深静脉血栓后遗症的护理个案

深静脉血栓后遗症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，因“左下肢肿胀、疼痛伴沉重感6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/85-95mmHg；1年前因“gu骨颈骨折”行人工全髋关节置换术，术后卧床休息2周后逐渐下床活动，术后3个月曾诊断“左下肢深静脉血栓形成”，予低分子肝素钙抗凝治疗2周后改为华法林钠片（3mgqd）口服，规律服药6个月后自行停药。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。（二）现病史患者6个月前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微疼痛及沉重感，活动后症状加重，休息抬高患肢后可稍缓解，未予重视。1周前患者自觉左下肢肿胀、疼痛症状明显加重，行走时疼痛加剧，休息后缓解不明显，夜间可因疼痛影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左下肢血管超声检查提示：左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成（部分再通），瓣膜功能不全（中度），门诊以“左下肢深静脉血栓后遗症”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高160-，体重70kg，BMI27.34kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左下肢明显肿胀，比对侧下肢周径增粗，膝上10-处左下肢周径42-，右下肢周径36-；膝下10-处左下肢周径38-，右下肢周径32-。左下肢皮肤温度较对侧稍高，颜色潮红，皮肤张力增高，按压小腿肌肉有压痛，Homans征阳性。左下肢足背动脉搏动可触及，感觉正常，踝关节活动尚可。右下肢无肿胀、疼痛，皮肤温度、颜色正常，无压痛，Homans征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。2.影像学检查：左下肢血管超声（2025年3月10日）：左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声充填，部分管腔再通，彩色血流信号充盈缺损，脉冲多普勒示血流速度减慢；gu静脉、腘静脉瓣膜增厚，活动度差，关闭不全，瓦氏试验可见反向血流信号，持续时间＞2秒。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。心脏超声：心内结构及功能未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.肢体肿胀、疼痛：与深静脉血栓形成后静脉回流受阻、瓣膜功能不全有关。2.睡眠形态紊乱：与下肢疼痛影响睡眠有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与下肢肿胀、皮肤张力增高、循环不良有关。4.知识缺乏：与对深静脉血栓后遗症的疾病知识、治疗方法、自我护理要点不了解有关。5.潜在并发症：出血（与抗凝治疗有关）、肺栓塞（与血栓脱落有关）、糖尿病酮症酸中毒（与血糖控制不佳有关）。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者左下肢肿胀明显减轻，膝上10-周径缩小至40-以下，膝下10-周径缩小至36-以下，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分）降至3分以下。患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，无夜间因疼痛醒来的情况。患者左下肢皮肤完整，无破损、压疮等皮肤问题出现。患者能够说出深静脉血栓后遗症的常见症状、抗凝治疗的重要性及注意事项。无出血、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒等并发症发生。2.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者左下肢肿胀基本消退，膝上10-、膝下10-周径与对侧相差不超过2-，疼痛症状消失。患者睡眠形态恢复正常，能够获得充足的睡眠。患者掌握深静脉血栓后遗症的自我护理方法，包括患肢护理、弹力袜佩戴、药物服用、饮食及运动指导等。患者血糖、血压控制在目标范围内，抗凝治疗期间INR维持在2.0-3.0。出院后1个月内无并发症发生，能够按时复查。（三）护理措施计划1.病情观察护理：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸、脉搏变化，警惕肺栓塞发生；观察左下肢肿胀、疼痛情况，每日定时测量下肢周径并记录；观察皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况；监测凝血功能、血糖、肝肾功能等实验室指标变化。2.患肢护理：指导患者卧床休息时抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流；避免左下肢受压、碰撞及热敷；协助患者进行左下肢被动及主动活动，如踝关节屈伸、旋转运动，促进血液循环；遵医嘱为患者佩戴医用循序减压弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg）。3.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每日评估2次；根据疼痛评分给予相应的干预措施，如调整患肢体位、放松训练、分散注意力等非药物止痛方法，疼痛评分＞4分时遵医嘱给予止痛药物；观察止痛效果及药物不良反应。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡；协助患者在睡前进行患肢护理，如抬高患肢、按摩等，缓解疼痛不适；必要时遵医嘱给予助眠药物。5.皮肤护理：保持患者左下肢皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；每日观察皮肤状况，尤其是骨隆突处及肿胀明显部位；指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤；定时协助患者翻身，预防压疮发生。6.用药护理：遵医嘱给予抗凝药物（低分子肝素钙、华法林钠片）、降糖药物（二甲双胍缓释片）、降压药物（硝苯地平控释片）等；严格掌握药物的用法、用量及给药时间；观察药物不良反应，如抗凝药物可能引起的出血倾向（皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等），降糖药物可能引起的低血糖反应等。7.健康教育：向患者及家属讲解深静脉血栓后遗症的病因、病理生理、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确服用药物，强调抗凝治疗的长期性和重要性，不可自行停药或调整剂量；指导患者正确佩戴医用循序减压弹力袜，包括佩戴时间、方法及注意事项；指导患者合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，多吃富含维生素的新鲜蔬菜水果，保持大便通畅；指导患者适当运动，避免长时间站立、久坐或剧烈运动，劳逸结合；告知患者定期复查的重要性及复查项目。8.并发症预防及护理：密切观察有无出血倾向，如出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，及时告知医生并协助处理；警惕肺栓塞的发生，如患者出现突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状，立即给予平卧、吸氧，通知医生并配合抢救；监测血糖变化，指导患者合理饮食及用药，预防糖尿病酮症酸中毒发生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士立即为其安排床位，测量生命体征并记录，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者完成各项检查，如血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、下肢血管超声等。病情观察：每日定时测量患者左下肢膝上10-、膝下10-周径，入院第1天测量结果为膝上10-42-，膝下10-38-；NRS疼痛评分为6分；左下肢皮肤温度较对侧稍高，颜色潮红，皮肤张力增高，足背动脉搏动可触及。监测凝血功能：PT13.5秒，INR1.1，APTT35秒，D-二聚体1.8mg/L；空腹血糖8.2mmol/L，血压145/90mmHg。患肢护理：指导患者卧床休息，抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，在患肢下方垫软枕，避免过度屈曲。协助患者进行左踝关节被动屈伸、旋转运动，每2小时1次，每次10-15分钟。遵医嘱为患者佩戴医用循序减压弹力袜，佩戴前检查患肢皮肤情况，确保无破损，佩戴时从脚踝开始逐渐向上拉，避免扭曲，佩戴后观察患者有无不适。疼痛护理：采用放松训练和分散注意力的方法缓解患者疼痛，如指导患者进行深呼吸、听轻音乐等。入院第1天下午患者疼痛评分仍为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时复查疼痛评分降至4分，2小时后降至3分。告知患者及家属止痛药物的作用及可能的不良反应，观察患者用药后有无胃肠道不适等症状。睡眠护理：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，调暗病房光线。睡前协助患者抬高左下肢，给予温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），指导患者进行放松训练。入院第1天患者夜间因疼痛醒来2次，睡眠时间约5小时；第2天遵医嘱于睡前给予艾司唑仑片1mg口服，患者夜间仅醒来1次，睡眠时间约6小时；第3天患者睡眠质量明显改善，睡眠时间达到6.5小时。用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每12小时1次，注射部位选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射点，严格按照皮下注射操作规程进行，注射后按压穿刺点5-10分钟。同时给予二甲双胍缓释片0.5g口服，每日2次；硝苯地平控释片30mg口服，每日1次。向患者讲解各药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者按时服药。健康教育：向患者及家属发放深静脉血栓后遗症的健康教育资料，讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法及预后。重点强调抗凝治疗的重要性，告知患者目前使用的低分子肝素钙是为了预防血栓进一步加重，后续可能会改为口服华法林钠片，需要长期服用，不可自行停药或调整剂量。（二）住院中期护理（入院第4-7天）病情观察：入院第4天测量左下肢膝上10-周径40-，膝下10-周径36-，NRS疼痛评分为3分；左下肢皮肤温度较前降低，颜色潮红减轻，皮肤张力有所下降。第5天复查凝血功能：PT14.2秒，INR1.2，APTT38秒，D-二聚体1.5mg/L；空腹血糖7.8mmol/L，血压140/85mmHg。第7天测量左下肢膝上10-周径39-，膝下10-周径35-，NRS疼痛评分为2分；左下肢皮肤温度、颜色基本恢复正常，皮肤张力明显降低。患肢护理：在患者病情允许的情况下，指导其进行左下肢主动活动，如踝关节屈伸、旋转，膝关节屈伸等运动，每次15-20分钟，每日3次。协助患者逐渐坐起、床边站立，站立时注意观察患者有无头晕、乏力等不适，站立时间从5分钟开始逐渐增加。继续为患者佩戴医用循序减压弹力袜，每日检查患肢皮肤情况，发现皮肤无破损、红肿等异常。疼痛护理：患者疼痛评分维持在2-3分，主要采用非药物止痛方法，如调整患肢体位、分散注意力等，未再使用止痛药物。指导患者在活动时注意保护患肢，避免过度活动加重疼痛。睡眠护理：患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到6-7小时，未再出现夜间因疼痛醒来的情况。指导患者保持规律的作息时间，白天适当进行活动，避免午睡时间过长。用药护理：入院第5天遵医嘱加用华法林钠片3mg口服，每日1次，与低分子肝素钙注射液重叠使用3天。向患者讲解华法林钠片的作用及注意事项，告知患者需要定期监测INR，根据INR结果调整药物剂量。观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈有无出血等，入院第7天复查凝血功能：PT16.5秒，INR1.5，APTT40秒，未发现出血迹象。皮肤护理：每日为患者擦浴，保持左下肢皮肤清洁干燥。协助患者翻身，每2小时1次，按摩骨隆突处，预防压疮发生。患者左下肢皮肤完整，无破损、压疮等皮肤问题。健康教育：进一步加强对患者的健康教育，指导患者正确进行患肢功能锻炼，讲解锻炼的重要性及方法，避免过度运动或运动不足。指导患者合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用动物内脏、肥肉等高脂肪食物，多吃新鲜蔬菜和水果，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等。告知患者保持大便通畅的重要性，避免用力排便导致腹压增高，影响静脉回流。（三）住院后期护理（入院第8-14天）病情观察：入院第10天测量左下肢膝上10-周径38-，膝下10-周径34-，NRS疼痛评分为1分；左下肢无明显肿胀、疼痛，皮肤温度、颜色正常，足背动脉搏动良好。第12天复查凝血功能：PT18.2秒，INR2.0，APTT42秒，D-二聚体1.0mg/L；空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；血压135/80mmHg。第14天测量左下肢膝上10-周径37-，膝下10-周径33-，与对侧下肢周径相差分别为1-和1-，疼痛症状消失。患肢护理：指导患者进行适当的户外活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，活动时佩戴医用循序减压弹力袜。活动后观察患者左下肢有无肿胀、疼痛加重等情况，如有不适及时休息。协助患者进行左下肢肌肉收缩训练，增强肌肉力量，促进静脉回流。用药护理：入院第8天遵医嘱停用低分子肝素钙注射液，继续口服华法林钠片3mg每日1次。定期监测INR，入院第12天INR为2.0，达到目标范围（2.0-3.0），告知患者继续按原剂量服药。观察患者有无出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、黑便等，患者未出现出血症状。继续服用二甲双胍缓释片和硝苯地平控释片，血糖、血压控制良好。健康教育：重点指导患者出院后的自我护理方法。指导患者正确佩戴医用循序减压弹力袜，白天佩戴，夜间取下，定期清洗，避免破损；选择合适的弹力袜，根据下肢周径变化及时更换。指导患者正确服用华法林钠片，严格按照医嘱剂量服药，不可自行增减剂量或停药，每周监测1次INR，待INR稳定后可每2-4周监测1次，出现出血症状或其他不适及时就医。指导患者合理安排饮食，控制总热量摄入，保持血糖、血压稳定，避免食用影响华法林代谢的食物，如大量绿叶蔬菜、动物肝脏等，如需调整饮食结构应咨询医生。指导患者适当运动，避免长时间站立、久坐或剧烈运动，站立或坐立时定时活动下肢，如踮脚尖、勾脚踝等，促进静脉回流。告知患者定期复查的时间及项目，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查下肢血管超声、凝血功能、血糖、血压等。出院指导：为患者制定详细的出院指导计划，包括用药指导、饮食指导、运动指导、患肢护理指导、复查指导等。向患者及家属强调出院后遵医嘱治疗和自我护理的重要性，告知患者如出现左下肢肿胀、疼痛加重、皮肤温度升高、颜色改变，或出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，应立即就医。为患者留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：在护理过程中，责任护士严格按照护理计划定时测量患者下肢周径、评估疼痛程度，密切监测凝血功能、血糖、血压等实验室指标及生命体征变化，及时发现患者病情变化并采取相应的干预措施，为患者的治疗提供了准确的依据。例如，在患者入院初期疼痛明显时，及时给予止痛药物并观察止痛效果，有效缓解了患者的疼痛不适。2.患肢护理规范有效：指导患者正确抬高患肢、进行功能锻炼及佩戴医用循序减压弹力袜，促进了下肢静脉回流，减轻了患肢肿胀和疼痛。在患者病情允许的情况下，循序渐进地指导其进行活动，避免了过度活动或活动不足对病情的影响，促进了患肢功能的恢复。3.用药护理严格谨慎：严格按照医嘱给予患者抗凝药物、降糖药物、降压药物等，掌握药物的用法、用量及给药时间，密切观察药物不良反应。在使用华法林钠片期间，定期监测INR，确保患者用药安全有效，未出现出血等不良反应。4.健康教育个性化：根据患者的病情、文化程度及接受能力，采用发放健康教育资料、口头讲解、示范操作等多种方式进行健康教育，内容通俗易懂，重点突出。针对患者出院后的自我护理要点进行详细指导，提高了患者的自我护理能力和依从性。（二）护理不足1.疼痛评估及干预的及时性有待提高：在患者入院第1天，虽然进行了疼痛评估并给予了止痛药物，但在用药后未能更频繁地评估疼痛变化情况，对止痛效果的观察不够及时。此外，在非药物止痛方法的应用上，种类不够丰富，仅采用了放松训练和分散注意力的方法，可进一步增加冷敷、按摩等方法。2.患者心理护理不够重视：患者因下肢肿胀、疼痛及担心病情预后，可能存在焦虑、紧张等不良情绪，但在护理过程中，责任护士主要关注患者的生理状况，对患者的心理状态评估和干预较少，