《肺结核基层诊疗指南》详细解读2026

《肺结核基层诊疗指南》详细解读2026一、概述与定义肺结核定义（Page1）肺结核是由结核分枝杆菌复合群（90%为结核分枝杆菌）引起的慢性传染病。病变部位包括肺组织、气管、支气管及胸膜，占各器官结核病的80%~90%。流行病学（Page2）年发病100万例（发病率78/10万）；活动性肺结核患者499万（患病率459/10万）；西部地区患病率显著高于东部。全球疫情：约20亿人感染结核菌，80%患者集中在印度、中国等30个高负担国家。我国疫情（2010年数据）：二、分类与病理特点（一）肺结核分类（2）原发性肺结核多见于儿童，影像学表现为原发灶+胸内淋巴结肿大（原发综合征）。血行播散性肺结核急性：双肺均匀分布粟粒结节；亚急性/慢性：上中部病灶大小不一、密度不等，可融合。继发性肺结核（成人最常见，2）分5型：类型影像学特征浸润性肺结核上叶小片状/斑点状阴影空洞型肺结核虫蚀样/薄壁空洞，伴周围浸润结核球钙化灶+卫星结节干酪性肺炎大叶性磨玻璃影+虫蚀样空洞纤维空洞型肺结核纤维厚壁空洞+肺门抬高+肺纹理"垂柳征"气管支气管结核（Page2）分6型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。结核性胸膜炎干性胸膜炎（早期无影像异常）；渗出性胸膜炎（胸腔积液，可进展为胸膜结核瘤）。（二）病理生理（3）基本病理变化：渗出：炎症初期，中性粒细胞→巨噬细胞/淋巴细胞浸润；增生：结核结节（上皮样细胞+朗格汉斯巨细胞）；干酪样坏死：淡黄色无结构颗粒，含大量脂质。转归：渗出性病变可吸收；增生/小干酪灶可纤维化/钙化；未治疗的干酪灶可液化→空洞形成→支气管播散。三、诊断标准与流程（一）诊断步骤（Page3）可疑者筛查指征结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、体重减轻）；呼吸道症状（咳嗽咳痰≥2周、咯血）；影像学发现疑似肺结核阴影。（二）诊断依据（5）临床表现：呼吸系统：咳嗽（干咳为主）、咯血（少量多见）、胸痛（呼吸加重）；全身症状：午后低热（少数高热）、盗汗、食欲减退。危险因素：涂阳患者密切接触史、免疫低下（HIV、糖尿病、免疫抑制剂使用）。症状：辅助检查：检查方法适用机构意义/局限性X线胸片基层医疗机构首选常规方法，病变多位于上叶尖后段/下叶背段痰涂片抗酸染色基层医疗机构快速简便，但敏感性低（菌量>10⁴条/ml）结核菌素试验（TST）基层医疗机构受卡介苗接种影响，价值有限胸部CT定点医院/综合医院发现隐匿病灶，鉴别肺癌痰培养定点医院金标准，耗时2-8周XpertMTB/RIF定点医院WHO推荐，同步检测结核及利福平耐药γ-干扰素释放试验定点医院不受卡介苗影响，替代TST（三）诊断标准（5）类别诊断条件疑似病例①5岁以下儿童有症状+TST强阳性/密切接触涂阳患者；②影像学提示活动性病变临床诊断病例①影像学+症状；②影像学+TST强阳性；③影像学+结核抗体阳性；④肺外病理证实结核病变确诊病例①痰涂片阳性；②痰培养阳性+影像学；③分子检测阳性；④肺/胸膜病理确诊（四）鉴别诊断（Page5）肺炎：起病急，抗菌治疗1~2周阴影吸收。肺癌：吸烟史，分叶状肿块+毛刺，偏心厚壁空洞。肺脓肿：高热+脓臭痰，空洞伴液平。COPD/支扩：肺功能/HRCT鉴别四、治疗与管理（一）化学治疗方案（7）初治活动性肺结核（含涂阳/涂阴）：粟粒型/结核性胸膜炎：强化期延至3月，总疗程9~12月；异烟肼高耐药地区：可选2HRZE/4HR（证据等级B）。推荐方案：2HRZE/4HR（强化期2月：H+R+Z+E；巩固期4月：H+R）。特殊情况：复治活动性肺结核：方案：2HRZSE/6HRE

或

3HRZE/6HR（需药敏试验指导）。耐药结核（Page7）：耐多药结核（MDR-TB）：耐H+R至少2种药物。核心药物分组：组别药物A组氟喹诺酮类（莫西沙星/左氧氟沙星高剂量）B组二线注射剂（阿米卡星/卷曲霉素）C组其他核心药（利奈唑胺/环丝氨酸/氯法齐明）方案设计：强化期≥5种有效药物（含吡嗪酰胺+A/B/C组各1-2种）。（二）对症治疗（Page7）咯血：少量：卧床+止血药（氨基己酸）；大咯血：垂体后叶素5~10U静推（血压正常者可用酚妥拉明），窒息时体位引流+气管插管。发热：抗结核1周内多消退，不退者可用非甾体抗炎药；急性血播型伴高热：泼尼松20~30mg/d×4周（需联合抗结核药）。气管狭窄：全身化疗+气道介入（冷冻/球囊扩张）。（三）转诊指征（6）需转诊至定点医院的情况：急症：大咯血、气道狭窄致呼吸衰竭；并发症：气胸、脓胸、多器官衰竭；疑似耐药结核或治疗失败。五、基层管理及预防（一）基层职责（8）疗效判断标准：治愈：涂阳患者疗程结束，连续2次痰涂片阴性（含末次）；失败：治疗6月末痰涂片仍阳性。随访与教育：监督用药（DOT策略：直接面视下服药）；监测药物不良反应（肝损、视神经炎等）。疫情报告：确诊/疑似病例24小时内网络直报。（二）三级预防（Page8）级别措施一级预防新生儿接种卡介苗（预防结核性脑膜炎/血播型结核）二级预防高危人群预防性化疗：异烟肼300mg/d×6~8月（或H+R联用3月）三级预防直接面视下督导治疗（DOT），提高依从性，减少耐药（三）高危人群筛查对象：涂阳患者密切接触者（家庭成员/同事）；方法：督促有症状者接受TST/IGRA/影像学检查。六、重要推荐意见总结推荐内容证据来源初治肺结核标准方案：2HRZE/4HRWHO/我国门诊规范耐药结核强化期方案：≥5种有效药物（含A/B/C组核心药）WHO2018指南大咯血急救：垂体后叶素静推+气道畅通指南Page7结核性胸膜炎治疗：延长疗程至9~12个月指南Page6预防性化疗：高危人群用异烟肼6~8个月指南Page8确诊依据：痰培养/XpertMTB/RIF/病理WS288-2017标准七