强直性脊柱炎早期的护理个案

强直性脊柱炎早期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，28岁，未婚，某互联网公司程序员，因“反复腰骶部疼痛3个月，加重伴晨僵1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。家族中父亲患有强直性脊柱炎，母亲及姐姐体健。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，呈钝痛，夜间及晨起时明显，活动后可稍缓解，疼痛VAS评分约4分。当时未予重视，自行服用“布洛芬”后疼痛可暂时缓解。1周前患者腰骶部疼痛加重，夜间常因疼痛醒来，需起身活动数分钟后方可再次入睡，晨起时腰骶部僵硬明显，持续时间约1小时，活动后僵硬感逐渐减轻，疼痛VAS评分升至7分。同时伴双侧臀部交替性疼痛，无下肢麻木、无力，无发热、皮疹，无腹泻、尿频尿急等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎？”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高178-，体重70kg，BMI22.09kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），Schober试验：患者直立，在双侧髂后上棘连线中点及向上10-、向下5-处做标记，嘱患者弯腰，测量上下两点间距离，结果为12-（正常≥15-）。指地距：患者直立，双下肢伸直，弯腰后指尖距地面20-。胸廓活动度：患者平静呼吸时胸围85-，深吸气时胸围88-，深呼气时胸围83-，胸廓活动度5-（正常≥5-，接近下限）。双侧“4”字试验：患者仰卧，一侧下肢屈膝屈髋，将足置于对侧膝上，检查者一手扶膝，一手压对侧髂嵴，双侧均出现骶髂关节疼痛，提示阳性。双侧直腿抬高试验：患者仰卧，双下肢伸直，检查者将患者下肢抬起，双侧均能抬至80°，无下肢放射性疼痛，提示阴性。四肢关节无肿胀、畸形，活动度基本正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常男性0-15mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常0-10mg/L）。人类白细胞抗原B27（HLA-B27）：阳性。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：骶髂关节X线片：双侧骶髂关节面模糊，关节间隙略变窄，软骨下骨密度增高，符合强直性脊柱炎早期改变（纽约标准Ⅱ级）。腰椎X线片：腰椎生理曲度稍变直，各椎体骨质未见明显破坏，椎间隙正常。骶髂关节CT：双侧骶髂关节软骨下骨皮质不规则，可见小囊状低密度影，关节面毛糙，关节间隙轻度狭窄，周围软组织未见明显肿胀。骶髂关节MRI：双侧骶髂关节骨髓水肿，T2WI压脂像呈高信号，关节软骨轻度损伤，未见明显骨质破坏。（五）护理评估1.疼痛评估：患者腰骶部疼痛VAS评分7分，夜间疼痛明显，影响睡眠，疼痛性质为钝痛，活动后可稍缓解，符合强直性脊柱炎疼痛特点。2.躯体活动能力评估：Schober试验12-，指地距20-，胸廓活动度5-，提示脊柱及胸廓活动度受限，躯体活动能力下降。3.心理状态评估：患者为年轻程序员，工作压力较大，因疾病导致疼痛和活动受限，担心疾病x影响工作和生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。4.睡眠质量评估：患者因夜间疼痛频繁醒来，睡眠中断，睡眠质量下降，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分12分（中度睡眠障碍）。5.知识缺乏评估：患者对强直性脊柱炎的病因、治疗方案、护理措施及预后了解甚少，自行服用止痛药缓解症状，缺乏规范治疗和自我护理的知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与强直性脊柱炎导致骶髂关节及脊柱炎症有关。2.躯体活动障碍：与脊柱及胸廓活动度受限有关。3.焦虑：与担心疾病x、影响工作和生活有关。4.睡眠形态紊乱：与夜间腰骶部疼痛有关。5.知识缺乏：缺乏强直性脊柱炎的疾病知识、治疗及自我护理知识。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，腰骶部疼痛VAS评分降至3分以下，夜间疼痛不影响睡眠。2.患者躯体活动能力改善，Schober试验≥14-，指地距≤15-，胸廓活动度维持在5-以上。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患者睡眠质量提高，PSQI评分降至7分以下。5.患者掌握强直性脊柱炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法，能正确进行功能锻炼和自我管理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体抗炎药，观察药物疗效及不良反应；采用物理治疗方法缓解疼痛；指导患者正确的体位和休息方式。2.躯体活动护理：制定个性化的功能锻炼计划，指导患者进行脊柱、胸廓及关节的功能锻炼；协助患者进行日常生活活动，避免脊柱畸形加重。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉求；向患者讲解疾病相关知识，减轻患者对疾病的恐惧；鼓励患者家属及朋友给予心理支持。4.睡眠护理：创造良好的睡眠环境；指导患者睡前放松方法；遵医嘱给予镇痛药物，缓解夜间疼痛。5.健康教育：向患者及家属讲解强直性脊柱炎的病因、临床表现、治疗方案及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的作用、剂量及不良反应；指导患者进行自我护理，包括姿势护理、功能锻炼、饮食护理等。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.药物护理：患者入院后，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，用于缓解疼痛和炎症。用药前向患者讲解药物的作用机制、用法用量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、头痛、头晕等。告知患者饭后服用药物，以减少胃肠道刺激。用药期间密切观察患者有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，定期监测肝肾功能。患者用药3天后，腰骶部疼痛VAS评分降至5分，夜间疼痛次数减少，未出现明显药物不良反应。2.物理治疗：给予患者腰骶部热敷，使用热水袋温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。同时，协助患者进行低频脉冲电治疗，采用低频脉冲电疗仪，电极片放置于腰骶部疼痛明显处，强度以患者感觉舒适、能耐受为宜，每次20分钟，每日1次。治疗过程中密切观察患者的反应，避免烫伤或电击。经过5天的物理治疗，患者腰骶部疼痛VAS评分降至4分，肌肉紧张度明显减轻。3.体位与休息指导：指导患者保持正确的体位，站立时挺胸抬头，收腹提臀，避免含胸驼背；坐姿时选择高度合适、有靠背的椅子，保持脊柱直立，避免长时间弯腰或久坐；睡眠时选择硬板床，仰卧位或侧卧位，避免俯卧位，枕头高度以能保持颈椎生理曲度为宜，一般为10-15-。告知患者避免过度劳累，保证充足的休息，休息时可适当抬高下肢，促进静脉回流，减轻疼痛。（二）躯体活动护理干预1.功能锻炼计划制定：根据患者的病情和躯体活动能力，制定个性化的功能锻炼计划，包括脊柱伸展锻炼、胸廓扩张锻炼、髋关节功能锻炼等，锻炼强度由弱到强，循序渐进。2.脊柱伸展锻炼：（1）颈椎锻炼：指导患者进行颈椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转运动，每个动作重复10-15次，每日2次。动作要缓慢、轻柔，避免剧烈运动。（2）腰椎锻炼：指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法：患者仰卧位，双膝屈曲，双足踩床，双手放在身体两侧，然后用力将臀部抬起，使身体呈拱桥状，保持5-10秒后放下，重复10-15次，每日2次。三点支撑法：在五点支撑法的基础上，逐渐减少手部的支撑，改为双手放在胸前，用头和双足支撑身体，保持5-10秒后放下，重复10-15次，每日2次。（3）脊柱整体伸展：指导患者进行站立位脊柱伸展运动，双脚分开与肩同宽，双手向上伸直，掌心相对，缓慢向上伸展脊柱，同时抬头挺胸，保持5-10秒后放下，重复10-15次，每日2次。3.胸廓扩张锻炼：指导患者进行深呼吸和扩胸运动。深呼吸：患者取坐位或站立位，双手自然下垂，缓慢吸气，使胸部扩张，然后缓慢呼气，重复10-15次，每日2次。扩胸运动：患者取站立位，双脚分开与肩同宽，双手握拳，双臂屈肘置于胸前，然后缓慢将双臂向两侧展开，同时挺胸抬头，保持5-10秒后收回，重复10-15次，每日2次。通过胸廓扩张锻炼，维持胸廓活动度，防止胸廓畸形。4.髋关节功能锻炼：指导患者进行髋关节的屈伸、内收、外展及旋转运动。（1）髋关节屈伸：患者取仰卧位，一侧下肢屈膝屈髋，然后缓慢伸直，重复10-15次后换另一侧，每日2次。（2）髋关节内收外展：患者取仰卧位，双腿伸直，缓慢将一侧下肢向内侧收，然后向外侧展，重复10-15次后换另一侧，每日2次。（3）髋关节旋转：患者取仰卧位，一侧下肢屈膝屈髋，足踩床，缓慢将膝关节向内侧旋转，然后向外侧旋转，重复10-15次后换另一侧，每日2次。5.锻炼指导与x：在患者进行功能锻炼时，护理人员在旁指导，纠正不正确的动作，确保锻炼的安全性和有效性。告知患者锻炼时要量力而行，避免过度劳累，如出现疼痛加剧应立即停止锻炼，休息后缓解再继续。每天评估患者的锻炼情况，根据患者的耐受程度调整锻炼计划。经过2周的功能锻炼，患者Schober试验升至14-，指地距降至15-，胸廓活动度维持在5-。（三）心理护理干预1.建立良好护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，每天抽出一定时间与患者谈心，了解患者的思想动态和诉求，对患者的疑问耐心解答，给予患者关心和支持，让患者感受到温暖和信任。2.疾病知识讲解：向患者详细讲解强直性脊柱炎的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知患者早期诊断和规范治疗的重要性，通过积极治疗和护理，大多数患者的病情可以得到有效控制，能够维持正常的工作和生活。向患者展示成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.心理支持：鼓励患者家属及朋友多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，帮助患者缓解焦虑情绪。指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等，缓解心理紧张。患者入院1周后，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。（四）睡眠护理干预1.创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度控制在50-60%，光线柔和，避免强光刺激。夜间尽量减少不必要的操作和噪音，为患者提供舒适的睡眠环境。2.睡前放松指导：指导患者在睡前1小时进行放松活动，如泡脚、听轻音乐、阅读轻松的书籍等，避免睡前使用电子产品，减少大脑兴奋。指导患者进行深呼吸放松训练，平躺在床上，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复10-15次，帮助患者放松身心，促进睡眠。3.疼痛管理：根据患者夜间疼痛情况，遵医嘱在睡前1小时给予塞来昔布胶囊200mg口服，确保患者在夜间能够获得充足的睡眠。经过护理干预，患者夜间疼痛明显减轻，能够连续睡眠6-7小时，PSQI评分降至6分。（五）健康教育干预1.疾病知识教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解强直性脊柱炎的相关知识，发放疾病宣传手册，内容包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等。通过提问、答疑等方式，确保患者及家属能够理解和掌握疾病知识。2.药物知识教育：向患者详细介绍所用药物的名称、作用、用法用量、疗程及不良反应。告知患者严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，如出现药物不良反应应及时告知医护人员。指导患者正确记录服药情况和不良反应。3.自我护理教育：（1）姿势护理：指导患者在日常生活中保持正确的站姿、坐姿和睡姿，避免长时间弯腰、久坐、久站，避免负重和剧烈运动。（2）饮食护理：告知患者保持均衡饮食，多摄入富含蛋白质、维生素和钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒。（3）皮肤护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，避免皮肤受压和摩擦，预防压疮的发生。（4）定期复查：告知患者出院后定期复查血沉、C反应蛋白、骶髂关节影像学检查等，以便医生及时调整治疗方案。复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每半年复查一次。4.功能锻炼教育：向患者及家属强调功能锻炼的重要性，指导患者掌握正确的功能锻炼方法，告知患者出院后要坚持进行功能锻炼，养成良好的锻炼习惯。为患者制定出院后的锻炼计划，包括锻炼的内容、次数、时间等，并指导患者家属x患者的锻炼情况。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过2周的住院治疗和护理，病情得到明显改善。腰骶部疼痛VAS评分降至2分，夜间疼痛消失，睡眠质量良好，PSQI评分降至5分。躯体活动能力明显提高，Schober试验15-，指地距12-，胸廓活动度6-。焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分。患者及家属掌握了强直性脊柱炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法，能够正确进行功能锻炼和自我管理。患者对护理工作满意度较高，为98分。（二）护理过程中存在的问题1.功能锻炼的依从性有待提高：患者在住院初期，由于疼痛和疲劳，对功能锻炼的积极性不高，存在锻炼不及时、动作不标准的情况，需要护理人员反复督促和指导。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式，形式较为单一，患者对某些知识点的理解和记忆不够深刻。对于患者出院后的长期自我管理，缺乏有效的随访和指导机制。3.疼痛评估的精准度有待加强：虽然采用了VAS评分法评估患者的疼痛程度，但该方法主要依赖患者的主观感受，缺乏客观指标的辅助评估，可能存在一定的误差。（三）护理改进措施1.提高功能锻炼依从性：（1）根据患者的兴趣爱好，结合疾病特点，选择多样化