2026年特定药品费用医疗保险合同

2026年特定药品费用医疗保险合同甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国保险法》等有关规定，就乙方向甲方提供特定药品费用医疗保险事宜协商一致，订立合同如下：

一、保险标的

本合同项下保险标的为被保险人在保险期间内，因治疗疾病需要使用本合同约定的特定药品所产生的费用。

二、保险期限

本合同保险期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

三、被保险人

1、被保险人姓名：__________________，性别：______，出生日期：____年____月____日，身份证号码：__________________。

2、被保险人与甲方关系：__________________。

3、乙方承诺在承保前已向被保险人充分说明本合同条款，并取得被保险人的书面同意。

四、保险金额

本合同约定的保险金额为人民币_______元，其中特定药品费用保险金额为人民币_______元。

五、保险责任

1、在本合同保险期间内，被保险人因治疗疾病需要使用本合同约定的特定药品，且该药品费用已获得被保险人所在医疗机构出具的正式医疗费用发票，乙方应按照本合同约定承担保险责任。

2、本合同约定的特定药品范围包括但不限于：__________________（列明药品名称、规格、适应症等详细信息），具体药品清单作为本合同附件，具有同等法律效力。

3、特定药品费用保险责任的给付条件：

（1）被保险人因疾病治疗确需使用本合同约定的特定药品；

（2）使用特定药品的医疗机构应为二级以上（含二级）公立医院；

（3）特定药品费用已获得医疗机构出具的正式医疗费用发票；

（4）特定药品费用未被其他保险或医疗保险报销。

六、责任免除

1、被保险人在本合同生效前已患有的疾病所产生的特定药品费用；

2、被保险人使用非本合同约定的特定药品所产生的费用；

3、被保险人因故意行为、违法行为、自残自杀等情形所产生的特定药品费用；

4、被保险人因生育、意外伤害等非疾病原因所产生的特定药品费用；

5、特定药品费用中包含的检查费、床位费、护理费等其他非药品费用；

6、本合同约定以外的其他费用。

七、保险费及缴纳方式

1、本合同保险费总额为人民币_______元（大写：人民币_______元整），分____次缴纳；

2、首期保险费于本合同签订之日起____日内缴纳，其余分期保险费于____年____月____日、____年____月____日等时间节点缴纳；

3、保险费缴纳方式：__________________（现金、银行转账、在线支付等）。

八、保险金的申请与给付

1、被保险人发生本合同约定的保险责任情形时，应首先治疗疾病，并保留所有医疗费用原始凭证；

2、申请保险金给付时，被保险人需填写保险金给付申请书，并提交以下材料：

（1）医疗机构出具的疾病诊断证明；

（2）医疗机构出具的特定药品使用证明；

（3）医疗机构出具的正式医疗费用发票；

（4）本合同约定的其他材料。

3、乙方应在收到被保险人提交的完整材料后____日内进行审核，审核通过后一次性或分期给付保险金；

4、保险金给付金额以实际发生的特定药品费用为限，且不超过本合同约定的保险金额。

九、犹豫期

本合同设有犹豫期____日，自本合同生效之日起计算。在犹豫期内，被保险人如发现合同内容与实际情况不符或存在其他问题，可书面通知乙方解除合同，乙方应在收到通知后____日内退还已缴纳的保险费。

十、合同的变更与终止

1、本合同生效后，任何一方不得随意变更合同内容。如需变更，应经双方协商一致并签订书面协议；

2、保险期间届满，本合同自动终止。如需续保，应于保险期间届满前____日向乙方提出申请，并重新签订保险合同。

十一、争议处理

本合同履行过程中如发生任何争议，双方应首先通过友好协商解决；若协商无果，任何一方均有权将争议提交至乙方所在地的人民法院提起诉讼。

十二、其他事项

1、本合同未尽事宜，由双方协商解决；

2、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；

3、本合同附件为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

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