三级医院护理现场检查表模板

三级医院护理现场检查表模板一、编制背景与目的三级医院作为区域医疗服务核心，护理质量直接关系患者安全与就医体验。本检查表模板通过标准化、精细化的现场检查，识别护理工作薄弱环节，推动服务规范化、同质化发展，为质量持续改进提供依据。二、检查表核心模块及内容（一）基础护理管理1.病房环境管理检查内容：病房整洁度、物品定置管理、安全设施（防滑标识、应急照明）、温湿度及通风情况。检查标准：病房无积尘杂物，床单元物品（床、柜、椅）摆放有序；防滑标识清晰张贴于卫生间、走廊等区域；应急照明功能正常；室温22-24℃（特殊科室按需调整），湿度50%-60%，通风良好无异味。检查方法：现场观察、设备功能测试（如应急灯）。评价要点：关注多床病房空间利用合理性，及特殊天气（雨雪天）防滑措施时效性。2.患者基础护理落实检查内容：床单元整理、口腔/皮肤/会阴护理、管路护理（非专科管路）、饮食与卧位管理。检查标准：床单元每日至少整理2次，污染时及时更换；特级/一级护理患者口腔护理每日≥2次，皮肤护理（含翻身）频次符合分级护理要求，无压疮（难免压疮需有评估及防护措施）；留置尿管患者会阴护理每日≥2次，管路标识清晰、固定妥当；患者卧位舒适，高危跌倒患者床头悬挂警示标识。检查方法：查看护理记录、现场查看患者状态、询问责任护士。评价要点：关注护理措施“有效性”，如翻身是否真正减压，口腔护理后黏膜是否清洁无异味。3.护理文书质量检查内容：护理记录及时性、准确性、完整性，医嘱执行单签字规范，风险评估（跌倒、压疮等）记录与措施匹配度。检查标准：护理记录在事件发生后8小时内完成（抢救记录6小时内），数据与患者实际一致；医嘱执行单双人核对签字清晰；风险评估工具使用正确，评估结果与护理措施（如跌倒评分≥45分患者使用床栏）一一对应。检查方法：抽查近3日护理记录、医嘱单，对比患者实际情况。评价要点：避免“模板化记录”，如压疮评估需结合患者体位变动后的实际观察。（二）专科护理实施（以综合医院常见专科为例）1.重症医学科（ICU）检查内容：人工气道管理（湿化、固定、气囊压力监测）、CRRT/呼吸机等设备操作规范性、镇静镇痛评估与记录、多重耐药菌患者隔离措施。检查标准：人工气道湿化液每日更换，气囊压力维持25-30cmH₂O，导管标识注明置入时间；CRRT治疗中管路无扭曲漏液，参数与医嘱一致；镇静患者每4小时RASS评分，镇痛患者每6小时疼痛评分，记录真实反映状态；多重耐药菌患者床头悬挂隔离标识，诊疗器械专人专用，垃圾按感染性废物处理。检查方法：现场查看设备运行及操作，抽查护理记录，查看隔离区域管理。评价要点：关注“细节合规性”，如气囊压力监测是否使用专用测压表。2.手术室检查内容：手术患者交接（身份、过敏史、备皮情况）、术中体温保护（加温设备使用）、器械清点制度执行、标本管理。检查标准：手术三方核查（医师、麻醉师、护士）记录完整，患者过敏史双记录；术中使用加温毯或输液加温仪，维持体温≥36℃；器械护士与巡回护士术前、关腔前、关腔后、术毕四次清点器械，记录双人签字；标本及时固定、标注信息后送检。检查方法：查看交接记录、体温监测单、器械清点单、标本送检单。评价要点：核查“闭环管理”，如标本送检时间与病理科接收时间是否衔接。（三）医院感染防控1.手卫生管理检查内容：手卫生设施配备（速干手消毒剂、流动水洗手设施）、医务人员手卫生依从性、正确率。检查标准：病房入口、治疗室、床单元旁配备速干手消毒剂，开启后标注失效日期；医务人员接触患者前/后、无菌操作前、接触体液后等场景执行手卫生；操作符合“七步洗手法”，揉搓时间≥15秒。检查方法：现场观察操作，查看设施使用情况，抽查培训记录。评价要点：关注“高风险场景”依从性，如接触多重耐药菌患者后、处理伤口前后的手卫生执行情况。2.消毒隔离管理检查内容：治疗室/处置室消毒（空气、物表）、复用器械清洗消毒（止血带、雾化器）、特殊感染患者病房终末消毒。检查标准：治疗室每日紫外线消毒≥1次（≥60分钟），物表用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭≥2次；复用器械先清洗、再消毒（如止血带浸泡500mg/L含氯消毒剂30分钟），干燥后备用；特殊感染患者出院后，病房用紫外线+物表消毒，床单元更换全套用品并高温消毒。检查方法：查看消毒记录，现场查看器械清洗消毒流程，抽查终末消毒后病房采样结果（必要时）。评价要点：避免“记录造假”，如紫外线消毒时间与实际操作时间是否吻合。（四）护理安全管理1.跌倒/坠床防范检查内容：高危患者评估（年龄≥65岁、使用镇静剂、步态不稳）、防范措施落实（床栏使用、防滑鞋、呼叫铃可达）、跌倒后处置流程。检查标准：入院8小时内完成跌倒风险评估，评分≥45分患者纳入高危管理，床头悬挂警示标识；床栏卧床时拉起（患者拒绝需有记录），病房地面干燥无障碍物，呼叫铃易触及；跌倒发生后10分钟内现场处置，24小时内完成不良事件上报及根因分析。检查方法：查看评估记录、现场查看设施，抽查跌倒事件处置记录。评价要点：关注“措施个体适配性”，如老年患者床栏高度是否足够，防滑鞋是否合脚。2.用药安全检查内容：医嘱核对（双人核对）、高警示药品管理（胰岛素、化疗药）、患者身份识别（腕带使用）。检查标准：长期医嘱每日核对，临时医嘱执行前双人核对（一人念医嘱、一人看医嘱单）；高警示药品单独存放、专柜加锁，使用前双人核对药名、剂量、浓度；患者腕带信息准确，给药、输血前双人核对腕带+姓名+ID号。检查方法：现场观察给药操作，查看高警示药品存放柜，抽查医嘱核对记录。评价要点：核查“核对真实性”，如双人核对是否同时在场。（五）护理质量管理与持续改进1.护理培训与考核检查内容：年度培训计划（分层培训：N0-N4级护士）、培训记录（理论+操作）、考核结果应用（与绩效/晋升挂钩）。检查标准：培训计划覆盖核心制度、专科操作、应急能力；培训记录包含签到表、课件、成绩单；考核不合格者补考，通过后方可独立上岗。检查方法：查看计划及记录，抽查3名不同层级护士操作考核视频（或现场考核）。评价要点：关注“培训针对性”，如N0级侧重基础操作，N3级侧重专科疑难病例处理。2.应急预案与演练检查内容：应急预案制定（患者猝死、批量伤员救治）、演练频率（每年≥2次）、演练效果评估（人员分工、流程熟练度）。检查标准：应急预案涵盖常见突发情况，责任分工明确；演练后复盘，针对不足（如抢救设备取用时间过长）制定整改措施并追踪；所有护士熟悉本岗位职责。检查方法：查看预案文本、演练记录及整改报告，现场提问护士流程。评价要点：避免“演练走过场”，如模拟猝死后除颤仪是否1分钟内取用开机，抢救药物是否3分钟内准备完毕。三、检查表使用说明1.适用对象：护理部质控小组、科室护士长、第三方评审人员等。2.检查频率：日常检查：护士长每日抽查10%床单元（侧重基础护理与安全）；周查：科室质控小组每周覆盖全部病房（侧重专科护理与院感）；月查：护理部每月抽查2-3个科室（侧重质量管理与持续改进）。3.结果应用：现场反馈：问题（如床单元不整洁）立即与责任护士沟通，提整改建议；绩效考核：检查结果（扣分情况）与个人绩效、科室评优挂钩；持续改进：每月召开质控会，分析共性问题（如跌倒评估不准确），制定PDCA改进方案。四、注意事项1.灵活性与针对性：不同专科（儿科、肿瘤科）可补充专科特色检查项（如儿科约束带使用、肿瘤科化疗药物外渗处理）。2.客观性与公正性：以“事实+标准”为依据（