NCCN临床实践指南：造血细胞移植（2025.V2）课件

NCCN临床实践指南：造血细胞移植（2025.V2）造血细胞移植的权威实践指南目录第一章第二章第三章适应证与患者评估供者选择与干细胞采集预处理与移植流程目录第四章第五章第六章移植后并发症管理长期随访与生存管理特殊人群与指南更新适应证与患者评估1.移植适应证分类标准包括急性白血病（AL）、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤（HL/NHL）等高危或复发/难治性疾病，需根据疾病风险分层评估移植必要性。恶性血液病如重型再生障碍性贫血（SAA）、遗传性骨髓衰竭综合征（如范可尼贫血）、血红蛋白病（如地中海贫血）等，需结合基因诊断和临床预后综合判断。非恶性血液病原发性免疫缺陷病（如SCID、WAS）及部分自身免疫性疾病，需评估免疫重建潜力及替代治疗失败风险。免疫缺陷性疾病需明确白血病微小残留病（MRD）状态、淋巴瘤PET-CT代谢评分等客观指标疾病状态评估重点评估心功能（LVEF≥50%）、肺功能（DLCO≥60%）、肝肾功能等基础条件器官功能深度筛查需完成CMV/EBV血清学检测、结核筛查及口腔/肛周感染灶排查感染风险管控包含患者治疗依从性、caregiver照护能力及经济承受能力三维度心理社会支持评估患者移植前综合评估要点绝对禁忌证相对禁忌证预后不良因素包括活动性中枢神经系统白血病、不可控的全身性感染等危及移植安全的状况年龄＞70岁需结合老年综合评估（CGA），肝功能Child-PughC级需个体化权衡特别关注TP53突变、复杂核型等分子遗传学高危特征对移植决策的影响禁忌证及高风险因素识别供者选择与干细胞采集2.同源供者优先首选HLA全相合同胞供者，其移植后GVHD发生率低且长期生存率高；若无合适同胞供者，可考虑父母或子女的单倍体相合供者。异基因供者分层选择非血缘供者需满足高分辨率HLA配型（8/8或10/10相合），脐血移植要求HLA4/6以上相合，且需评估细胞剂量和患者体重匹配度。特殊人群考量高龄或合并症患者优先选择年轻、健康供者；恶性血液病高危复发患者可优选单倍体供者以保留后续细胞治疗机会。供者类型匹配原则（同源/异基因）高分辨率分型技术采用下一代测序（NGS）或SSO/SSP方法精确检测HLA-A、B、C、DRB1、DQB1位点，避免低分辨率导致的错配风险。非HLA因素评估检测KIR配体、细胞因子基因多态性（如TNF-α、IL-10）及抗HLA抗体，预测GVHD和植入失败风险。交叉配型验证通过流式细胞术或补体依赖性细胞毒试验排除供者特异性抗体（DSA），尤其针对既往输血或妊娠致敏患者。动态监测策略移植后定期监测嵌合状态和供者来源细胞亚群，早期干预混合嵌合或微小残留病。01020304HLA配型及免疫相容性检测采集质量控制外周血干细胞采集目标CD34+≥2×10^6/kg（受者体重），骨髓有核细胞≥2×10^8/kg；脐血需满足冷冻前TNC≥2.5×10^7/kg。动员方案优化健康供者推荐G-CSF5-10μg/kg/d×4-5天，骨髓供者联合plerixafor可提升CD34+细胞产量；恶性病患者需避免化疗动员导致肿瘤污染。并发症防控监测供者骨痛、脾肿大等G-CSF不良反应，采集时预防低钙血症和血栓；骨髓采集后关注贫血及感染风险。干细胞动员与采集技术规范预处理与移植流程3.预处理方案分类（清髓/非清髓）清髓性预处理：通过高剂量化疗和/或全身放疗彻底清除患者骨髓中的异常细胞及免疫系统，为供体干细胞植入创造空间。适用于恶性血液病（如白血病）及部分遗传性疾病，但毒性较大，需严格评估患者耐受性。非清髓性预处理：采用较低剂量化疗或免疫抑制剂，部分保留宿主免疫系统，依赖供体免疫细胞发挥抗肿瘤效应（移植物抗白血病作用）。适用于老年或合并症较多的患者，移植相关死亡率较低，但复发风险可能增加。减低强度预处理：介于清髓与非清髓之间，通过调整化疗/放疗剂量平衡疗效与毒性，适用于特定高风险患者群体，需个体化制定方案。患者需完成预处理并确认无活动性感染；供体干细胞需经病原体检测、细胞计数及活力评估，确保符合输注质量标准（如CD34+细胞数≥2×10^6/kg）。输注前准备通过中心静脉导管缓慢输注，全程监测生命体征；使用生理盐水冲管以避免干细胞黏附损耗，输注时间通常控制在4-6小时内。输注过程警惕输注相关反应（如发热、过敏），备好抗组胺药及糖皮质激素；若出现血红蛋白尿（提示溶血），需立即暂停输注并评估处理。并发症管理记录输注干细胞体积、细胞数及活力，输注后24小时内检测患者外周血CD34+细胞嵌合率，评估植入效率。质量控制干细胞输注操作标准移植物抗宿主病（GVHD）预防策略常规采用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司/环孢素）联合甲氨蝶呤或霉酚酸酯，抑制供体T细胞过度活化，降低急性GVHD发生率。免疫抑制剂联合方案通过体外或体内（如抗胸腺细胞球蛋白）去除供体干细胞中的T细胞，减少GVHD风险，但可能增加感染和复发概率。T细胞去除技术根据供受体HLA匹配程度、年龄及疾病类型动态调整预防强度，如单倍体移植需强化免疫抑制，而同胞全相合移植可适度减量。个体化调整移植后并发症管理4.细菌感染预防高风险患者需预防性使用氟喹诺酮类（如左氧氟沙星），中危患者可酌情采用；真菌预防首选氟康唑（念珠菌覆盖），曲霉高风险者升级至伏立康唑或泊沙康唑。病毒防控重点所有患者需筛查CMV/EBV核酸，高危者预防性使用更昔洛韦或缬更昔洛韦；流感季全员接种灭活疫苗，避免接触活疫苗接种者。环境与护理措施严格无菌操作，病房空气净化（HEPA过滤），患者佩戴口罩，禁止新鲜植物及宠物接触，饮食需高温消毒。感染风险分级与防控急慢性GVHD分级治疗急性GVHD（皮肤型）：轻度（皮疹<25%体表面积）局部使用他克莫司软膏联合低剂量泼尼松（0.5-1mg/kg/d）；中重度（伴水疱或脱屑）需静脉甲泼尼龙（2mg/kg/d）±抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。急性GVHD（肠道型）：腹泻量>500ml/d时，需肠外营养支持，联合甲泼尼龙冲击（2mg/kg/d）及口服非吸收性抗生素（如利福昔明）减少肠道菌群易位。慢性GVHD（广泛型）：累及多器官（如口腔苔藓样变、肺支气管炎）时，采用他克莫司+泼尼松+伊布替尼三联方案，难治性病例可试用芦可替尼或体外光分离疗法。01监测胆红素/体重突增，确诊后立即启动去纤苷钠（6.25mg/kgq6h），重症联合重组人可溶性血栓调节蛋白；避免使用肝毒性药物。肝静脉闭塞病（VOD）02移植后100天内定期行肺功能检查，疑诊间质性肺炎时，需支气管肺泡灌洗排除感染，并经验性使用高剂量糖皮质激素（1-2mg/kg/d）。肺毒性管理03避免肾毒性药物（如万古霉素/两性霉素B），估算肾小球滤过率（eGFR）<60时调整化疗剂量，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。肾损伤支持04定期超声心动图评估射血分数，蒽环类药物史患者需监测肌钙蛋白，心功能不全时联合β受体阻滞剂和利尿剂。心脏功能监测器官毒性监测与支持治疗长期随访与生存管理5.通过接种破伤风、肺炎球菌等疫苗后检测抗体滴度，判断功能性免疫重建是否完成，通常建议移植后6-12个月启动疫苗接种。疫苗应答评估通过流式细胞术定期检测CD4+、CD8+、B细胞及NK细胞比例，评估免疫系统恢复状态，重点关注CD4+/CD8+比值是否恢复正常范围（1.5-2.0）。淋巴细胞亚群分析监测IgG、IgA、IgM水平，若持续低于正常值需警惕低丙种球蛋白血症，可能需静脉免疫球蛋白替代治疗。免疫球蛋白定量检测免疫重建评估指标移植物抗宿主病（GVHD）筛查每3-6个月进行皮肤、口腔、肝脏及肠道症状评估，慢性GVHD需通过NIH评分系统分级，并监测肺功能（如DLCO）及眼科裂隙灯检查。每年检测甲状腺功能（TSH、FT4）、骨密度（DXA扫描）及血糖代谢（HbA1c），移植后肾上腺轴功能不全发生率达15%-20%。根据放疗/化疗史定制方案，如胸部CT（烷化剂暴露者）、皮肤癌全身检查（慢性GVHD患者），移植后20年累积发生率可达10%-15%。每年行心电图、超声心动图（关注射血分数）及肺功能测试（限制性通气障碍常见于预处理含全身放疗者）。内分泌功能障碍监测继发恶性肿瘤筛查心肺功能评估远期并发症监测方案要点三微小残留病（MRD）驱动干预：通过多参数流式或NGS检测MRD，阳性时启动抢先治疗（如供者淋巴细胞输注DLI或靶向药物）。要点一要点二二次移植决策：原发疾病复发后评估供体可用性及患者体能状态，适合者采用减低强度预处理方案（RIC），5年生存率约30%-40%。新型免疫疗法应用：CD19/CD22CAR-T细胞治疗适用于B细胞恶性肿瘤复发，联合检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）可提升缓解率至60%-80%。要点三疾病复发干预路径特殊人群与指南更新6.老年/儿童患者调整建议针对65岁以上患者，建议采用减量化疗方案（如RIC/NMA预处理），以降低器官毒性风险，同时需加强心脏、肺功能及肝肾储备评估，个体化调整移植策略。老年患者剂量优化儿童移植后需重点关注移植物抗宿主病（GVHD）预防，推荐钙调磷酸酶抑制剂联合甲氨蝶呤为基础方案，并定期监测免疫重建状态，避免过度抑制导致感染风险增加。儿童患者免疫管理老年患者需强化营养支持及衰弱评估（如CRP评分），儿童患者则需关注生长发育监测，包括激素水平、骨密度及神经认知功能随访。年龄特异性支持治疗CAR-T桥接移植的时机对于复发/难治性B细胞恶性肿瘤患者，CAR-T缓解后建议4-8周内行自体移植巩固疗效，需监测细胞因子释放综合征（CRS）及神经毒性完全缓解后再启动预处理。双特异性抗体联合应用移植前使用CD19/CD3双抗（如Blinatumomab）清除微小残留病（MRD）时，需间隔至少2周以避免叠加性骨髓抑制，并监测T细胞耗竭状态。异体移植后维持治疗针对高危AML患者，推荐移植后6个月起联合去甲基化药物（如阿扎胞苷）或FLT3抑制剂（如Midostaurin），需平衡GVHD与抗白血病效应的关系。干细胞来源选择脐血移植需优先匹配HLA4/6以上位点，并评估CD34+细胞剂量（≥2.5×10^5/kg），同时优化GVHD预防方案（如ATG联合环孢素）。新型细胞疗法衔接规范MRD驱动的干预策略新增流式细胞术（MFC）及二代测序（NGS）监测MRD的阈值标准，强调移植前MRD阳性患者需接受强化