2025经皮去肾神经术治疗高血压临床路径中国专家共识（2025版）课件

2025经皮去肾神经术治疗高血压临床路径中国专家共识（2025版）高血压治疗新技术的规范应用目录CONTENTS第一章第二章第三章RDN概述与背景患者评估与筛选围术期管理规范目录CONTENTS第四章第五章第六章手术操作规范术后随访计划未来展望与挑战RDN概述与背景1RDN定义与基本原理经皮去肾神经术(RDN)是通过导管介入手段，利用射频、超声等能量选择性破坏肾动脉周围交感神经纤维的微创手术技术，其核心在于降低肾脏及全身交感神经活性。微创介入技术RDN通过消融肾动脉外膜的交感神经纤维，阻断肾神经传入/传出信号，从而抑制肾素-血管紧张素系统激活、减少钠水潴留和改善血管阻力，实现血压调控。神经调控机制当前主流RDN技术包括射频消融（rRDN）、超声消融（uRDN）和化学消融等，其中射频消融因操作可控性及临床数据充分成为首选方案。多模态能量平台对于药物依从性差、多药联用仍控制不佳的难治性高血压患者（诊室血压≥140/90mmHg），RDN提供了一种有效的非药物治疗选择。难治性高血压解决方案RDN不仅能降低肾脏局部交感张力，还可通过神经-体液调节影响中枢交感神经系统，改善全身血管功能紊乱。全身性交感活性调节临床研究显示RDN术后3-6个月血压呈渐进性下降，部分患者可实现持续5年以上的血压控制，减少靶器官损害风险。长期降压效益RDN为特定人群（如年轻患者、药物不耐受者）提供了精准治疗可能，推动高血压从"药物管理"向"病因治疗"转变。个体化治疗突破RDN临床价值与重要性规范临床实践本共识旨在明确RDN适应证、手术标准、围术期管理及疗效评估体系，解决当前技术应用中的操作差异性和决策困惑。证据整合与更新基于SYMPLICITYHTN-3、SPYRALHTN等关键临床试验及中国本土数据，对RDN的有效性、安全性进行系统性循证评价。多学科协作成果由心血管内科、介入放射科、高血压专科专家联合制定，历经12轮修订，涵盖患者筛选、技术操作、并发症防治等全流程管理要点。共识制定目的与历程患者评估与筛选2难治性高血压定义：在生活方式干预基础上，规律服用包含利尿剂在内的≥3种不同种类降压药物至少1个月，且每种药物为最大剂量或最大耐受剂量，血压仍未有效控制（诊室血压≥140/90mmHg，同时24h动态收缩压≥130mmHg或日间平均收缩压≥135mmHg）。药物控制不佳的高血压：使用2种及以上合理剂量降压药物规范治疗1个月后，血压仍未控制（诊室血压≥150/90mmHg且24h动态收缩压≥135mmHg）。药物不耐受或依从性差：因不良反应无法耐受足量降压药物，或服药依从性差导致血压未达标的患者，经多学科评估后可考虑RDN治疗。心血管高风险患者：对于合并左心室肥厚、蛋白尿等靶器官损害，或心血管风险持续增加的高血压患者，即使未达3种药物标准，经评估后也可个体化考虑RDN。适应证标准（如难治性高血压）肾功能严重受损eGFR<45ml/(min・1.73m²)的中重度肾功能不全患者，或存在分泌性肾上腺肿瘤等继发性肾病。肾动脉解剖异常包括肾动脉狭窄>50%、肾动脉主干直径<4mm或长度<20mm、多条肾动脉、肌纤维发育不良（FMD）、肾动脉瘤或支架植入术后<3个月等。其他绝对禁忌妊娠期女性、未控制的继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症）、全身性感染或凝血功能障碍患者。禁忌证及排除标准包括血电解质、肾素-醛固酮比值、尿儿茶酚胺代谢产物检测，排除原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等内分泌性高血压。基础检查通过肾动脉CTA/MRA或超声筛查肾动脉狭窄，肾上腺CT/MRI排查肾上腺占位性病变。影像学评估详细记录NSAIDs、激素、免疫抑制剂等可能升高血压的药物使用情况，评估假性耐药因素。药物史排查结合诊室血压与24h动态血压数据，排除白大衣高血压和隐匿性高血压，确保诊断准确性。动态血压监测继发性高血压筛查流程围术期管理规范3术前药物调整策略根据患者个体情况调整降压方案，优先选择长效制剂，确保血压平稳控制在目标范围内。抗高血压药物优化评估患者出血风险，必要时暂停阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，以降低术中出血风险。抗血小板药物管理术前24-48小时酌情减少或停用利尿剂，避免术中低血压和电解质紊乱的发生。利尿剂使用调整镇静深度监测术中持续监测BIS（脑电双频指数）或等效指标，维持适度镇静（BIS值60-80），避免过度抑制循环功能。药物配伍优化推荐短效镇静药物（如丙泊酚）与阿片类药物（如瑞芬太尼）联用，确保快速苏醒并降低术后恶心呕吐发生率。个体化麻醉选择根据患者基础疾病、手术耐受性及肾功能评估，优先采用局部麻醉联合静脉镇静，必要时选择全身麻醉。麻醉与镇静方案肾功能保护策略术前评估eGFR，术中控制造影剂用量（≤100ml），术后72小时内监测血清肌酐变化，必要时采用水化疗法。神经损伤应急预案建立腰骶丛神经功能评估体系（包括肌电图监测），出现下肢感觉异常时立即启动甲钴胺+维生素B1联合治疗方案。血管并发症监测术后24小时内持续监测股动脉穿刺点，采用超声评估血管完整性，预防假性动脉瘤或动静脉瘘形成。并发症预防与处理手术操作规范4术前准备包括患者评估、影像学检查（如CTA或MRA）确认肾动脉解剖结构，以及必要的抗血小板和抗凝治疗准备。导管插入与定位经股动脉或桡动脉入路，使用导丝引导导管至肾动脉，通过血管造影确认消融靶点的精确位置。射频消融参数设置根据患者具体情况调整能量输出（通常为5-8W）和消融时间（每点60-90秒），确保有效去神经化同时避免血管损伤。手术步骤与消融技术重点关注副肾动脉的起源、走行及支配范围，若存在功能性副肾动脉需纳入消融靶区规划。副肾动脉识别术前需通过CTA或MRA明确肾动脉解剖结构，包括主干长度、直径、分支数量及是否存在变异或狭窄。影像学检查评估肾动脉直径是否≥4mm且长度≥20mm，排除严重钙化、扭曲或动脉瘤等禁忌解剖特征。血管条件筛选肾动脉解剖评估要点三术前评估团队协作由心血管内科、影像科、麻醉科等多学科专家共同参与，对患者进行全面的术前评估，包括肾功能、血管解剖结构及手术适应症确认。要点一要点二术中实时沟通机制手术过程中，介入医师、麻醉医师及护士需保持实时沟通，确保手术安全，及时处理可能出现的并发症如血管损伤或血压波动。术后管理与随访协作术后由心血管内科、全科医生及护理团队共同制定个体化随访计划，监测血压控制效果及肾功能变化，优化长期管理方案。要点三多学科团队协作机制术后随访计划5随访内容与方法血压监测与评估：术后1、3、6、12个月定期测量诊室血压和动态血压，评估降压效果及稳定性。肾功能与电解质检查：术后1、6、12个月进行血肌酐、eGFR及血钾检测，监测肾脏功能变化。药物调整与依从性管理：根据血压控制情况优化降压方案，记录患者用药依从性并提供个性化指导。疗效评估标准术后3/6/12个月动态血压监测，日间收缩压<135mmHg且舒张压<85mmHg视为达标。血压控制达标率通过标准化的"每日定义剂量（DDD）"计算，评估术后抗高血压药物减量幅度≥50%的病例比例。降压药物使用指数采用心脏超声（LVMI）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）等指标评估心肾靶器官保护效果。靶器官损伤改善定期血压监测术后1年内每3个月测量24小时动态血压，评估降压效果及血压波动情况。肾功能评估每6个月检查血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR），及时发现潜在肾功能变化。心血管事件追踪每年进行心血管风险评估，包括心电图、心脏超声等，监测靶器官损害进展。010203长期管理与监测未来展望与挑战6适应症精准化拓展：通过多中心临床研究，探索对难治性高血压、合并代谢综合征患者的长期疗效，逐步优化患者筛选标准。02基层医疗机构普及：结合远程医疗与规范化培训体系，推动技术下沉至县级医院，提升区域诊疗同质化水平。03智能化手术辅助系统开发：整合AI影像导航、实时血流动力学监测技术，降低操作难度并提高手术安全性。01技术推广与应用前景多维度评估标准整合临床指标（如血压分级、药物抵抗性）、影像学特征（如肾动脉解剖结构）及生物标志物（如交感神经活性检测），建立量化评分模型。人工智能辅助决策开发基于机器学习的预测算法，分析患者电子健康档案和动态监测数据，优化手术适应症判定流程。动态风险分层机制结合术后随访数据（如血压波动、肾功能