）改进措施1.加强术前健康教育：制作图文并茂的术前健康教育手册，详细介绍术前功能锻炼的方法、目的和重要性，通过示范操作、视频讲解等方式，让患者及家属直观了解训练要点。建立术前健康教育效果评价机制，通过提问、回示教等方式评估患者及家属的掌握程度，对于未掌握的内容及时进行再次宣教。2.完善术后康复训练监测：设计康复训练记录表，详细记录患者每次训练的时间、强度、膝关节活动度变化等情况。每周组织康复