TIGIT抑制剂联合治疗的营养支持策略

TIGIT抑制剂联合治疗的营养支持策略演讲人04/不同治疗阶段的个体化营养支持策略03/营养支持的核心目标与基本原则02/TIGIT抑制剂联合治疗的特点与营养代谢挑战01/TIGIT抑制剂联合治疗的营养支持策略06/多学科协作（MDT）在营养支持中的核心作用05/营养支持的监测与动态调整目录07/总结与展望01TIGIT抑制剂联合治疗的营养支持策略TIGIT抑制剂联合治疗的营养支持策略在肿瘤免疫治疗飞速发展的今天，TIGIT抑制剂作为新兴的免疫检查点抑制剂，通过与PD-1/PD-L1抑制剂联合应用，在多种实体瘤治疗中展现出协同增效的潜力。然而，联合治疗在提升疗效的同时，也带来了独特的免疫相关不良事件（irAEs）和代谢挑战，对患者的营养状态提出了更高要求。作为一名深耕肿瘤营养支持领域多年的临床工作者，我深刻体会到：营养支持并非治疗的“附属品”，而是优化免疫治疗效果、改善患者生活质量、保障治疗顺利完成的关键环节。本文将结合临床实践经验，系统阐述TIGIT抑制剂联合治疗患者的营养支持策略，以期为同行提供参考。02TIGIT抑制剂联合治疗的特点与营养代谢挑战1TIGIT抑制剂的作用机制与联合治疗优势TIGIT（TcellimmunoreceptorwithIgandITIMdomains）是一种表达于T细胞、NK细胞表面的免疫检查点蛋白，其配体包括CD155（PVR）和CD112（Nectin-2）。当TIGIT与配体结合后，可通过ITIM结构域传递抑制性信号，抑制T细胞活化、NK细胞细胞毒性功能，同时促进调节性T细胞（Treg）分化，从而形成免疫抑制微环境。TIGIT抑制剂通过阻断TIGIT-CD155/CD112相互作用，解除对T细胞和NK细胞的抑制，恢复抗肿瘤免疫应答。临床前研究显示，TIGIT抑制剂与PD-1/PD-L1抑制剂联合具有协同作用：一方面，TIGIT抑制剂可逆转PD-1抑制剂耐药；另一方面，两者联合可同时激活适应性免疫（T细胞）和固有免疫（NK细胞），1TIGIT抑制剂的作用机制与联合治疗优势增强肿瘤浸润lymphocytes（TILs）的杀伤功能。在晚期非小细胞肺癌（NSCLC）、黑色素瘤、肝癌等瘤种中，联合治疗客观缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS）均优于单药治疗，已成为当前肿瘤治疗的研究热点。2联合治疗特有的营养代谢挑战尽管TIGIT抑制剂联合治疗带来了生存获益，但其独特的免疫激活机制也引发了特殊的营养代谢问题，主要包括以下三方面：1.2.1免疫相关不良事件（irAEs）对营养摄入的直接影响irAEs是免疫治疗的典型不良反应，其发生机制与免疫过度激活导致正常组织损伤相关。TIGIT抑制剂联合PD-1/PD-L1抑制剂可能增加irAEs的发生率和严重程度：-消化道irAEs：如腹泻、结肠炎，是最常见的irAEs之一，发生率可达20%-30%。严重者可出现水电解质紊乱、肠黏膜屏障损伤，导致营养吸收障碍和蛋白质丢失。-黏膜炎：包括口腔黏膜炎、食管炎等，可引起疼痛、吞咽困难，严重影响经口进食。2联合治疗特有的营养代谢挑战-肝功能异常：免疫介导的肝炎可导致食欲下降、恶心呕吐，长期慢性损伤可能影响蛋白质合成代谢。-肌肉消耗：慢性炎症状态和细胞因子释放（如TNF-α、IL-6）可激活泛素-蛋白酶体通路，加速蛋白质分解，导致肌肉减少症（sarcopenia）。2联合治疗特有的营养代谢挑战2.2肿瘤与免疫治疗的交互作用加剧代谢紊乱晚期肿瘤患者普遍存在肿瘤相关性恶病质（cancercachexia），其特征是持续性体重下降、肌肉脂肪组织消耗，伴代谢异常（如糖异生增加、脂质分解加速）。TIGIT抑制剂联合治疗虽可能控制肿瘤进展，但治疗初期“炎症风暴”可能进一步加重高代谢状态：-静息能量消耗（REE）升高：免疫细胞活化、细胞因子释放可增加REE，部分患者REE较正常升高20%-30%，若能量摄入不足，将加速体重丢失。-蛋白质需求增加：免疫球蛋白合成、组织修复、免疫细胞增殖均需足量蛋白质支持，联合治疗患者蛋白质需求量可达1.2-1.5g/kgd，高于普通肿瘤患者。2联合治疗特有的营养代谢挑战2.3治疗相关胃肠道症状影响营养依从性化疗、靶向治疗常见的恶心、呕吐、便秘等症状在免疫治疗中发生率较低，但部分患者仍可能出现：-味觉改变：约15%患者出现金属味、味觉减退，导致食欲下降；-早饱感：免疫介导的胃肠动力障碍可引起腹胀、早饱，影响进食量；-心理因素：对治疗效果的担忧、irAEs的恐惧可能引发焦虑、抑郁，进一步降低进食意愿。这些因素共同导致TIGIT抑制剂联合治疗患者更易发生营养风险，而营养状态恶化不仅降低生活质量，还可能削弱免疫治疗效果——研究表明，营养不良患者免疫细胞功能受抑，对免疫治疗的应答率降低30%-40%，治疗相关不良反应发生率增加2倍。03营养支持的核心目标与基本原则1核心目标：构建“免疫-营养”协同治疗体系TIGIT抑制剂联合治疗患者的营养支持绝非简单的“补充营养”，而是以“优化免疫微环境、增强治疗耐受性、改善临床结局”为核心目标的系统性干预。具体包括：-维持或改善营养状态：预防体重丢失（治疗期间体重下降≤5%）、维持肌肉量（握力＞28kg男性/＞18kg女性）、保障营养素摄入（能量达标率＞90%、蛋白质达标率＞100%）。-减轻irAEs严重程度：通过营养支持修复受损组织（如肠黏膜）、调节免疫炎症反应，降低重度irAEs发生率。-提升治疗依从性：改善患者体力状态（ECOG评分≤1分）、减少治疗中断，确保足剂量足疗程完成。-改善生活质量：缓解疲乏、食欲不振等症状，提高患者日常生活能力和治疗信心。2基本原则：个体化、阶段性、多维度基于上述目标，营养支持需遵循以下原则：2基本原则：个体化、阶段性、多维度2.1个体化原则：因人因瘤因治而异-个体化评估：治疗前需全面评估患者营养风险（采用PG-SGA量表）、代谢状态（REE测定）、器官功能（肝肾功能、消化功能）及合并症（糖尿病、心脑血管疾病）。-个体化方案：根据肿瘤类型（如肺癌患者易伴肌肉消耗、肝癌患者易伴代谢紊乱）、治疗线数（一线患者营养状态较好、后线患者更需强化支持）、irAEs类型（腹泻患者需低纤维饮食、肝损伤患者需低脂饮食）制定方案。2基本原则：个体化、阶段性、多维度2.2阶段性原则：分阶段动态调整-治疗中干预期：治疗期间每周监测营养指标（体重、白蛋白、前白蛋白），根据irAEs发生情况及时调整营养方案（如腹泻时增加水分和电解质补充）。-治疗前准备期：对中重度营养不良（PG-SGA≥9分）或存在高营养风险（PG-SGA4-8分）患者，进行7-14天营养支持，改善营养状态后再启动治疗。-治疗后康复期：治疗结束后3-6个月，重点关注肌肉功能恢复和代谢稳态维持，预防远期并发症。0102032基本原则：个体化、阶段性、多维度2.3多维度原则：营养、代谢、心理协同干预-营养干预：不仅关注宏量营养素（碳水化合物、脂肪、蛋白质），还需补充微量营养素（维生素D、锌、硒等免疫相关营养素）。01-代谢调理：对高血糖患者采用低升糖指数（GI）饮食，对高脂血症患者优化脂肪酸比例（n-3多不饱和脂肪酸）。02-心理支持：联合营养师、心理咨询师共同干预，改善患者进食行为，建立积极治疗心态。0304不同治疗阶段的个体化营养支持策略1治疗前：营养风险筛查与预处理“兵马未动，粮草先行”——治疗前营养状态是决定治疗成败的基础。我们推荐对所有拟接受TIGIT抑制剂联合治疗的患者进行营养风险筛查，流程如下：1治疗前：营养风险筛查与预处理1.1营养风险筛查工具-PG-SGA量表：肿瘤特异性营养评估工具，包括体重变化、症状、饮食摄入、活动状态、代谢需求、体格检查7个维度，总分0-35分。≥9分提示中重度营养不良，需立即启动营养支持；4-8分为轻度营养不良，需每周监测。-患者主观整体评估（PGGA）：结合患者自我评估和医师评估，简单易行，适合快速筛查。-人体测量：测量体重（计算BMI）、上臂肌围（AMC）、三头肌皮褶厚度（TSF），评估肌肉和脂肪储备。1治疗前：营养风险筛查与预处理1.2预处理营养支持方案对存在营养风险或营养不良的患者，根据“阶梯式营养支持”原则制定方案：-口服营养补充（ONS）：作为首选方式，适用于能经口进食但摄入不足者。选择高蛋白（含蛋白质20%-25%）、高能量（1.5-2.0kcal/ml）、含免疫营养素（如ω-3PUFA、精氨酸、核苷酸）的医用食品，每日400-600ml，分2-3次餐间补充。-鼻饲营养：适用于存在吞咽障碍、严重黏膜炎或经口摄入＜60%目标需求者。采用肠内营养制剂（如短肽型、整蛋白型），初始速率20-30ml/h，逐渐递增至80-100ml/h，目标热量25-30kcal/kgd，蛋白质1.2-1.5g/kgd。1治疗前：营养风险筛查与预处理1.2预处理营养支持方案-肠外营养（PN）：仅适用于存在肠功能障碍（如肠梗阻、严重放射性肠炎）、无法耐受肠内营养者。采用“全合一”输注液，非蛋白热量25-30kcal/kgd，氮量0.15-0.25g/kgd，葡萄糖:脂肪=6:4，添加维生素、电解质和微量元素。案例分享：一位62岁晚期肺腺癌患者，EGFR/ALK阴性，拟接受TIGIT抑制剂联合PD-1抑制剂治疗。PG-SGA评分11分（体重下降10kg、食欲差、活动能力下降），ALB32g/L，AMC正常。我们给予高蛋白ONS（含乳清蛋白、ω-3PUFA）每日500ml，联合食欲刺激剂（甲地孕酮），2周后体重稳定，PG-SGA降至6分，顺利启动治疗。2治疗中：irAEs导向的个体化营养干预治疗期间是营养支持的关键时期，需根据irAEs发生情况动态调整方案。以下针对常见irAEs的营养支持策略进行详细阐述：2治疗中：irAEs导向的个体化营养干预2.1消化道irAEs（腹泻/结肠炎）-分级与营养干预：-1级（每日排便次数增加＜4次）：低纤维饮食（避免全谷物、坚果、粗纤维蔬菜），少食多餐（每日6-8餐），补充水分（2000-2500ml/d，含钠、钾电解质）。-2级（每日排便次数4-6次，伴腹痛）：短期禁食（12-24小时），予口服补液盐（ORS）或静脉补液（生理盐水+葡萄糖酸钾），待症状缓解后逐步过渡低脂低渣流质（米汤、藕粉），再过渡半流质（白粥、面条）。-3-4级（每日排便次数＞6次，伴出血、肠梗阻）：立即暂停免疫治疗，予肠外营养支持，纠正水电解质紊乱。待症状控制后，采用短肽型肠内营养（如百普力），从小剂量开始（20ml/h），逐步增加，避免肠黏膜刺激。2治疗中：irAEs导向的个体化营养干预2.1消化道irAEs（腹泻/结肠炎）-特殊营养素补充：谷氨酰胺（0.3g/kgd）可促进肠黏膜修复，益生菌（如鼠李糖乳杆菌GG、布拉氏酵母菌）调节肠道菌群，但需注意：免疫功能极度低下患者（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L）应避免使用含活菌制剂。2治疗中：irAEs导向的个体化营养干预2.2黏膜炎（口腔/食管炎）-饮食调整：避免酸性、辛辣、粗糙食物（如柑橘、辣椒、油炸食品），选择温凉、软烂食物（如蒸蛋羹、豆腐、酸奶），必要时采用匀浆膳或管饲营养。-局部干预：餐后用碳酸氢钠溶液漱口，涂抹利多卡因凝胶缓解疼痛，补充维生素B族（特别是B2、B12）促进黏膜修复。-营养支持：因吞咽困难导致经口摄入＜50%目标需求时，尽早启动鼻饲营养，避免长时间饥饿。2治疗中：irAEs导向的个体化营养干预2.3免疫性肝炎-营养监测：每周监测肝功能（ALT、AST、TBil）、白蛋白，若白蛋白＜30g/L，补充支链氨基酸（BCAA）制剂（如肝安），促进蛋白质合成。-饮食原则：高蛋白（1.2-1.5g/kgd）、低脂（＜30g/d）、高维生素（多摄入新鲜蔬菜水果），避免酒精、高胆固醇食物（如动物内脏）。-药物相互作用：避免与免疫抑制剂（如糖皮质激素）存在相互作用的膳食补充剂（如圣约翰草、大蒜提取物）。0102032治疗中：irAEs导向的个体化营养干预2.4肌肉减少症的预防与逆转-蛋白质补充：联合治疗患者每日蛋白质摄入量需达1.5-2.0g/kgd，其中优质蛋白（乳清蛋白、鸡蛋、鱼虾）占比＞50%。分次摄入（每餐20-30g），以最大化肌肉蛋白质合成（MPS）。-抗阻运动：在病情允许的情况下，进行抗阻训练（如弹力带、哑铃），每周3-5次，每次20-30分钟，联合有氧运动（如散步、太极拳），改善肌肉功能。-激素调节：对严重肌肉减少症患者（握力＜28kg男性/＜18kg女性），在排除禁忌证后，可考虑小剂量睾酮替代治疗（需监测肝功能、前列腺特异性抗原）。临床经验：一位68岁肝癌患者接受TIGIT联合PD-1抑制剂治疗3周后出现2级腹泻，每日排便5次，伴乏力、食欲下降。我们暂停口服ONS，予ORS1500ml/d静脉补液，2天后腹泻缓解，改为低脂低渣流质（米汤、苹果泥），逐步过渡到高蛋白半流质（鱼肉粥、蒸蛋白），同时补充谷氨酰胺10g/d，1周后体重回升1.5kg，顺利继续治疗。3治疗后：康复期营养管理与远期获益治疗结束后，患者仍需长期营养支持以促进康复、预防复发。康复期营养支持的重点包括：3治疗后：康复期营养管理与远期获益3.1营养状态监测与再评估-定期随访：每3个月监测一次体重、BMI、握力、ALB、前白蛋白，评估肌肉量（通过生物电阻抗分析法BIA或双能X线吸收法DXA）。-复发风险预警：若3个月内体重下降＞5%、握力下降＞10%，需警惕肿瘤复发或持续性营养不良，及时完善影像学和代谢检查。3治疗后：康复期营养管理与远期获益3.2均衡膳食与生活方式干预-膳食模式：采用“地中海饮食”或“DASH饮食”，增加全谷物、蔬菜水果、鱼类、坚果摄入，减少红肉、加工肉类、高糖食物。研究显示，此类饮食模式可降低20%-30%的肿瘤复发风险。-体重管理：维持BMI在18.5-23.9kg/m²（亚洲标准），避免体重快速波动（＞3个月增重/减重＞5%）。-戒烟限酒：吸烟者需戒烟，每日酒精摄入量男性＜25g、女性＜15g。3治疗后：康复期营养管理与远期获益3.3长期营养支持计划对存在慢性营养不良或远期并发症（如放射性肠炎、肝功能不全）的患者，制定个体化长期营养方案：1-家庭营养支持：出院前指导患者及家属ONS的正确使用方法，定期随访调整剂量。2-社区联动：与社区卫生服务中心合作，建立“医院-社区”营养管理网络，提供居家营养指导、康复运动指导。305营养支持的监测与动态调整营养支持的监测与动态调整营养支持并非一成不变，需通过系统监测实现动态调整，确保方案的科学性和有效性。1监测指标体系-主观指标：患者食欲、恶心呕吐评分（数字评分法NRS）、疲乏程度（BFI量表）、每日进食量（饮食记录）。-客观指标：-人体测量：每周测量体重（同一时间、同一体重计）、每月测量腰围、上臂围；-生化指标：每2周检测ALB、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数；-代谢指标：每月监测血糖、血脂、肝肾功能，必要时测定静息能量消耗（间接测热法）。2动态调整策略-达标标准：理想营养支持应达到：体重稳定（±2%）、能量摄入≥90%目标需求、蛋白质摄入≥100%目标需求、无重度irAEs发生。-未达标调整：-摄入不足：若ONS不耐受，更换剂型（如从液体剂型到粉剂，或调整口味）；若鼻饲营养不耐受，采用“输注泵+缓慢加量”策略；-代谢异常：如血糖升高，采用低GI饮食，必要时加用口服降糖药；如血脂异常，调整脂肪供能比（增加ω-3PUFA比例）；-并发症进展：若出现3级以上irAEs，暂停营养支持，优先处理原发病，待病情稳定后再重启。2动态调整策略监测案例：一位55岁乳腺癌患者接受TIGIT联合PD-1抑制剂治疗2个月后，出现食欲下降、体重下降3kg，ONS摄入量从500ml/d降至200ml/d。我们通过饮食记录发现，患者因“金属味”拒绝饮用ONS。调整方案：更换草莓口味ONS，餐前含服维生素C片（改善味觉），分次小量（每次50ml）饮用，并增加患者喜爱的食物（如清蒸鱼、凉拌黄瓜），1周后ONS摄入恢复至400ml/d，体重趋于稳定。06多学科协作（MDT）在营养支持中的核心作用多学科协作（MDT）在营养支持中的核心作用TIGIT抑制剂联合治疗患者的营养支持绝非营养科“单打独斗”，而是需要肿瘤科、营养科、消化科、心理科、康复科等多学科协作的系统性工程。1MDT团队构建与职责分工-康复科：制定个体化运动方案（如抗阻训练、有氧运动），改善肌肉功能和体力状态。-消化科：协助处理严重消化道irAEs（如难治性腹泻、肠梗阻），提供肠内/肠外营养技术支持；-肿瘤科：负责治疗方案制定、irAEs诊断与处理、疗效评估，及时向营养科反馈治疗进展；-营养科：主导营养风险筛查、方案制定、监测调整，与肿瘤科共同制定“治疗-营养”联合路径；-心理科：评估患者心理状态，对焦虑、抑郁患者进行认知行为疗法（CBT）或药