神经鞘瘤合并疼痛的护理个案

神经鞘瘤合并疼痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，因“右侧腰背部疼痛伴右下肢麻木3月余，加重1周”于2025年6月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，二便正常。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现右侧腰背部疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，疼痛评分（NRS）约4分，伴右下肢麻木感，以小腿外侧为主，活动后症状无明显加重或缓解。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解，未予系统诊治。1周前上述疼痛症状明显加重，转为持续性锐痛，夜间难以入睡，NRS评分升至7-8分，右下肢麻木范围扩大至足背，伴间歇性跛行，行走距离约50米即出现右下肢放射性疼痛。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示：L4-L5右侧神经根管内占位性病变，考虑神经鞘瘤，大小约2.5-×1.8-×1.5-，相应神经根受压。门诊以“腰椎神经鞘瘤”收入我科。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重58kg。脊柱生理曲度存在，右侧L4-L5棘突旁压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射至足背。右下肢直腿抬高试验（+），抬高角度约30°，加强试验（+）；左下肢直腿抬高试验（-）。右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，足背伸肌肌力3级，左下肢肌力5级。右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧感觉正常。双侧膝反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。（四）辅助检查1.腰椎MRI（2025年6月14日，我院门诊）：腰椎序列整齐，生理曲度存在。L4-L5椎间盘轻度膨出，右侧神经根管内见一类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，边界清晰，大小约2.5-×1.8-×1.5-，相应神经根受压移位，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常。2.血常规（2025年6月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.血生化检查（2025年6月15日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。4.凝血功能检查（2025年6月15日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。5.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时静息状态下NRS评分为6分，活动后（如翻身、行走）NRS评分为8分，疼痛主要位于右侧腰背部及右下肢，呈持续性锐痛，夜间疼痛明显加重，影响睡眠，疼痛发作无明显规律。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与神经鞘瘤压迫神经根及肿瘤本身刺激有关。2.睡眠形态紊乱：与疼痛夜间加重有关。3.肢体感觉运动障碍：与神经根受压有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼知识。6.潜在并发症：压疮、下肢深静脉血栓、切口感染、神经损伤加重等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，静息状态下NRS评分≤3分，活动后NRS评分≤4分，夜间能够安静入睡，睡眠时长≥6小时/天。2.患者右下肢感觉运动功能逐渐改善，肌力恢复至4级以上，麻木感减轻或消失。3.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼方法。5.患者住院期间无压疮、下肢深静脉血栓、切口感染等并发症发生。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如冷敷、放松训练、音乐疗法等；定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。2.睡眠改善：创造安静舒适的睡眠环境；指导患者睡前避免剧烈活动、情绪激动；遵医嘱给予镇痛药物控制夜间疼痛，必要时使用助眠药物。3.肢体功能护理：评估肢体感觉运动情况，记录肌力变化；指导患者进行适当的肢体活动，防止肌肉萎缩；保持肢体功能位，避免压迫患肢。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉；向患者讲解疾病相关知识、手术方法及成功案例，缓解患者焦虑情绪；鼓励患者家属给予心理支持。5.健康指导：向患者及家属讲解疾病病因、发展过程、治疗方案；指导手术前准备事项，如禁食禁水时间、皮肤准备等；术后康复锻炼方法及注意事项；出院后饮食、活动、复查等相关知识。6.并发症预防：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，必要时使用抗血栓压力带，预防下肢深静脉血栓；严格执行无菌操作，观察切口情况，预防切口感染；密切观察神经功能变化，及时发现并处理神经损伤加重情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理干预：入院当日，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。服药后30分钟评估患者疼痛情况，静息状态下NRS评分降至4分，活动后降至6分。同时指导患者采用冷敷方式缓解疼痛，将冰袋用毛巾包裹后敷于右侧腰背部疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次，冷敷后患者疼痛略有缓解。夜间22:00，患者诉疼痛加重，NRS评分7分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后疼痛评分降至3分，患者顺利入睡。此后每日定时评估疼痛，根据疼痛评分调整镇痛方案，术前3天患者静息状态下NRS评分维持在2-3分，活动后维持在3-4分，夜间睡眠时长可达6-7小时。2.心理护理干预：患者入院后因对疾病及手术缺乏了解，表现出明显焦虑情绪，经常询问“肿瘤是不是恶性的”“手术会不会瘫痪”等问题。责任护士每日与患者沟通交流，耐心解答患者疑问，向患者展示腰椎神经鞘瘤的相关图片及手术视频，讲解手术的必要性、安全性及我院此类手术的成功案例。同时鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前1天采用焦虑自评x（SAS）评估，得分从入院时的65分降至45分，能够积极配合术前准备。3.术前准备指导：向患者及家属详细讲解术前准备事项，如术前1天需进行皮肤准备，范围为腰背部及双侧腹gu沟区；术前8小时禁食、4小时禁水；术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道；指导患者练习床上排尿、排便，预防术后尿潴留及便秘。术前1天，患者顺利完成各项术前准备，皮肤准备合格，已掌握床上排尿、排便方法。4.肢体功能护理：指导患者进行右下肢功能锻炼，如踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3组）、gu四头肌收缩训练（膝关节伸直，收缩gu四头肌，保持5秒，每组20次，每日3组）。锻炼过程中密切观察患者反应，患者诉活动时右下肢有轻微放射性疼痛，告知患者适当减少活动强度，以不引起剧烈疼痛为宜。术前评估右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3+级，足背伸肌肌力3+级，较入院时略有改善。（二）术后护理干预患者于2025年6月18日在全麻下行“L4-L5右侧神经根管内神经鞘瘤切除术”，手术时长约2小时，术中出血量约100ml，术后安返病房，带回硬膜外镇痛泵（药物为0.2%罗哌ka因+芬太尼0.05mg/ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15分钟），留置导尿管一根，切口处敷料干燥，无渗血渗液。1.生命体征监测：术后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后6小时内每30分钟监测一次，6-24小时每1小时监测一次，24小时后每2小时监测一次。术后患者体温波动在36.2-37.0℃，脉搏75-85次/分，呼吸16-20次/分，血压115-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.疼痛管理：术后使用硬膜外镇痛泵镇痛，患者静息状态下NRS评分维持在1-2分，活动时（如翻身）NRS评分维持在2-3分。责任护士每日检查镇痛泵连接情况，确保无脱落、堵塞，观察患者有无恶心、呕吐、头晕等镇痛泵不良反应，患者未出现明显不良反应。术后48小时停用镇痛泵，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，患者疼痛控制良好。3.切口护理：密切观察切口敷料情况，每日更换切口敷料，严格执行无菌操作。术后第一天切口敷料干燥，无渗血渗液；术后第二天切口处有少量淡红色渗液，及时更换敷料，遵医嘱取渗液做培养，结果提示无细菌生长；术后第三天切口渗液消失，切口周围无红肿、热痛。术后7天拆线，切口愈合良好，甲级愈合。4.导尿管护理：术后留置导尿管期间，保持导尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，更换尿袋1次。术后第一天夹闭导尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能。术后第二天患者诉下腹部胀痛，开放导尿管后排出尿液约500ml，胀痛缓解。术后第三天拔除导尿管，患者能自行排尿，尿量正常，无尿潴留。5.肢体功能护理：术后6小时指导患者进行踝泵运动，术后第一天指导患者进行gu四头肌收缩训练、直腿抬高训练（从30°开始，逐渐增加角度，每次抬高保持5秒，每组10次，每日3组）。术后第二天患者右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，足背伸肌肌力4级，较术前明显改善，右下肢麻木感减轻。术后第三天患者可在协助下翻身、坐起，术后一周可在助行器辅助下下床行走，行走时无明显疼痛及麻木感。6.并发症预防：（1）压疮预防：术后每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。保持床铺清洁、干燥、平整，使用气垫床减轻*局部皮肤压力。每日评估皮肤情况，患者皮肤完整，无压疮发生。（2）下肢深静脉血栓预防：指导患者坚持进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，每日3-4组，每组20次。术后第二天开始使用抗血栓压力带，直至患者下床活动。术后7天复查下肢血管彩超，提示双侧下肢深静脉血流通畅，无血栓形成。（3）神经损伤观察：密切观察患者右下肢感觉运动功能变化，每日评估肌力、感觉情况。术后患者未出现神经损伤加重情况，右下肢感觉运动功能逐渐恢复。（三）出院前护理干预1.康复锻炼指导：向患者及家属详细讲解出院后的康复锻炼方法，包括：①直腿抬高训练：每日3组，每组20次，抬高角度逐渐增加至90°；②腰背肌功能锻炼：如五点支撑法（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，抬起臀部，保持5秒，每组10次，每日3组），术后2周开始进行；③行走训练：逐渐增加行走距离和时间，避免长时间站立、行走及弯腰负重。2.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。3.用药指导：告知患者出院后继续口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，服用3天后停药；如出现疼痛加重，及时就医。4.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查腰椎MRI，观察肿瘤有无复发及神经恢复情况；如出现腰背部疼痛加重、下肢麻木无力、大小便异常等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理效果显著：通过术前术后综合运用药物镇痛和非药物镇痛方法，定期评估疼痛程度并及时调整镇痛方案，患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在较低水平，夜间睡眠质量良好，为患者的治疗和康复创造了有利条件。2.并发症预防到位：术后严格执行各项护理措施，如定时翻身、皮肤护理、肢体功能锻炼、无菌操作等，患者住院期间未发生压疮、下肢深静脉血栓、切口感染等并发症，确保了患者的安全。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，责任护士耐心沟通，给予疾病相关知识讲解和心理支持，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理，提高了护理依从性。4.康复指导全面：从术前到出院，为患者提供了系统的康复锻炼指导，患者术后肢体功能恢复良好，出院时已能在助行器辅助下下床行走，为出院后的进一步康复奠定了基础。（二）护理不足之处1.疼痛评估的频率有待提高：虽然术后定时评估疼痛，但在患者活动后或出现不适时，未能做到及时评估，可能导致疼痛干预略有延迟。2.康复锻炼的个性化程度不足：目前的康复锻炼方案为常规方案，未根据患者的具体恢复情况进行个体化调整，如患者术后第二天肌力恢复较好，可适当增加康复锻炼的强度和频率，但未及时调整。3.患者及家属的健康知识掌握程度有待加强：出院前对患者及家属进行健康指导后，通过提问发现部分内容掌握不牢固，如康复锻炼的具体动作要领、复查的具体时间节点等。（三）护理改进措施1.优化疼痛评估流程：制定疼痛评估记录表，除定时评估外，在患者活动后、服药后30分钟、出现疼痛主诉时均需及时评估，并记录评估结果和干预措施，确保疼痛得到及时有效的控制。2.制定个体化康复锻炼方案：根据患者的年龄、身体状况、术后恢复情况等因素，为患者制定个性化的康复锻炼方案。每日评估患者的肌力恢复情况，根据评估结果调整康复锻炼的强度、频率和内容，如肌力恢复较快者，可适当提前进行腰背肌功能锻炼。3.改进健康指导方式：采用多样化的健康指导方式，如发放图文并茂的健康指导手册