急诊科医护交接流程规范及案例

引言急诊科作为急危重症患者救治的前沿阵地，医护交接的质量直接关乎患者预后。因急诊患者病情复杂、变化迅速，加之诊疗环节多、人员流动性大，规范且高效的交接流程成为保障医疗安全、提升救治效率的核心环节。本文结合临床实践，系统梳理急诊科医护交接的流程规范，并通过典型案例分析，为一线医护人员提供可借鉴的实践参考。一、急诊科医护交接的核心内容与分类（一）交接内容的维度划分1.患者基础信息：包括姓名、年龄、主诉、初步诊断（或疑似诊断）、生命体征（体温、心率、血压、血氧饱和度等）、过敏史、特殊病史（如抗凝治疗史、起搏器植入史）。2.诊疗相关信息：护士视角：当前用药（尤其是急救药物、静脉通路情况）、管路管理（气管插管、胃管、尿管、引流管等的在位/通畅状态）、皮肤完整性、患者心理状态及家属沟通情况。医生视角：病情评估（如ACS患者的心电图动态演变、休克患者的容量反应性评估）、已实施的诊疗措施（如溶栓时间、气管插管时机、血液净化启动情况）、后续诊疗计划（如需完善的检查、拟转科/手术的指征）、潜在风险预警（如高出血风险患者的抗凝禁忌、癫痫患者的发作诱因）。（二）交接的场景分类1.班次交接（如白班与夜班、主班与辅班）：需涵盖当班期间新入患者、在院患者的病情变化、未完成的诊疗任务（如待出的检验结果、待执行的医嘱）。2.转运交接（如院前急救与急诊抢救室、急诊与ICU/手术室/专科病房）：需重点明确“交接临界点”的病情状态，如转运前的生命体征、途中的急救措施（心肺复苏时长、除颤次数）、转运禁忌（如气胸患者的胸腔闭式引流是否通畅）。3.特殊情况交接（如患者突发病情恶化、多学科会诊后的交接）：需突出“变化点”的描述，如患者从“意识清楚”转为“嗜睡”的时间、诱因，会诊意见的核心要点（如脑外科建议的手术时机）。二、标准化交接流程的实施步骤（一）交接前准备1.信息整理：交班方需提前15-30分钟完成患者信息的梳理，包括更新护理记录单、完善病程记录，标记“重点交接事项”（如血糖波动大的糖尿病患者、有暴力倾向的精神障碍患者）。2.环境与物品准备：接班方提前5分钟到达岗位，检查抢救设备（除颤仪电量、呼吸机参数设置）、药品储备（肾上腺素、胺碘酮的效期），确保交接时“工具就绪”。（二）交接实施：“口头+书面+床旁”三维度结合1.床旁交接（核心环节）：共同查看患者：交班护士与医生需陪同接班人员床旁查看，重点确认患者当前状态（如气管插管患者的导管深度、约束患者的皮肤情况）。动态演示与沟通：如交班护士演示患者的特殊护理操作（如腹腔引流管的夹闭方法），交班医生讲解患者的“病情转折节点”（如急性胰腺炎患者从“腹痛缓解”到“呼吸急促”的演变逻辑）。*“患者张某，65岁，2小时前突发胸痛（现状），既往高血压病史10年，未规律服药（背景），心电图提示V1-V4ST段抬高，肌钙蛋白I0.8ng/ml，考虑急性前壁心梗（评估），已予阿司匹林300mg嚼服，拟转导管室，但家属暂未签字（建议）。”*3.书面交接：使用标准化交接单（含患者基本信息、诊疗措施、风险预警、待办事项），要求字迹清晰、关键数据（如血压数值、用药剂量）标注明确，避免模糊描述（如“血压偏低”改为“血压85/50mmHg，已予去甲肾上腺素0.1μg/kg·min泵入”）。（三）交接后确认1.接班方核对：接班护士需在30分钟内完成医嘱核对、设备调试（如调整呼吸机参数至医嘱要求），接班医生需在1小时内完成首程记录或病情评估，确认诊疗计划的可行性。2.问题反馈：若发现交接信息矛盾（如书面记录的用药剂量与口头交代不符），需立即与交班方核实，避免“想当然”处理。三、临床案例：急性脑卒中患者的交接实践（一）案例背景患者李某，58岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清1小时”由家属送入急诊。院前急救记录：血压180/110mmHg，NIHSS评分12分（意识1分，凝视1分，面瘫2分，肢体运动4分，感觉1分，构音1分，忽视1分），已予阿司匹林100mg嚼服，转运途中生命体征平稳。（二）交接流程实施1.床旁交接：交班护士（院前急救护士）与急诊抢救室护士共同查看患者：患者平卧，右侧瞳孔3mm，左侧2mm（对光反射迟钝），左侧肢体肌力2级，右侧5级，口腔分泌物较多。交班医生（院前急救医师）向急诊值班医师演示：“患者发病至送达时间55分钟，既往有房颤病史（未抗凝），途中血压波动在____/____mmHg，已予拉贝洛尔5mg静推，目前血压185/108mmHg，NIHSS评分较现场无明显变化。”2.口头交接（SBAR模式）：*“患者李某，58岁，突发左侧肢瘫伴言语不清1小时（S），既往房颤史（未抗凝），院前NIHSS12分，途中予阿司匹林、拉贝洛尔（B），目前血压185/108mmHg，左侧肌力2级，瞳孔不等大（A），建议立即完善头颅CT（排除出血），评估静脉溶栓指征（R）。”*3.书面交接：院前急救交接单详细记录“发病时间、既往史、用药、生命体征演变、特殊体征（瞳孔不等大）”，急诊护士接收后，在护理记录单标注“重点观察瞳孔变化、血压管理目标（____/____mmHg）”。（三）交接效果与反思亮点：床旁交接时发现瞳孔不等大，提示可能存在脑疝风险，急诊医师立即启动“脑卒中绿色通道”，头颅CT排除出血后，45分钟内完成静脉溶栓，患者24小时后NIHSS评分降至5分。改进点：交接单中“房颤病史”未明确“持续时间”，后续需补充“房颤类型（阵发性/持续性）”以辅助卒中病因判断。四、常见问题与优化建议（一）典型问题1.信息遗漏：如交接时遗漏患者“青霉素过敏史”，导致后续使用头孢类药物时延误皮试流程。2.交接延迟：夜班交接时因抢救患者，交班方延迟30分钟交接，导致接班方无法按时完成医嘱核对。3.沟通低效：交班医生用“病情复杂”概括，未提供具体数据（如“乳酸3.5mmol/L”优于“代谢性酸中毒”）。（二）优化策略1.培训体系：定期开展“交接情景模拟培训”，设置“信息遗漏、沟通障碍”等场景，考核医护的应急处理能力。2.工具优化：设计“急诊交接智能表单”，通过电子系统自动抓取患者生命体征、检验结果，减少手工记录误差；设置“必填项”（如过敏史、特殊管路），避免关键信息缺失。3.制度保障：明确“交接超时上报机制”，若因抢救等原因延迟交接，需向科主任/护士长报备，协调人力支援；建立“交接质量追溯制度”，对因交接失误导致的不良事件，倒查流程漏洞。结语急诊科医护交接是一项“技术+艺术”的工作，既需要标准化的