标准门诊病历书写案例集

标准门诊病历书写案例集一、门诊病历书写的核心价值与规范基础门诊病历作为医疗活动的即时性记录，是医患沟通、病情演变追踪、医疗决策制定的核心载体，兼具临床参考与法律凭证的双重属性。其书写需遵循“客观、准确、简洁、完整”原则，以“主诉-现病史-既往史/个人史/家族史-体格检查-辅助检查-初步诊断-处理意见”为基本框架，体现临床思维的逻辑性与诊疗行为的规范性。二、典型案例与书写解析（一）内科案例：急性上呼吸道感染1.病历原文（模拟）主诉：发热、咽痛2天，伴咳嗽1天。现病史：患者2天前受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴咽干、咽痛，无寒战、抽搐；1天前出现阵发性干咳，无咳痰、气促，自行服用“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），体温降至37.8℃，但咽痛未缓解。发病以来，精神尚可，食欲稍减，睡眠、大小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病史，青霉素过敏（皮试阳性），否认传染病接触史。体格检查：T37.6℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。咽充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓点；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心腹查体无异常。辅助检查：（当日未行，建议必要时完善血常规）初步诊断：急性上呼吸道感染（病毒性？）处理意见：1.休息、多饮水，清淡饮食；2.药物治疗：连花清瘟胶囊0.35gtidpo（餐后），西瓜霜含片1片tid含服；3.若发热持续＞3天或咽痛加重、出现脓痰，复诊完善血常规、C反应蛋白。2.书写要点解析主诉：提炼“症状（发热、咽痛、咳嗽）+时间（2天、1天）”，简洁指向核心问题。现病史：按“诱因→症状演变→诊疗经过→一般情况”逻辑展开，体现病情动态与鉴别点（如无寒战排除菌血症倾向，无咳痰提示病毒性可能）。既往史：明确过敏史（直接影响用药选择）、基础疾病史（排除合并症干扰）。查体：客观描述阳性体征（咽充血、扁桃体肿大），阴性体征（双肺无啰音）辅助鉴别肺炎、支气管炎。诊断：标注“病毒性？”体现初步判断与鉴别方向，避免绝对化。处理：分层给出建议（生活方式+药物+复诊指征），用药剂量、频次清晰，复诊条件具体可操作。（二）外科案例：腹痛待查（急性阑尾炎可能）1.病历原文（模拟）主诉：转移性右下腹痛6小时。现病史：患者今晨无明显诱因出现脐周隐痛，约3小时后疼痛转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴轻度恶心，无呕吐、腹泻，无发热。既往类似疼痛史（1年前，自行缓解）。既往史：否认手术、外伤史，否认药物过敏史。体格检查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。腹平软，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（-）；肠鸣音正常，余腹无压痛。辅助检查：血常规（急诊）：WBC11.2×10⁹/L，N%78%（报告待取）；腹部B超（建议）：阑尾区探查（待完善）。初步诊断：腹痛待查：急性阑尾炎？处理意见：1.禁食水，卧床休息；2.急诊留观，监测生命体征、腹痛变化；3.完善腹部B超、血常规复查；4.若确诊阑尾炎，建议住院行手术治疗；若排除，进一步鉴别泌尿系结石、妇科疾病（女性患者需妇科会诊）。2.书写要点解析主诉：“转移性右下腹痛”直接指向阑尾炎典型症状，时间明确病程阶段。现病史：突出“转移性”疼痛特点（阑尾炎特征性表现），既往史中“类似疼痛史”提示慢性阑尾炎可能，为诊断提供线索。查体：重点描述麦氏点体征（压痛、反跳痛、肌紧张），体现外科急腹症的查体逻辑。辅助检查：分“已做（血常规）”与“建议（B超）”，体现诊疗的即时性与后续计划。诊断：用“待查+？”体现初步怀疑但未确诊的严谨性，避免误诊风险。处理：急诊留观、禁食水等措施符合急腹症处理原则，鉴别诊断方向（泌尿系、妇科）体现思维全面性。（三）妇科案例：外阴阴道假丝酵母菌病1.病历原文（模拟）主诉：外阴瘙痒、白带增多3天。现病史：患者3天前出现外阴瘙痒，夜间加重，伴白带增多，呈白色豆腐渣样，无异味、腹痛，无尿频、尿急。近1周因“霉菌性阴道炎”自行阴道塞药（具体不详），症状无缓解。末次月经：1周前（周期规律，量中）。既往史：2年前曾患“霉菌性阴道炎”，治愈后未复发；否认药物过敏史，孕1产1（剖宫产）。体格检查：外阴：轻度潮红，抓痕（+）；阴道：黏膜充血，分泌物量多，呈豆腐渣样；宫颈：光滑，无举痛；宫体及附件：无压痛，未及包块。辅助检查：白带常规（当日）：假丝酵母菌（+），清洁度Ⅱ°，滴虫（-）。初步诊断：外阴阴道假丝酵母菌病（复发性？）处理意见：1.停用自行使用的阴道药物，用清水清洗外阴（勿冲洗阴道）；2.药物治疗：克霉唑栓0.5gqn阴道塞药（睡前，连用3天），氟康唑片150mg顿服；3.治疗期间禁止性生活，月经干净后复诊，复查白带常规；4.建议性伴侣同时检查（若有症状），避免交叉感染。2.书写要点解析主诉：聚焦妇科典型症状（瘙痒、白带异常），时间明确病程。现病史：强调白带性状（豆腐渣样）、既往治疗史（自行塞药无效）、月经史（排除经期影响），为诊断提供依据。体格检查：保护隐私的前提下，规范描述外阴、阴道、宫颈、附件体征，体现妇科检查的专业性。辅助检查：白带常规结果直接支持诊断，明确病原体。诊断：标注“复发性？”结合既往史，提示治疗方案需调整（如延长疗程）。处理：细节指导（清水清洗、禁止冲洗）、伴侣同治建议，体现妇科炎症的整体管理思维。（四）儿科案例：小儿急性上呼吸道感染（3岁）1.病历原文（模拟）主诉：发热、咳嗽1天（家长代诉）。现病史：患儿昨日受凉后出现发热，体温最高39.0℃，伴阵发性干咳，无喘息、气促，无呕吐、腹泻。家长予“布洛芬混悬液”（5ml/次）退热，体温可降至37.5℃，但4-6小时后复升。精神稍差，食欲减退，睡眠不安稳，尿量较平日略减。既往史：按计划接种疫苗，否认食物、药物过敏史，无哮喘、湿疹史。体格检查：T38.8℃，P110次/分，R28次/分，体重15kg。咽充血（++），双侧扁桃体Ⅱ°肿大，可见少量白色分泌物；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心腹查体无异常；肛周无皮疹，手足无疱疹。辅助检查：（家长暂拒血常规，建议必要时完善）初步诊断：急性上呼吸道感染（扁桃体炎？）处理意见：1.退热护理：体温≥38.5℃时，予布洛芬混悬液7.5ml/次（按体重计算），间隔≥6小时，配合物理降温（温水擦浴）；2.止咳：氨溴特罗口服溶液5mltidpo；3.饮食：少量多餐，多饮水，避免辛辣、过甜食物；4.复诊指征：发热持续＞3天、咳嗽加重伴喘息、精神萎靡、尿量明显减少，随时复诊。2.书写要点解析主诉：注明“家长代诉”体现儿科病史采集特点，症状+时间清晰。现病史：通过家长描述还原病情（发热规律、一般情况），“尿量略减”提示轻度脱水风险，为补液建议提供依据。既往史：疫苗接种史、过敏史、特应性疾病史（哮喘、湿疹）是儿科诊疗的关键背景信息。查体：关注生命体征（心率、呼吸）、扁桃体分泌物（鉴别细菌感染）、手足肛周（排除手足口病），体现儿科常见疾病的鉴别要点。诊断：“扁桃体炎？”结合查体体征，提示细菌感染可能（若后续血常规支持，需加用抗生素）。处理：退热剂量按体重计算（体现儿科用药精准性），复诊指征具体（精神、尿量等家长易观察的指标），降低诊疗风险。三、门诊病历书写的通用原则与避坑指南（一）核心原则1.主诉“一针见血”：症状（或体征）+时间（≤20字），避免冗余（如“因…就诊”可省略）。2.现病史“逻辑闭环”：按“诱因→症状发生→发展→诊疗经过→一般情况”展开，体现“问题→评估→处理”的临床思维。3.查体“客观分层”：阳性体征详细描述（部位、程度、性质），阴性体征针对性记录（如“双肺无啰音”排除肺炎）。4.诊断“留有余地”：初步诊断需结合证据，疑难/待查病例用“？”“待查”体现严谨性，避免绝对化。5.处理“可操作性”：药物剂量、频次、疗程清晰，复诊指征具体（如“发热＞3天”“腹痛加重”），生活方式建议实用（如“多饮水”“避免受凉”）。（二）常见误区规避流水账式记录：避免“患者说…患者又说…”的口语化描述，提炼关键信息（如将“患者说嗓子疼，还咳嗽，晚上没睡好”改为“咽痛、咳嗽1天，夜间睡眠受影响”）。诊断“想当然”：无辅助检查支持时，避免直接下“细菌性肺炎”“急性阑尾炎”等确诊性诊断，用“待查”“可能”体现谨慎。处理“模糊化”：如“对症治疗”“随诊”过于笼统