放弃入院协议书

放弃入院协议书甲方：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方因[具体病情或情况，如身体不适等原因]考虑于[拟入院医院名称]入院治疗，但现甲方经综合考虑，决定放弃入院治疗，双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.放弃入院事项：甲方放弃在[拟入院医院名称]的入院安排，不再接受该医院为甲方提供的住院治疗服务及相关流程。乙方为甲方入院事宜提供了一定的协助，包括但不限于协助联系医院、沟通入院流程等。2.相关费用：因入院准备工作可能产生的费用，如挂号费、检查费等，已实际发生的，由双方根据实际情况协商分担；尚未实际发生的，不再产生相关费用。若存在已支付但因放弃入院而可退还的费用，由实际支付方负责办理退费手续，并按照本协议约定进行处理。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定是否入院治疗，本协议的签订不影响甲方后续自主选择其他治疗方式或医疗机构的权利。甲方有权要求乙方提供因入院协助事宜所知晓的相关信息及资料。2.义务甲方应如实向乙方告知自身身体状况、病情等相关信息，以便乙方能够准确协助甲方办理入院相关事宜。甲方应按照本协议约定，与乙方共同处理因放弃入院可能产生的各项事宜，包括但不限于费用结算、退费等。甲方应妥善保管乙方为其入院事宜提供的各项文件、资料等，不得擅自泄露或用于其他非本协议约定的目的。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行义务，包括但不限于支付因入院协助事宜产生的合理费用。乙方有权知晓甲方放弃入院的真实原因及后续安排，以便乙方进行相应的工作调整。2.义务乙方应尽最大努力为甲方提供入院协助服务，包括但不限于协助联系医院、了解入院流程、准备相关资料等。乙方应严格遵守法律法规及医院相关规定，为甲方办理入院事宜提供合法、合规的协助。乙方应在甲方放弃入院后，及时与医院及相关部门沟通协调，妥善处理因放弃入院可能产生的各项问题，如退费、解除预约等，并将处理结果及时告知甲方。三、费用及支付1.已发生费用对于因入院准备工作已实际发生的费用，如挂号费[X]元、检查费[X]元等，经双方核对确认后，由双方按照以下方式分担：[明确双方分担比例或金额，如甲方承担挂号费及检查费的[X]%，即[X]元，乙方承担[X]%，即[X]元]。双方应在本协议签订之日起[X]日内，将各自应承担的费用支付至对方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息为：开户行[具体银行名称]，账号[甲方银行账号]，户名[甲方姓名]；乙方指定银行账户信息为：开户行[具体银行名称]，账号[乙方银行账号]，户名[乙方姓名]。2.未发生费用对于因放弃入院而尚未实际发生的费用，如住院押金、床位费等，不再产生相关费用。若已支付该部分费用，由实际支付方负责办理退费手续，并在收到退费款项后[X]日内，将该款项退还至对方指定账户。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未按时支付应承担的费用、擅自泄露乙方提供的资料等，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额为乙方因此遭受的直接经济损失及合理的间接损失（包括但不限于律师费、诉讼费等）。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未提供合法合规的协助服务、未及时妥善处理因放弃入院产生的问题等，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任，赔偿金额为甲方因此遭受的直接经济损失及合理的间接损失（包括但不限于额外支出的费用、延误治疗导致的病情加重等损失）。3.如一方违反本协议约定，另一方有权要求违约方继续履行本协议或采取补救措施，并有权要求违约方按照本协议约定承担违约责任。若违约方拒绝履行或采取补救措施，守约方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，要求违约方承担违约责任并赔偿损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。合同签订地为[具体地址]。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：签订日期：年