上肢骨折延迟愈合的护理个案

上肢骨折延迟愈合的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“左肱骨中段骨折术后6个月，*局部肿痛伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者退休前为机关工作人员，否认吸烟史，偶有饮酒（每周约1次，每次饮白酒约50ml）。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（60mg，每日1次）控制血糖，入院前空腹血糖波动于7.5-8.8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。（二）现病史患者于2024年9月5日因行走时不慎摔倒，左肩部着地，当即感左上肢剧烈疼痛、活动受限，急送至当地医院就诊。行左肱骨正侧位X线片检查示：左肱骨中段粉碎性骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显。当日行“左肱骨中段骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予头孢呋辛钠（1.5g，每8小时1次）抗感染治疗3天，术后第5天伤口拆线，愈合良好（甲级愈合），术后2周出院。出院时医嘱：左上肢三角巾悬吊制动，避免负重；每月复查X线片；继续控制血糖；适当进行手指屈伸功能锻炼。患者出院后前3个月规律复查，2024年10月复查X线片示：骨折端对位对线良好，可见少量骨痂形成；2024年11月复查X线片示：骨痂生长较前增多，但骨折线仍清晰；2024年12月复查X线片示：骨折端骨痂生长缓慢，骨折线模糊不清，*局部未见明显移位。患者自认为恢复尚可，逐渐减少三角巾悬吊时间，开始尝试用左手持轻物（如茶杯、报纸）。2025年2月起，患者感左上肢骨折部位出现持续性隐痛，活动时加重，伴*局部轻度肿胀，无皮肤发红、发热，未予重视。近1个月来，疼痛症状逐渐加重，夜间影响睡眠，左上肢活动范围明显受限，遂来我院就诊，门诊以“左肱骨中段骨折术后延迟愈合”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。左上肢三角巾悬吊于胸前，左肱骨中段手术瘢痕长约12-，瘢痕处皮肤无红肿、渗液，*局部压痛（+），叩击痛（+），可触及骨折端轻微异常活动，无骨擦音。左肩关节前屈60°、后伸20°、外展45°，左肘关节屈曲90°、伸直差30°，左腕关节及手指活动正常。左手感觉正常，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒。其余肢体检查未见明显异常。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日左肱骨正侧位X线片示：左肱骨中段骨折术后改变，骨折端对位对线良好，钢板及螺钉位置正常，无松动、断裂；骨折线清晰可见，骨折端边缘轻度硬化，骨痂量少，骨髓腔部分闭塞，未见明显骨愈合迹象（符合骨折延迟愈合表现）。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，钙2.25mmol/L，磷1.15mmol/L，碱性磷酸酶85U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L；维生素D水平：25-羟维生素D18ng/ml（正常参考值20-50ng/ml）。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常。（五）评估总结患者为老年男性，左肱骨中段骨折术后6个月，目前存在骨折延迟愈合，主要表现为骨折部位疼痛、肿胀、异常活动，X线片提示骨折线清晰、骨痂生长少、骨折端边缘硬化。存在的危险因素包括：年龄较大（68岁）、2型糖尿病病史（血糖控制不佳，糖化血红蛋白7.5%）、维生素D缺乏（25-羟维生素D18ng/ml）、术后康复锻炼不规范（过早负重）。同时，患者因疾病迁延不愈出现轻度焦虑情绪，担心骨折难以愈合影响日常生活。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨折端不稳定、*局部炎症反应有关。2.肢体肿胀：与骨折端血液循环不畅、炎症因子释放有关。3.有骨折愈合不良的风险：与年龄、糖尿病、维生素D缺乏、康复锻炼不当有关。4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。5.知识缺乏：与对骨折延迟愈合的病因、治疗及康复知识了解不足有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期三角巾悬吊导致*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.生理维度：患者左上肢疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）；肿胀明显减轻，皮肤弹性恢复正常；3个月内X线片可见骨折端骨痂明显增多，骨折线模糊；未发生皮肤破损、感染等并发症。2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动配合治疗和护理工作。3.社会功能维度：患者掌握正确的康复锻炼方法和自我护理知识；出院时左上肢关节活动度较入院时改善50%；6个月内恢复基本日常生活能力。（三）护理计划要点1.疼痛管理：采用综合镇痛措施，包括体位护理、物理治疗、药物镇痛等，缓解患者疼痛症状。2.肿胀护理：通过抬高患肢、*局部冷敷或热敷、气压治疗等方法，改善*局部血液循环，减轻肢体肿胀。3.骨折愈合促进：严格制动患肢，控制血糖，补充维生素D和钙剂，加强营养支持，指导正确的功能锻炼。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解骨折延迟愈合的相关知识、治疗方案及康复要点，提高患者的依从性。6.并发症预防：加强皮肤护理，定期翻身、按摩受压部位，预防压疮发生；密切观察患肢血液循环、感觉及运动情况，预防骨筋膜室综合征等严重并发症。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.体位护理：指导患者取舒适卧位，卧床时将左上肢用软枕垫高，使患肢高于心脏水平20-30-，避免骨折端受压或过度活动。坐起或站立时，继续使用三角巾悬吊患肢，保持肘关节屈曲90°，前臂中立位，防止患肢下垂导致疼痛加重。2.物理治疗：入院后第1-3天，因患者*局部肿胀明显，给予左上肢骨折部位冷敷治疗，每次15-20分钟，每日3次，以减轻*局部炎症反应和疼痛。第4天起，肿胀有所缓解，改为*局部热敷，使用红外线照射仪（波长800-1000nm，功率300W）照射骨折部位，距离30-50-，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。照射过程中密切观察皮肤温度，防止烫伤。3.药物镇痛：根据患者疼痛评分给予药物干预。入院时患者NRS评分6分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）口服。用药后每4小时评估疼痛评分，若评分降至3分以下，维持原剂量；若评分仍＞4分，及时报告医生调整用药。用药期间观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等，患者用药后未出现明显不良反应，疼痛评分逐渐降至2-3分。4.放松疗法：指导患者进行深呼吸放松训练，取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气5秒，重复进行10-15分钟，每日2次。同时播放舒缓的音乐，转移患者注意力，缓解疼痛感受。（二）肿胀护理干预1.抬高患肢：除体位护理中提到的抬高患肢措施外，每次活动后及时将患肢放回垫高位置，确保患肢持续高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。2.气压治疗：从入院第2天起，给予左上肢气压治疗，使用空气波压力治疗仪，压力设定为40-50mmHg，每次20分钟，每日2次。治疗过程中观察患者患肢皮肤颜色、温度及感觉，询问患者有无不适，确保治疗安全有效。经过1周的治疗，患者左上肢肿胀明显减轻，皮肤弹性恢复正常。3.患肢按摩：指导患者家属进行患肢远端按摩，从手指开始，向肘部方向轻轻揉搓，每次10-15分钟，每日2次，促进末梢血液循环，防止静脉血栓形成，同时减轻肿胀。按摩时避开骨折部位，力度适中，避免过度用力导致骨折端移位。（三）骨折愈合促进干预1.严格患肢制动：向患者及家属强调患肢制动的重要性，告知患者绝对避免左上肢负重及过度活动，防止骨折端移位影响愈合。每日检查三角巾悬吊情况，确保患肢位置正确，松紧适宜。护士定期巡视病房，及时纠正患者的不良体位和活动方式。2.血糖控制：与内分泌科医生会诊，根据患者血糖情况调整降糖方案。将原口服降糖药调整为胰岛素治疗，给予门冬胰岛素30注射液（早12U、晚10U，餐前皮下注射），同时监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入。患者血糖逐渐控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白于出院前降至7.0%。3.营养支持与药物补充：根据患者营养评估结果，给予营养指导，鼓励患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，每日蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg体重。遵医嘱给予碳酸钙D3片（600mg，每日1次）口服补充钙剂，骨化三醇胶丸（0.25μg，每日1次）口服促进维生素D吸收，改善维生素D缺乏状态。同时给予复方氨基酸注射液（250ml，每日1次）静脉滴注，补充必需氨基酸，促进蛋白质合成，为骨折愈合提供营养基础。4.功能锻炼指导：根据骨折愈合阶段制定个性化的康复锻炼计划，遵循“循序渐进、主动与被动结合”的原则。（1）早期（入院后1-2周）：以促进血液循环、防止肌肉萎缩为主。指导患者进行左手指屈伸、握拳训练，每次10-15分钟，每日3-4次；进行肘关节被动屈伸训练，由护士或家属协助，每次屈伸至患者感到轻微疼痛为止，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日2次。避免肩关节活动，防止骨折端移位。（2）中期（入院后3-4周）：在早期锻炼基础上，逐渐增加肩关节被动活动。指导患者进行肩关节前屈、后伸、外展训练，由护士协助，每次活动范围较前增加5-10°，每个动作重复10-15次，每日2次。同时继续加强手指和肘关节锻炼，可使用握力球进行手指力量训练，每次5-10分钟，每日2次。（3）后期（入院后5周至出院）：逐渐过渡到主动锻炼。指导患者自主进行肩关节、肘关节的屈伸、外展、旋转训练，如用健侧手协助患侧手进行梳头、摸背等动作，每次20-30分钟，每日2-3次。锻炼过程中密切观察患者有无疼痛加重、骨折端异常活动等情况，如有不适及时停止锻炼并报告医生。（四）心理护理干预1.建立良好护患关系：护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，了解患者的心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，对患者的感受表示理解和同情，给予情感支持和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解骨折延迟愈合的病因、治疗方法及预后，展示成功治愈的案例，让患者了解骨折延迟愈合是可以通过积极治疗和护理改善的，减轻患者的担忧和恐惧。同时告知患者治疗过程中可能出现的情况及应对措施，让患者有充分的心理准备。3.家庭支持系统动员：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾。指导家属如何协助患者进行康复锻炼和自我护理，让患者感受到家庭的温暖和关爱，缓解焦虑情绪。4.焦虑情绪评估与干预：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分58分，存在轻度焦虑。通过上述心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，出院前再次评估SAS得分45分，焦虑症状明显改善。（五）健康教育干预1.疾病知识教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属普及骨折延迟愈合的相关知识，包括定义、常见原因、临床表现、治疗原则等，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：向患者详细说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如胰岛素的注射方法、注意事项，钙剂和维生素D的服用时间等。指导患者正确使用胰岛素笔，学会自我监测血糖，记录血糖变化情况，如有异常及时就医。3.康复锻炼指导：制作康复锻炼手册，图文并茂地展示各阶段的锻炼方法和注意事项，让患者及家属能够随时查阅。护士亲自示范每个锻炼动作，确保患者掌握正确的锻炼方法。告知患者康复锻炼是一个长期的过程，需要坚持，不可急于求成，避免因过度锻炼影响骨折愈合。4.饮食指导：根据患者的血糖情况，制定个性化的饮食方案，指导患者合理搭配食物，控制主食摄入量，增加优质蛋白质和维生素的摄入。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，以促进骨折愈合。5.复查与随访指导：告知患者出院后每周复查血糖1次，每月复查左肱骨X线片1次，观察骨折愈合情况。如有患肢疼痛加重、肿胀明显、皮肤颜色改变或感觉异常等情况，应及时就诊。护士定期进行电hua随访，了解患者的康复情况，及时调整康复计划。（六）并发症预防干预1.皮肤护理：定期检查患者左上肢及肩部皮肤情况，尤其是三角巾接触部位，每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。在三角巾接触皮肤处垫柔软的毛巾，减少*局部皮肤受压。指导患者定时改变体位，避免长时间保持同一姿势，防止压疮发生。住院期间患者皮肤完整，未出现压疮。2.血液循环监测：密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况，每日测量患肢周径（肘关节上10-处），并与健侧对比，记录变化情况。如发现患肢皮肤苍白或青紫、温度降低、感觉麻木、动脉搏动减弱或消失等情况，提示可能出现血液循环障碍，及时报告医生处理。3.感染预防：保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，减少探视人员。注意观察手术瘢痕处皮肤情况，有无红肿、渗液等感染迹象。指导患者保持患肢清洁，避免伤口接触污水。患者住院期间未发生感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.综合疼痛管理效果显著：采用体位护理、物理治疗、药物镇痛及放松疗法相结合的综合镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛症状，疼痛评分从入院时的6分降至出院前的2-3分，提高了患者的舒适度和生活质量。2.血糖控制精细化：与内分泌科医生密切协作，及时调整降糖方案，采用胰岛素治疗并加强血糖监测，将患者血糖控制在理想范围，为骨折愈合创造了良好的代谢环境。同时，通过饮食指导和健康教育，提高了患者的血糖自我管理能力。3.康复锻炼个性化：根据患者骨折延迟愈合的特点和恢复情况，制定了分阶段的个性化康复锻炼计划，既保证了患肢的制动休息，又防止了肌肉萎缩和关节僵硬，促进了肢体功能的恢复。出院时患者左肩关节前屈90°、后伸30°、外展60°，左肘关节屈曲120°、伸直差10°，较入院时明显改善。4.心理护理与健康教育相结合：通过心理疏导缓解患者的焦虑情绪，同时加强健康教育，提高患者及家属对疾病的认知和依从性，使患者能够主动配合治疗和护理，为护理工作的顺利开展奠定了良好的基础。（二）护理不足1.评估不够全面：入院时对患者的营养状况评估不够深入，仅通过血常规和血生化指标进行初步判断，未采用专门的营养评估工具（如NRS-2002营养风险筛查x）进行评估，可能导致营养支持方案的制定不够精准。2.康复锻炼指导的持续性不足：住院期间虽然对患者进行了康复锻炼指导，但由于患者出院后康复锻炼主要依靠自我管理，部分患者可能存在锻炼不规律或方法不正确的问题。目前仅通过电hua随访进行指导，缺乏直观的x和纠正，指导效果可能受到影响。3.多学科协作的深度不够：虽然与内分泌科医生进行了会诊，但在护理过程中与营养师、康复治疗师的协作不够密切。如在营养支持方案的制定上，