伤口延迟愈合四肢的护理个案

伤口延迟愈合四肢的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，72岁，因“右下肢外伤后伤口不愈2月余”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制情况欠佳；有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/85-90mmHg；否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2月前在家中不慎被椅子绊倒，右下肢膝关节下方出现皮肤擦伤，当时自行用碘伏消毒后包扎，未予重视。此后伤口持续渗液，逐渐出现红肿、疼痛，伤口范围扩大，曾在当地社区卫生x换药治疗（具体不详），伤口无明显好转。近1周来，患者自觉右下肢肿胀明显加重，伤口有脓性分泌物渗出，伴发热，体温最高达38.2℃，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右下肢皮肤软组织感染伴伤口延迟愈合、2型糖尿病、高血压2级（很高危组）”收入我科。（三）体格检查T：38.0℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg，BMI：26.3kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：右下肢膝关节下方可见一约5-×4-大小伤口，伤口边缘不规则，呈暗红色，组织水肿明显，伤口基底可见黄色腐肉组织，占伤口面积约60%，有淡黄色脓性分泌物渗出，量约5ml/日，伤口周围皮肤红肿，范围约8-×6-，皮温升高，压痛阳性。右下肢足背动脉搏动减弱，皮温较对侧稍低，踝关节活动轻度受限，右下肢肌力4级，感觉稍迟钝。左下肢无异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。3.生化检查：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，总蛋白58g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，电解质正常。4.伤口分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。5.下肢血管超声：右下肢gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见散在粥样硬化斑块，右胫前动脉血流速度减慢，提示右下肢动脉硬化闭塞症（轻度）。6.创面影像学检查：右下肢X线片未见骨折及骨髓炎表现。（五）评估总结患者为老年男性，存在多种基础疾病，包括2型糖尿病（血糖控制差）、高血压、下肢动脉硬化闭塞症，营养状况欠佳（低蛋白血症）。右下肢伤口因外伤后处理不当，继发金黄色葡萄球菌感染，导致伤口延迟愈合，目前伤口处于感染期，存在较多腐肉组织及脓性分泌物，周围组织红肿热痛明显。同时，患者血糖控制不佳、营养不足、下肢血液循环不良是影响伤口愈合的主要因素。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与右下肢外伤后感染、组织坏死有关。2.感染风险：与伤口污染、血糖控制差、机体抵抗力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量与糖尿病高代谢状态、食欲下降有关。4.肢体活动障碍：与伤口疼痛、下肢肿胀有关。5.知识缺乏：与对糖尿病伤口护理知识了解不足、自我管理能力差有关。6.焦虑：与伤口长期不愈、担心预后有关。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）：患者伤口脓性分泌物明显减少，腐肉组织开始脱落，伤口周围红肿热痛症状减轻。体温恢复正常，血常规、炎症指标（如C反应蛋白）降至正常范围。空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者营养状况有所改善，白蛋白升至35g/L以上。患者掌握伤口自我护理的基本方法，焦虑情绪有所缓解。2.长期目标（4-6周）：患者右下肢伤口愈合良好，表皮覆盖，无渗液、红肿。血糖控制稳定，糖化血红蛋白降至7.5%以下。患者营养状况恢复正常，下肢活动功能恢复，能独立进行日常活动。患者及家属掌握糖尿病及伤口护理的相关知识，能有效预防伤口再次发生。（三）护理措施1.伤口护理：根据伤口情况选择合适的换药方法，初期采用清创换药，使用生理盐水冲洗伤口，去除脓性分泌物及坏死组织，再用碘伏消毒伤口周围皮肤，最后用银离子敷料覆盖伤口，吸收渗液，控制感染。换药频率根据伤口渗液量调整，初期渗液较多时每日换药1次，渗液减少后每2-3天换药1次。密切观察伤口愈合情况，包括伤口大小、深度、基底组织情况、渗液量及性质、周围皮肤情况等，做好伤口护理记录。保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免受压、摩擦，防止伤口进一步损伤。2.感染控制：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液（1.5givgttq8h）抗感染治疗，严格按照医嘱执行给药时间、剂量，观察药物不良反应。监测患者体温变化，每日测量4次体温，体温超过38.5℃时及时给予物理降温或遵医嘱使用退热药。定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，根据检查结果调整治疗方案。严格执行无菌操作技术，换药时戴无菌手套、口罩，使用无菌器械及敷料，防止交叉感染。3.血糖管理：遵医嘱调整降糖方案，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/日，餐前大剂量根据血糖情况调整），监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。对患者及家属进行糖尿病饮食指导，制定个性化的饮食计划，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，避免高糖、高脂肪食物。指导患者适当进行运动，如床上踝泵运动、散步等，避免剧烈运动，运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30分钟左右，每周运动3-5次。向患者及家属讲解血糖监测的重要性，指导其正确使用血糖仪进行自我血糖监测。4.营养支持：评估患者营养状况，根据患者的体重、身高、活动量等计算每日所需营养量，制定营养支持计划。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。遵医嘱给予白蛋白注射液（10givgttqod）补充白蛋白，改善营养状况。定期复查白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据检查结果调整营养支持方案。5.肢体功能锻炼与体位护理：指导患者进行右下肢功能锻炼，初期进行床上踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次），逐渐过渡到膝关节屈伸运动、直腿抬高运动等。协助患者调整体位，避免右下肢长时间受压，可抬高右下肢15-30°，促进下肢静脉回流，减轻肿胀。鼓励患者在病情允许的情况下下床活动，使用助行器辅助行走，避免负重过多，防止伤口裂开。6.心理护理与健康指导：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑情绪的原因，给予心理疏导和安慰。向患者及家属讲解伤口延迟愈合的原因、治疗方案及护理措施，让其了解疾病的发展过程和预后，增强治疗信心。对患者及家属进行健康指导，包括糖尿病的管理、伤口护理知识、饮食指导、运动指导、用药指导等，发放健康宣教资料，定期进行健康知识提问，了解其掌握情况。鼓励患者积极配合治疗和护理，按时换药、服药，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院时体温38.0℃，右下肢伤口渗液较多，呈脓性，周围皮肤红肿明显。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液抗感染治疗，胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖。当日为患者进行伤口清创换药，用生理盐水彻底冲洗伤口，去除表面脓性分泌物及部分松动腐肉组织，碘伏消毒伤口周围皮肤后，覆盖银离子敷料。换药过程中患者诉伤口疼痛明显，给予盐酸布桂嗪注射液100mgim缓解疼痛。监测血糖：空腹血糖9.5mmol/L，早餐后2小时血糖14.8mmol/L，午餐后2小时血糖14.2mmol/L，晚餐后2小时血糖13.5mmol/L，睡前血糖10.2mmol/L。遵医嘱调整胰岛素泵基础量至14U/日，餐前大剂量早餐前4U、午餐前3U、晚餐前3U。营养支持方面，患者食欲欠佳，每日进食量较少。向患者及家属讲解营养支持的重要性，制定饮食计划，鼓励患者进食鸡蛋、牛奶、瘦肉等高蛋白食物。遵医嘱给予白蛋白注射液10givgtt。体位护理：协助患者抬高右下肢15-30°，指导患者进行踝泵运动，每次10分钟，每日3次。患者诉运动时伤口疼痛，适当减少运动时间，增加运动频率。心理护理：患者因伤口长期不愈，担心治疗效果，情绪焦虑。与患者沟通，向其介绍成功案例，增强治疗信心，患者焦虑情绪略有缓解。入院第3天，患者体温降至37.2℃，伤口脓性分泌物较前减少，周围皮肤红肿范围缩小。血常规复查：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.6%。血糖监测：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L左右。（二）入院第4-7天继续给予抗感染、血糖控制、营养支持等治疗。伤口换药改为每2天1次，换药时可见伤口基底腐肉组织开始脱落，有新鲜肉芽组织生长，渗液量减少，颜色由淡黄色转为淡红色。继续使用银离子敷料覆盖伤口。血糖监测：空腹血糖波动在7.0-7.5mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在9.5-10.5mmol/L之间。胰岛素泵剂量调整为基础量15U/日，餐前大剂量早餐前4U、午餐前4U、晚餐前3U。营养状况改善，患者食欲有所增加，每日能进食1个鸡蛋、250ml牛奶、100g瘦肉及适量蔬菜。复查白蛋白33.5g/L，前白蛋白195mg/L。遵医嘱继续给予白蛋白注射液10givgttqod。肢体功能锻炼：患者伤口疼痛减轻，指导其增加踝泵运动时间至每次15分钟，每日4次，并开始进行膝关节屈伸运动，每次5-10分钟，每日2次。患者能配合完成锻炼，右下肢肿胀明显减轻。健康指导：向患者及家属讲解胰岛素泵的使用方法及注意事项，指导其正确进行血糖监测。患者及家属能基本掌握血糖仪的使用方法。入院第7天，患者体温恢复正常（36.8℃），伤口周围皮肤红肿基本消退，压痛阴性。血常规复查：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68.2%。C反应蛋白15mg/L（正常范围0-10mg/L）。（三）入院第8-14天患者感染症状得到有效控制，遵医嘱停用头孢呋辛钠注射液。伤口换药改为每3天1次，伤口基底新鲜肉芽组织生长良好，占伤口面积约80%，渗液量极少，伤口边缘开始向内收缩。更换敷料为水胶体敷料，促进伤口上皮细胞生长。血糖控制稳定，空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在8.5-9.5mmol/L之间。胰岛素泵剂量调整为基础量14U/日，餐前大剂量早餐前3U、午餐前3U、晚餐前3U。复查糖化血红蛋白8.2%。营养状况进一步改善，复查白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L。停止输注白蛋白注射液，继续给予饮食指导，鼓励患者多进食新鲜蔬菜和水果，补充维生素。肢体功能锻炼：指导患者进行直腿抬高运动，每次10-15分钟，每日3次，同时增加膝关节屈伸运动的幅度和时间。患者右下肢活动功能明显改善，能在助行器辅助下下床行走10-15分钟。心理护理：患者看到伤口逐渐愈合，情绪明显好转，对治疗充满信心，能积极配合各项护理措施。入院第14天，伤口大小缩小至3-×2-，基底肉芽组织饱满，无渗液，周围皮肤正常。患者血糖控制良好，营养状况正常，下肢肿胀完全消退，活动功能基本恢复。（四）入院第15-28天继续给予血糖管理、伤口护理及功能锻炼。伤口换药每3-4天1次，伤口边缘上皮细胞逐渐向中心生长，伤口面积进一步缩小。血糖监测：空腹血糖波动在6.0-6.5mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在8.0-9.0mmol/L之间。胰岛素泵剂量调整为基础量12U/日，餐前大剂量早餐前3U、午餐前2U、晚餐前2U。复查糖化血红蛋白7.8%。肢体功能锻炼：患者能独立下床行走30分钟左右，膝关节活动度恢复正常，右下肢肌力5级。指导患者进行日常活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免过度劳累。健康指导：加强对患者及家属的糖尿病和伤口护理知识宣教，指导患者出院后如何进行血糖监测、饮食控制、运动锻炼及伤口自我护理，告知患者定期复查的重要性。入院第28天，患者右下肢伤口完全愈合，表皮覆盖，无红肿、渗液，触之柔软。患者血糖控制稳定，营养状况良好，下肢活动功能恢复正常，无不适症状。遵医嘱办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.伤口护理方案个体化：根据患者伤口不同愈合阶段的特点，及时调整换药方法和敷料类型，初期采用银离子敷料控制感染、吸收渗液，后期使用水胶体敷料促进上皮细胞生长，加速伤口愈合，取得了良好的效果。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、营养师、康复师等沟通协作，共同制定患者的治疗和护理方案。如与医生共同调整降糖、抗感染方案，与营养师制定个性化营养计划，与康复师指导患者进行功能锻炼，形成了全方位的护理模式，促进了患者的康复。3.心理护理贯穿全程：针对患者因伤口长期不愈产生的焦虑情绪，及时进行心理疏导，通过讲解疾病知识、介绍成功案例、鼓励患者表达感受等方式，缓解患者的焦虑情绪，增强其治疗信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.伤口疼痛管理不够及时：在患者入院初期换药过程中，患者诉伤口疼痛明显，虽给予了止痛药，但疼痛评估不够频繁，未能根据患者的疼痛评分及时调整止痛方案，导致患者在换药时仍有明显不适。2.患者饮食依从性有待提高：尽管为患者制定了个性化的饮食计划，但部分患者因饮食习惯难以改变，存在进食高糖、高脂肪食物的情况，影响了血糖控制和营养状况的改善。3.出院随访计