深部组织损伤压疮的护理个案

深部组织损伤压疮的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，因“右侧肢体活动障碍伴意识模糊3天，发现骶尾部皮肤异常1天”于2025年3月15日入院。患者家属代诉，3天前患者在家中无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立，伴意识模糊，呼之能应但回答不切题，无恶心呕吐、发热抽搐等症状。1天前家属为患者翻身时发现骶尾部皮肤呈紫红色，触之较硬，压之不褪色，遂紧急送至我院急诊，急诊以“脑梗死、骶尾部深部组织损伤（DTI）”收入神经内科病房。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍片（0.5gtid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；冠心病史8年，曾于2018年行冠脉支架植入术（具体不详），长期口服阿司匹林肠溶片（100mgqd）。（二）入院时身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重55kg，身高165-，体重x（BMI）20.2kg/m²。意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，语言5分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，颈软无抵抗。2.呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，呼吸节律规整。3.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.神经系统：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。双侧腱反射对称存在。5.皮肤黏膜评估：全身皮肤干燥，弹性差。骶尾部可见一5-×4-大小的紫红色皮损，边界清晰，触之质地较硬，压之不褪色，皮温较周围皮肤低，无明显渗液、破溃及异味。双侧肩胛部、足跟部皮肤完整，但皮温稍高，压之暂可褪色。6.其他：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。留置导尿管一枚，尿液清亮，尿量约800ml/24h。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，血糖8.2mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，钠135mmol/L，钾3.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35s；C反应蛋白（CRP）15mg/L，降钙素原（PCT）0.1ng/ml。2.影像学检查：头颅CT示：左侧基底节区脑梗死；胸部CT示：双肺纹理略增粗，未见明显实变影；骶尾部超声检查示：骶尾部皮下组织增厚，回声不均匀，可见范围约5.2-×4.1-×1.8-的低回声区，内部血流信号不丰富，提示深部组织损伤可能。（四）压疮风险评估采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估：感知能力2分（对疼痛刺激有反应，但不能表达不适），潮湿程度2分（皮肤偶尔潮湿，更换床单每班1次），活动能力1分（卧床不起），移动能力1分（完全不能移动），营养状况2分（摄入不足，前白蛋白降低），摩擦力和剪切力2分（需要中度帮助移动，可能偶尔滑动），总分为10分，属于极高危压疮风险患者。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与骶尾部深部组织损伤、患者活动障碍、长期卧床有关。2.有感染的风险：与皮肤屏障功能受损、营养不良、机体抵抗力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量与意识模糊、进食困难、糖尿病代谢异常有关。4.躯体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关。5.舒适度改变：与压疮疼痛、卧床不适有关。6.焦虑：与患者意识模糊、家属对病情担忧有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：骶尾部皮损颜色较前改善，质地变软，无进一步发展为开放性压疮；患者未发生新的压疮；血糖控制在7.0-10.0mmol/L；患者营养状况略有改善，白蛋白升至33g/L以上。2.中期目标（入院2-4周）：骶尾部深部组织损伤逐渐修复，皮损范围缩小至3-×2-以下，无感染征象；患者右侧肢体肌力提升至3级；营养状况明显改善，白蛋白达到35g/L以上，前白蛋白达到200mg/L以上。3.长期目标（入院1-2个月）：骶尾部皮肤基本修复，恢复正常皮肤弹性；患者能在协助下翻身、坐起；营养状况良好，各项营养指标达标；患者及家属掌握压疮预防及家庭护理知识。（三）护理措施计划1.皮肤护理：每2小时协助患者翻身1次，采用30°侧卧体位，避免骶尾部、肩胛部等骨隆突部位持续受压；使用气垫床，保持气垫床压力在20-30mmHg；骶尾部皮损处给予*局部减压垫保护，避免摩擦和剪切力；每日用温水清洁皮肤2次，保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性清洁剂；皮肤皱褶处涂抹润肤剂，保持皮肤滋润。2.压疮创面护理：遵医嘱给予骶尾部皮损处冷敷（入院48小时内），每次15-20分钟，每日3次，以减轻*局部组织水肿；48小时后改为红外线照射，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环；观察皮损颜色、质地、大小及有无渗液、破溃等变化，每日记录创面情况。3.感染预防：严格执行无菌操作，护理创面前后洗手；保持床单位清洁干燥，及时更换污染的床单、被套；观察患者体温、血常规、CRP等感染指标变化；遵医嘱合理使用抗生素（若出现感染征象）。4.营养支持：与营养科协作，为患者制定个性化营养方案；给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等；对于进食困难者，遵医嘱给予鼻饲喂养，鼻饲液选用高蛋白营养制剂，每次200-250ml，每日6-7次，总热量约2000kcal/d；定期监测血常规、血生化等营养指标，根据结果调整营养方案。5.肢体功能锻炼：根据患者病情，制定循序渐进的肢体功能锻炼计划；急性期（入院1周内）给予右侧肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日2次，防止关节僵硬和肌肉萎缩；病情稳定后（入院1周后）指导患者进行主动-被动活动，逐渐增加活动强度和时间；协助患者进行翻身、坐起训练，提高患者活动能力。6.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），若患者无法表达，观察其面部表情、肢体活动等间接指标；遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚片（0.5gpoprn）；通过调整体位、播放舒缓音乐等方式转移患者注意力，减轻疼痛。7.心理护理：与患者家属加强沟通，及时告知患者病情变化和护理x，缓解家属焦虑情绪；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；对于意识模糊患者，多与其交流，呼唤患者姓名，给予良性刺激，促进意识恢复。8.血糖管理：监测患者空腹及餐后2小时血糖，每日4次；遵医嘱调整降糖药物剂量，必要时给予胰岛素治疗；指导患者合理饮食，控制碳水化合物摄入，避免血糖波动过大。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，立即安置于气垫床，调节气垫床压力至25mmHg。协助患者取左侧30°卧位，骶尾部垫软枕减压，避免皮损部位受压。给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时记录1次。遵医嘱完善各项辅助检查，如血常规、血生化、头颅CT等。皮肤护理方面，用温水轻柔清洁患者全身皮肤，尤其是骶尾部皮损周围皮肤，用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦。皮损处给予冷敷处理，用无菌纱布包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤，每次15分钟，间隔1小时后再次冷敷。与营养科医生会诊，根据患者营养评估结果，制定营养方案，患者目前意识模糊，进食困难，遵医嘱给予鼻饲管置入，首次鼻饲给予温开水20ml，观察患者无不适后，给予高蛋白营养制剂50ml，每2小时1次。监测血糖，空腹血糖8.2mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍片0.5gtid，并密切监测血糖变化。向家属详细介绍患者病情、压疮风险及护理措施，缓解家属焦虑情绪，取得家属配合。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg。意识较前略有清醒，呼之能简单应答。骶尾部皮损颜色仍为紫红色，但触之质地较前略软，范围无明显变化，无渗液。继续每2小时翻身1次，采用左右30°卧位交替，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。皮损处冷敷改为每日2次，每次20分钟。鼻饲营养制剂逐渐增加至每次150ml，每日6次，总热量约1800kcal/d。监测空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量至0.75gtid。给予右侧肢体被动活动，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸和旋转运动，每个关节活动5次，每日2次。入院第3天，患者意识进一步清醒，能回答简单问题。骶尾部皮损颜色较前稍变淡，质地变软，皮温较周围皮肤接近。实验室检查结果回报：白蛋白32.5g/L，前白蛋白185mg/L，较入院时略有上升；血糖空腹7.5mmol/L，餐后2小时9.8mmol/L。遵医嘱停止冷敷，改为红外线照射骶尾部皮损处，每次25分钟，每日2次，照射距离约30-，避免烫伤。鼻饲营养制剂增加至每次200ml，每日6次，总热量约2000kcal/d，并在鼻饲液中加入维生素C片（0.1g）和复合维生素B片（1片），每日1次。继续加强肢体功能锻炼，被动活动次数增加至每个关节8次，每日2次。观察患者无明显疼痛表现，NRS评分0分。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者骶尾部皮损范围缩小至4.5-×3.5-，颜色呈淡紫红色，触之柔软，无渗液。继续红外线照射，每次30分钟，每日2次。营养科医生查房后，建议在鼻饲液中加入乳清蛋白粉10g，每日2次，以增加蛋白质摄入。监测白蛋白33.2g/L，前白蛋白190mg/L，血糖空腹7.2mmol/L，餐后2小时9.0mmol/L。协助患者进行床上坐起训练，由家属协助患者抬高床头至30°，每次保持10分钟，每日2次。入院第5天，患者骶尾部皮损范围缩小至4-×3-，颜色进一步变淡，*局部皮肤温度正常。患者能在协助下保持坐起30°达15分钟。右侧肢体肌力较前略有改善，肌力达2+级。继续加强营养支持，鼻饲液中乳清蛋白粉增加至15g，每日2次。监测血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，CRP12mg/L，无感染征象。入院第6-7天，患者骶尾部皮损范围缩小至3.5-×2.5-，颜色转为淡粉色，质地与周围正常皮肤接近。患者意识清晰，能准确回答问题。右侧肢体肌力提升至3级，能自主进行轻微的肢体活动。鼻饲营养制剂每次250ml，每日6次，总热量约2200kcal/d。白蛋白升至34g/L，前白蛋白200mg/L，血糖控制在空腹6.8-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-9.5mmol/L。停止红外线照射，改为*局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日2次，促进皮肤修复。协助患者坐起角度提升至45°，每次保持20分钟，每日3次，并指导患者进行主动-被动肢体活动。（四）入院第2-4周护理干预入院第2周，患者骶尾部皮损范围缩小至3-×2-，颜色呈正常肤色，*局部皮肤弹性恢复良好。右侧肢体肌力提升至3+级，能在协助下翻身、坐起至90°，并能在床上平移身体。营养指标进一步改善，白蛋白35g/L，前白蛋白220mg/L。血糖控制稳定，空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.0mmol/L。遵医嘱停用鼻饲管，改为经口进食，给予软食，如粥、烂面条、蛋羹等，指导患者少量多餐，每日5-6餐。继续*局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日1次。加强肢体功能锻炼，指导患者进行站立训练，由家属和护士共同协助，使用助行器，每次站立5-10分钟，每日2次。入院第3周，患者骶尾部皮肤完全修复，无红肿、硬结，恢复正常皮肤状态。右侧肢体肌力达4级，能自主站立10-15分钟，能借助助行器缓慢行走。营养状况良好，白蛋白36g/L，前白蛋白230mg/L。血常规、CRP等感染指标均正常。患者及家属对压疮护理知识有了一定了解，能配合进行肢体功能锻炼和皮肤护理。遵医嘱减少重组人表皮生长因子凝胶使用频率，改为隔日1次。指导患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高患者生活自理能力。入院第4周，患者骶尾部皮肤持续保持完整，无压疮复发迹象。右侧肢体肌力达4+级，能独立借助助行器行走30米以上，日常生活活动能力评分（ADL）65分，属于中度依赖。营养指标稳定，白蛋白36.5g/L，前白蛋白240mg/L。血糖控制良好，空腹6.2-6.8mmol/L，餐后2小时7.8-8.5mmol/L。停止*局部用药，改为常规皮肤护理。对患者及家属进行压疮预防和家庭护理知识强化培训，包括翻身技巧、体位摆放、皮肤观察、营养饮食等内容，并进行现场演示和指导，确保家属掌握相关技能。（五）并发症预防与处理在整个护理过程中，密切观察患者有无并发症发生。患者入院初期因长期卧床，存在肺部感染风险，每日协助患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时翻身时给予拍背，促进痰液排出，胸部CT复查未见肺部感染征象。留置导尿管期间，每日进行尿道口护理2次，用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及周围皮肤，每周更换导尿管1次，患者未发生泌尿系统感染，尿液清亮，尿常规检查正常。患者血糖控制稳定，未发生低血糖或高血糖危象。右侧肢体未出现关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，肢体功能逐渐恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别与干预：患者入院时及时发现骶尾部深部组织损伤，在损伤早期（48小时内）给予冷敷处理，有效减轻了*局部组织水肿和损伤x；48小时后改为红外线照射，促进*局部血液循环，为组织修复创造了良好条件。同时，采用Bradenx进行压疮风险评估，明确患者为极高危风险，及时采取了有效的减压措施，如气垫床、翻身、*局部减压垫等，避免了压疮进一步发展为开放性创面。2.多学科协作护理：与营养科医生密切协作，根据患者营养状况制定个性化营养方案，通过鼻饲喂养和口服营养补充，及时纠正了患者的营养不良状态，为压疮愈合提供了充足的营养支持。同时，与康复科医生沟通，制定了循序渐进的肢体功能锻炼计划，促进了患者肢体功能的恢复，减少了卧床并发症的发生。3.个性化护理方案：根据患者的病情变化和个体差异，及时调整护理措施。如在压疮护理过程中，根据皮损恢复情况，先后采用冷敷、红外线照射、*局部用药等不同护理方法；在营养支持方面，根据营养指标变化调整鼻饲液量、种类和营养制剂的补充剂量；在肢体功能锻炼方面，根据肌力恢复情况逐渐增加锻炼强度和时间，体现了个性化护理的理念。（二）护理不足1.早期营养评估不够全面：患者入院时虽进行了基本的营养指标监测，但对患者的饮食摄入情况、消化吸收功能等评估不够详细，导致初期营养方案制定不够精准，鼻饲液量和营养制剂补充剂量调整稍显滞后。2.患者疼痛评估不够及时：由于患者初期意识模糊，无法准确表达疼痛感受，护理人员主要通过观察间接指标评估疼痛，但对疼痛的动态变化监测不够密切，未能及时发现患者可能存在的轻微疼痛，疼痛护理措施的实施略显被动。3.家属护理知识培训不够系统：在护理过程中，虽对家属进行了压疮护理知识的指导，但培训内容不够系统和全面，缺乏对家属护理技能的定期考核和反馈，导致家属在